Zelfkritiek ontbreekt in alternatief circuit
6 reacties‘Het lijkt onschuldige nonsens, maar risico’s zijn soms groot’
Arts Edzard Ernst en natuurkundige Simon Singh over alternatieve therapieën die onwerkzaam, riskant en wetenschappelijk ongefundeerd zijn. ‘Alternatieve behandelaars schatten de kunst van de geneeskunde zo hoog in, dat ze denken de wetenschap niet nodig te hebben.’
Het zijn mannen met een missie, de Britse veel gelauwerde wetenschapsjournalist Simon Singh en de Duitse geneeskundige Edzard Ernst. De hartstochtelijke bestrijders van kwakzalverij en geneeskundig bedrog waren kortgeleden een paar dagen in Nederland op uitnodiging van de Vereniging tegen de Kwakzalverij om de Nederlandse vertaling van hun boek Trick or Treatment? Alternative Medicine on Trial onder de aandacht te brengen.
Simon Singh (1964), gepromoveerd op de deeltjesfysica, stelt er een eer in om de bizarre verklaringen voor de beweerde werkzaamheid van alternatieve geneeswijzen als pseudowetenschappelijk jargon te kijk te zetten. Uitdrukkingen als ‘de elektromagnetische stroomkring van de cliënt’ of ‘defragmentatie van het lichaam’ en allerlei andere te onpas gebruikte begrippen en theorieën ontleend aan de quantumfysica klinken de niet-specialist waarschijnlijk indrukwekkend in de oren, maar hebben volgens hem wetenschappelijk geen enkele betekenis.
De Duitser Edzard Ernst (1948) is sinds 1993 hoogleraar complementaire geneeskunde aan de Universiteit van Exeter in Groot-Brittannië, maar zijn dagen als zodanig zijn geteld. Dat heeft misschien wel iets te maken met de man aan wie hij het boek heeft opgedragen: prins Charles. ‘Hij verdient het’, zegt Ernst geprikkeld. ‘De prins is al decennia een hartstochtelijk promotor van alternatieve geneeskunde.’
In zekere zin is de leerstoel die Ernst bezet te danken aan de bemoeienissen van diezelfde prins. In de jaren tachtig belegde hij een conferentie over alternatieve geneeskunde waarin werd besloten tot meer onderzoek. De rijke bouwmagnaat Sir Maurice Laing fourneerde 1,5 miljoen pond om de leerstoel te bekostigen. Ernst: ‘Maurice, die helaas is overleden en een goede vriend van me was, had een open mind. Hij onderkende dat ik een kritisch wetenschapper ben. De prins heeft echter nooit enige interesse getoond in de uitkomsten van mijn onderzoek.’ Over acht maanden houdt de geldstroom op en houden zijn leerstoel en vakgroep daarom op te bestaan. Edzard Ernst gaat vervroegd met pensioen. Door interventies van de prins? ‘Ik kan het niet hardmaken, maar het zou heel goed kunnen.’
Smaadwetten
In het prachtige, monumentale hotel aan een Amsterdamse gracht waar beide heren logeren, vertelt Simon Singh hoe ook hij de afgelopen twee jaar te maken kreeg met een machtige lobby. Hij werd juridisch achtervolgd door de Britse chiropractors (zie ook het artikel Kwakzalver komt nog te makkelijk weg). Die klaagden hem aan wegens smaad, nadat hij in een column in dagblad The Guardian had geschreven dat ze zonder enige vorm van wetenschappelijk bewijs patiënten bleven behandelen. In april van dit jaar trokken ze de beschuldiging in. De hele procesvoering heeft Singh naar eigen zeggen 50 duizend pond gekost. Hij kritiseert de Britse wetgeving die reputatieverlies kennelijk belangrijker acht dan het recht op vrije meningsuiting en wetenschappelijk dispuut. ‘Maar hopelijk gaat dat binnenkort verbeteren, want er is een wetswijziging aangekondigd.’
Dat is goed, want de Britse smaadwetten hebben ook internationaal effect. Singh: ‘Ik weet bijvoorbeeld dat BMJ bepaalde publicaties heeft aangehouden, uit angst voor rechtszaken.’ Ernst kan dit beamen, en wel op grond van eigen ervaring: ‘De laatste twee jaren, dus sinds het begin van de zaak tegen Simon, is ongeveer de helft van de artikelen die ik wilde publiceren in wetenschappelijke tijdschriften eerst gezien door advocaten. Ik zal je een typerend verhaal vertellen: ik schreef een stuk over homeopaten die hun eigen ethische code schenden. Ik zond het in naar het Journal of Medical Ethics.
Ze accepteerden het voor publicatie. Het was al bij de drukker toen de advocaat de alarmbel luidde. De hoofdredacteur liet daarop weten dat ze het stuk niet zouden publiceren. Reden: “We zijn een kleine uitgever, en ze zouden ons kapot kunnen maken als ze ons zouden aanklagen.” Gelukkig heb ik een ander blad gevonden.’
Illusie
Het heeft Ernst en Singh er niet van weerhouden de effectiviteit van ‘de vier grote takken van de alternatieve geneeskunde’ – acupunctuur, homeopathie, chiropractische therapie en kruidengeneeskunde – onvervaard te presenteren. De resultaten zijn bedroevend. Acupunctuur, waarnaar de groep van Ernst veel onderzoek heeft gedaan, werkt soms wat pijnverlichtend – vooral bij osteoartritis van de knie – en heeft een licht effect op misselijkheid, maar is verder volkomen nutteloos. Homeopathie is ‘een bedrieglijke bedrijfstak, die patiënten niet meer dan een illusie heeft te bieden’. Chiropractors kunnen inderdaad concurreren met fysiotherapeuten bij de behandeling van sommige rugklachten, maar al hun andere beweringen zijn ongeloofwaardig en bovendien zeer riskant. En de kruidengeneeskunde ten slotte heeft, aldus Ernst, ‘zonder twijfel een paar interessante remedies te bieden, maar die worden in aantal ruimschoots overtroffen door kruidengeneesmiddelen waarvan de werkzaamheid onbewezen of zelfs gevaarlijk is’.
‘Homeopathie heeft patiënten niet meer te bieden
dan een illusie’
In de meest optimistische schatting heeft ongeveer 5 procent van alle alternatieve behandelingen een zekere, aantoonbare werkzaamheid. ‘Dat is heel weinig’, zegt Ernst. Maar Ernst, die met nadruk zegt niet tegen alternatieve geneeskunde te zijn, voegt daar op plagerige toon aan toe: ‘Voor sceptici is het misschien toch nuttig dat te weten.’
Met name hypnotherapie, massagetherapie, meditatie of relaxatietherapieën hebben soms enige, zij het meestal kortdurende, effectiviteit. Die hangt samen met het optreden van een relaxatierespons, aldus Ernst. ‘De hartslag gaat omlaag, sympathische activiteit neemt af en daardoor voelen patiënten zich soms beter. Maar ze worden niet beter. Interessant is overigens dat evidence-based medicine geen vragen stelt over plausibiliteit. Ik bedoel: niet begrijpen hoe een therapie werkt is in de geneeskunde nooit een belemmering geweest om te aanvaarden dat zij wel degelijk effect heeft.’
Als betrekkelijke nieuwkomer in de geneeskunde wil natuurkundige Singh daar nog graag iets aan toevoegen. ‘Ik was verbaasd dat de reguliere geneeskunde pas zo recent evidence-based is gaan werken.’ Retorisch: ‘Wat hebben dokters de afgelopen honderd jaar eigenlijk gedaan? Ik dacht dat die wetenschappelijke houding al veel langer bestond.’
Onderzoek kan ophouden
Ernst heeft becijferd dat er sinds het begin van de 21e eeuw 4000 studies zijn gedaan naar de werking en effectiviteit van alternatieve geneeswijzen. De vraag dringt zich op of het dan nog wel zin heeft om daar nog meer studies aan toe te voegen, in de wetenschap dat het succespercentage zo laag is.
Ernst: ‘In de farmaceutische industrie gaat het niet veel anders. Ook daar testen ze talloze potentieel werkzame chemische stoffen, en is de kans dat ze een werkzaam medicijn vinden uiterst laag. Maar inderdaad, wat homeopathie betreft kan het onderzoek wel ophouden. Overheden en andere instanties zouden er geen geld meer aan moeten uitgeven. Daar zal nooit iets uitkomen.’
Ernst kent de alternatieve geneeskunde ‘van binnenuit’. Nog tijdens zijn studie geneeskunde in München bekwaamde hij zich in de acupunctuur en na voltooiing van zijn studie werkte hij in 1978 in een homeopathisch ziekenhuis in Duitsland. ‘Alternatieve geneeskunde had voor mij niets exotisch. Maar ik vond het verklarend mechanisme voor homeopathie ook toen al biologisch volkomen onplausibel. Dat patiënten beter werden, fascineerde me echter zeer.’ Destijds was moeilijk te bepalen of dit aan de homeopathie lag, aan het placebo-effect, het dieetadvies van de artsen, het natuurlijke genezende vermogen van het lichaam of aan iets heel anders, aldus Ernst. Maar toen hij zich een meer kritisch-wetenschappelijke houding had eigen gemaakt, raakte hij naar eigen zeggen ‘hoe langer hoe meer ontgoocheld’.
Sommige beoefenaren van alternatieve geneeskunde aanvaarden tegenwoordig wetenschappelijk onderzoek als een goede zaak, weet Ernst, ‘hoewel het meestal fungeert als een vijgenblad voor alternatieve praktijken die gewoon doorgaan, terwijl onderzoek ondubbelzinnig heeft laten zien dat ze niet werken’.
Er is een groot gebrek aan interne kritiek, vindt ook Singh. ‘Van acupuncturisten hoor je nooit dat ze de traditionele Chinese ideeën afwijzen, terwijl ze onderhand moeten weten dat die onzinnig zijn. Dat komt omdat ze bang zijn dat ze dan de acupunctuur in het algemeen beschamen.’
‘Veel alternatieve behandelaars’, zegt Ernst, ‘schatten de kunst van de geneeskunde zo hoog in, dat ze denken de wetenschap niet nodig te hebben. Dat noem ik bedrog. Ze beroepen zich nogal eens op hun holistische kijk op de patient. Maar ze hebben dat begrip juist uitgehold; de meesten werken niet eens holistisch. Neem de iriscopist: die kijkt in je oog en zegt: u moet iets aan uw lever laten doen.’ In een Engels waaruit het Duits nog steeds niet weg is, roept Ernst: ‘Bloody hell, hoe kan hij dat nou weten?’
Placebo-effect
De uitvlucht ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ gaat volgens beide heren niet op. Zo wordt vaak beweerd dat de effectiviteit van alternatieve geneeswijzen zou berusten op pure en dus onschuldige placebowerking. Ernst wijst dat af: ‘Behalve dat je moet liegen als je willens en wetens een placebo geeft, hetgeen de medische ethiek verbiedt, zijn placebo-effecten ook nog eens notoir onbetrouwbaar: de patiënt die vandaag goed reageert, hoeft dat morgen niet te doen. Je hebt ook helemaal geen placebo nodig voor een placebo-effect, zeg ik als oud-clinicus. Heeft een patiënt migraine, en geef ik hem een – onwerkzaam – homeopathisch middel, dan heeft hij misschien baat bij mijn houding, mijn toewijding en de tijd die ik aan hem besteed. Maar dan kan ik hem toch beter een werkend middel geven plus die houding: dan heeft hij voordelen van het specifieke en van het placebo-effect!’
Sommige alternatieve geneeswijzen zijn bovendien ronduit gevaarlijk. Zo ondervindt de helft van alle patiënten na een chiropractische behandeling tijdelijk nadelige effecten, zoals gevoelloosheid, stijfheid, duizeligheid en hoofdpijn. Die nadelen zijn weliswaar draaglijk, maar hun frequentie is hoog. Ernstiger is dat patiënten ook te maken kunnen krijgen met ontwrichtingen en botfracturen. Deze risico’s zijn groter en gevaarlijker naarmate patiënten ouder zijn.
Ernst heeft tot op heden ongeveer zevenhonderd gevallen van ernstige complicaties opgespoord. Zo zijn er volgens hem honderden gevallen bekend van mensen die een beroerte hebben gekregen nadat een chiropractor hun nek had gemanipuleerd, dat wil zeggen: de hals had gestrekt en extreem of plotseling had verdraaid. Volgens Ernst kan dat resulteren in een vertebrale disruptie; de binnenvoering van de slagader scheurt. Er kan zich dan een bloedstolsel vormen rond het beschadigde gebied, dat langzamerhand dat gedeelte van de slagader kan verstoppen. Het stolsel kan op den duur ook losraken, en een verderop gelegen gedeelte van de slagader verstoppen. Verder kan bloed bekneld raken tussen de binnenste en buitenste weefsellagen van de slagader, wat een zwelling zal veroorzaken. En ten slotte kan de slagader door de kwetsuur verkrampen. Het resultaat is hoe dan ook dat de bloedtoevoer naar sommige hersendelen volledig wordt afgesneden.
‘Onderzoek fungeert als
een vijgenblad voor alternatieve praktijken’
Als patiënten per se een alternatieve behandeling voor hun rugklachten verkiezen, kunnen ze beter naar de osteopaat dan naar de chiropractor gaan, adviseren Ernst en Singh. ‘Een osteopaat gaat zachter te werk’, aldus Ernst. Maar ook deze lieden zijn niet ongevaarlijk. Ernst: ‘Ze beweren bijvoorbeeld dat ze de kwaliteit van je darmflora kunnen onderzoeken door hun handen op je buik te leggen. Dat lijkt misschien onschuldige nonsens, maar het tegendeel is waar. Als een patiënt echt ziek is, zal de osteopaat daar niets van merken.’
Ook veel kruiden gaan niet vrijuit, volgens beide critici. Singh: ‘Sint-Janskruid kan de werking van sommige medicijnen, zoals aidsremmers en kankermedicatie, belemmeren door ze ofwel af te breken ofwel hun afgifte te blokkeren.’
Teleurgesteld in regulier
De uiteindelijke balans van de alternatieve geneeskunde is dus zeer negatief: mensen worden veel vaker bekocht dan behandeld. Maar artsen kunnen desondanks wel iets leren van het feit dat al die praktijken maar blijven voortbestaan. Singh en Ernst onderscheiden drie typen: de onwetende arts, die alternatieve geneeskunde aanraadt zonder te beseffen dat die niet werkt. De luie arts, die alternatieve geneeskunde adviseert om patiënten met anders onbehandelbare kwalen te paaien. En, misschien de belangrijkste categorie, de onachtzame arts, die patiënten onbedoeld zo frustreert dat ze zelf op zoek gaan naar alternatieve therapeuten. Ernst: ‘Uit studies over de hele wereld blijkt dat gebruikers van alternatieve geneeskunde althans gedeeltelijk gemotiveerd zijn door hun teleurstelling in de reguliere geneeskunde. Ze zoeken iemand met tijd, empathie en begrip. Dat trio raakt kennelijk zoek in de moderne geneeskunde. Simon en ik zeggen daarom: delegeer die kwaliteiten niet naar de alternatieve geneeskundigen. Daarmee schieten we onszelf als artsen in de voet.’
Henk Maassen
<!--Simon Singh en Edzard Ernst: Bekocht of behandeld? De feiten over alternatieve geneeswijzen. Uitgeverij De Arbeiderspers, 360 blz., 25 euro.-->
F.C. Kusse
, AMSTERDAM
Critici van homeopathie doen wetenschap geweld aan
Reactie op het interview van Henk Maassen met Ernst en Singh
Ernst en Singh belijden hun geloof. Niet alleen in het artikel van Henk Maassen in het Medisch Contact, ook in hun wetenschappelijke pub...licaties komt motiverend taalgebruik onevenredig veel voor. Alsmede toespelingen, hier ten opzichte van de prins van Wales, in wetenschappelijke publicaties ten opzichte van de homeopathie.
Een voorbeeld. In Current Oncology (1) evalueert E. Ernst vijf randomized clinical trials (RCTs) betreffende homeopathische behandeling van bijwerkingen van reguliere kankertherapie. In een lange inleiding toont E. Ernst een vooringenomen standpunt dat overwegend afwijzend is ten aanzien van homeopathie, culminerend in "Homeopathy is back with a vengeance (wraak)". In de inleiding voert hij tevens aan dat homeopathie niet kan werken. Deze vooringenomenheid wordt niet gecompenseerd door kwaliteit; dat blijkt in het vervolg van het artikel. In zijn analyse blijkt dat drie van de vijf beschreven homeopatische behandelingen significant effectief zijn, de vierde is effectief maar niet significant en de vijfde heeft geen effect. Er worden geen bijwerkingen beschreven. En vervolgens, in de bespreking, claimt Ernst dat de homeopatische behandelingen dan wel effectief waren, maar dat dat implausibel is en dat homeopathie dus niet werkt. Mening heerst over feiten.
Dit patroon herhaalt Ernst in meerdere artikelen waar hij publicaties aangaande homeopathische therapie evalueert. E. Ernst heeft nauw samengewerkt met M. Egger, een fervent tegenstander van de homeopathie. De publicatie van de Shang en Egger in The Lancet (2) bevat dezelfde cirkelredenering.
Naast beoordeling van bestaande publicaties verrichtte en superviseerde Ernst ook nieuw onderzoek. Onbegrijpelijk is dat hij daarin homeopatische geneesmiddelen gebruikte voor verkeerde indicaties. Bijvoorbeeld Arnica bij chirurgische behandeling van het carpaal tunnel syndroom (3). Arnica is typisch een middel voor letsel door stompe voorwerpen; het scalpel is daar geen voorbeeld van.
Hij beroept zich meerdere malen op zijn opleiding in de homeopathie; je vraagt je af hoe hij deze missers kan maken in de onderzoeksopzet.
Uit bovenstaande blijkt dat Ernst de wetenschap in de steek laat in zijn benadering van de homeopathie. Wat motiveert hem hiertoe? Met name de twee meest gangbare argumenten. Het eerste: "De werkzaamheid van homeopathie is nooit bewezen".
Dat er wel degelijk evidence is voor de werkzaamheid van homeopathie blijkt uit de meta-analyses aangaande homeopathie. Van alle uitgevoerde meta-analyses was er maar een negatief over de werkzaamheid van homeopathie. Deze review, van Shang en Egger in The Lancet (2), voldoet in veel opzichten niet aan de eisen die eraan gesteld mogen worden. Essentiële gegevens werden niet vrijgegeven en uiteindelijk bleek de aangekondigde vergelijking tussen ruim honderd homeopathische en reguliere RCT’s gebaseerd te zijn op slechts acht onderzoeken die niet eens een match vormden. Een typisch voorbeeld van ‘cherry picking’, waarbij je zondanig selecteert dat je gewenste resultaat er uit komt. Dit is indringend aangetoond al vóór publicatie (!) in The Lancet, in het rapport van het Programm zur Evaluation der Komplementärmedizin PEK (4), en nadien door Lüdtke en Rutten (5). De redactie van The Lancet heeft haar doorgaans strenge normen voor publicatie niet nageleefd. In dat opzicht had The Lancet beter gekozen voor het zuster-onderzoek van Shang en Egger, namelijk PEK/ Health Technology Assessment (7) (beiden in opdracht van de Zwitserse regering). Dit was kwalitatief onberispelijk. De einduitkomst was positief hier over de effectiviteit van homeopathie.
Het tweede argument wat Ernst frequent aanhaalt is: "Homeopathie kan niet werken want er zit geen atoom of molecuul in". Ernst bevindt zich hiermee wetenschappelijk gezien in de negentiende eeuw waarin men veronderstelde, op basis van de vindingen van Avogadro, dat het atoom het kleinste bouwsteentje van de materie zou zijn. Echter, in 1906 is het eerste bouwsteentje van dit 'kleinste bouwsteentje' ontdekt, het elektron. Als homeopathie niet zou kunnen werken omdat er 'niets'/geen atoom in zit, dan zouden we veel van onze dagelijkse wereld missen: elektrische stroom, röntgenstraling, CT- en MRI-scan, radiotherapie, GSM-, radio- en TV-straling. Wederom doet Ernst de wetenschap geweld aan in zijn poging homeopathie als niet-plausibel te schetsen. Hij is niet de enige.
De discussie dat homeopathie niet effectief zou zijn en zelfs niet zou kunnen bestaan leidt de aandacht af van de realiteit. In laboratoriumonderzoek op celcultures, plantenkiemen, geïsoleerde organen en proefdieren komt het effect van homeopatische hoge potenties (verdunningen voorbij het getal van Avogadro) onomstotelijk naar voren (6). Homeopathie als therapie is bewezen effectief volgens de kwalitatief goede onderzoeken; hoe hoger de onderzoekskwaliteit des te effectiever blijkt homeopathie te werken (7). Dit is omgekeerd in de reguliere geneeskunde. En een van de conclusies die getrokken kan worden uit de review van Egger en Shang is dat de kwaliteit van de homeopathische onderzoeken gemiddeld hoger is dan de reguliere onderzoeken en dat er minder publication bias is (2).
Andere onderzoeken tonen dat homeopathie in de eerstelijnsgeneeskunde kosteneffectief is en een grote patiënttevredenheid heeft met weinig bijwerkingen (4,7). De effectiviteit blijkt dagelijks in de praktijk van homeopatisch werkende artsen; bij velerlei klachten en ziekten, tot en met dyslexie, auto-immuunziekten, Gilles de la Tourette, astma, migraine, autisme is homeopathie van grote waarde.
Ernst en vele anderen menen dat homeopathie niet kan werken omdat het werkingsmechanisme niet verklaard is. Dit is een onwetenschappelijke houding. Als ergens aantoonbare werking niet verklaard is begint de wetenschap. Toen Newton de appel zag vallen ging hij het fenomeen onderzoeken en ontdekte de zwaartekrachtwetten. Ernst daarentegen zou zich afgewend hebben.
A. Kramer, arts voor homeopathie, Utrecht
1- E. Ernst. Homeopathy for Cancer? Current Oncology-Volume 14, Number 4128
2 - Shang A, Huwiler-Muntener K, Nartey L, Juni P, Dorig S, Sterne JA, Pewsner D, Egger M (2005). Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Lancet, 366:726–32.
3 - C Stevinson, V S Devaraj, A Fountain-Barber, S Hawkins and E Ernst. J R Soc Med 2003;96:60-65 Homeopathic Arnica for prevention of pain and bruising: randomized placebo-controlled trial in hand surgery.
4 - Programm zur Evaluation der Komplemantärmedizin. Im Rahmen des Programm Evaluation Komplementärmedizin (PEK) des Schweizer Bundesamtes für Gesundheit.
www.bag.admin.ch/kv/forschung/f/2005/Schlussbericht_PEK.pdf
5 - Lüdtke R, Rutten ALB. The conclusions on the effectiveness of homeopathy highly depend on the set of analyzed trials, Journal of Clinical Epidemiology 2008;61. Doi:10.1016/j.jclinepi.2008.06.015
6 - Bellavite P. en Signorini A.. The Emerging Science of Homeopathy, Complexity, Biodynamics, and Nanopharmacology. North Atlantic Books.
7 - Dr. G. Bornhöft, Dr. S. Maxion-Bergemann, Dr. U. Wolf, Prof.
Dr. P. F. Matthiessen (Projektleitung). Health Technology Assessment, Bericht Homöopathie. Im Rahmen des Programm Evaluation Komplementärmedizin (PEK) des Schweizer Bundesamtes für Gesundheit. Januar 2005
B.R. de Klyn
, Ellecom
Dat MC opnieuw zo veel ruimte geeft aan critici van complementaire en alternatieve geneeskunde (CAM) laat zien, dat de redactie zelf ook behoort tot de tegenstanders van alles wat niet regulier is en op de universiteit gedoceerd wordt.
Het boek “tric...k or treatment” van Ernst en Singh staat vol met termen van afkeuring voor CAM op grond van “wetenschappelijk bewijs”. Bij systemic reviews van homeopathie en acupunctuur zou geen effect zichtbaar zijn. Het sterkste bewijs vindt Ernst nog wel, dat hij zelf geen patiënten kon genezen met homeopathie. Is geneeskunst misschien toch een gave?
Zij zijn ruim onthaald door de vereniging tegen de kwakzalverij, die aan deze twee de beste pleitbezorgers hebben. De prins van Wales heeft bij het instellen van de leerstoel complementaire geneeskunde in Exeter helaas de duivel in huis gehaald. Ernst heeft zich ontpopt als een gedreven quackbuster en heeft nu in zijn natuurkundige vriendje Singh een intelligente medestrijder gevonden.
Waarom hebben zij toch zo’n hekel aan alles wat alternatief is?
Is Ernst gefrustreerd over zijn onsuccesvolle optreden als dokter, waar anderen wel succes boekten?
Is Singh getraumatiseerd door de overdreven belangstelling voor het imponderabele in India, waar homeopathie universitair gedoceerd wordt en als een van de drie afstudeerrichtingen geldt?
In elk geval willen zij niet kijken naar de andere kant van de medaille: hoe komt het dat vele (gedocumenteerde)patiënten met hopeloze kwalen tenslotte door alternatieve methodes genezen konden worden? En dat homeopathie een bruikbare methode voor de algemene praktijk is gebleken (b.v. in India)?
En hebben zij er ook nooit aan gedacht, dat een samengestelde therapie niet onderzocht kan worden met op enkelvoudige effecten gerichte methodes, zoals RCT’s? Ernst heeft zich vooral bezig gehouden met systemic reviews, waarbij hij een fijne kam hanteerde.
Wat niet met name genoemd wordt, al zit het impliciet in de kop van het artikel, maar waar ze wel gelijk in zouden hebben: er is veel te weinig onderzoek gedaan naar de praktijk van CAM, op de juiste manier, die recht doet aan de manier van werken. Helaas vinden zij, dat onderzoek naar CAM weggegooid geld is.
Wat een bewustzijnsvernauwing! Elke methode, die gepraktiseerd wordt, dient onderzocht te worden! Ook uit het ongerijmde vinden onverwachte doorbraken plaats in de wetenschap.
BR de Klyn, arts
Stichting CAM research
De heer R. Dijkgraaf
, Harderwijk
Geachte redactie,
>
> Wat een prachtige stukken over alternatieve behandelwijzen plaatste u
> in MC 65 nr. 43! Ik was met name onder de indruk van het interview met
> Ernst en Singh, maar ook uw analyse van de door beledigde
> non-therapeuten aan...gespannen gerechtelijke procedures was zeer
> trefzeker. Ik zegde een halfjaar geleden mijn abonnement op vanwege uw
> vermeend overmatige aandacht voor alternativo's, daar had ik stiekem
> al een beetje spijt van. Nu ben ik helemaal om en ik betaal in
> februari weer met plezier voor een nieuwe jaargang. (Ondanks de
> theoretische mogelijkheid dat het plaatsen van bovengenoemde artikelen
> losstaat van mijn opzegging ...)
>
> Met hartelijke groet,>
> René Dijkgraaf
G.O.V. Meijer
, AMSTERDAM
Zelfkritiek is voor iedereen noodzakelijk
Het artikel ‘Zelfkritiek ontbreekt in het alternatieve circuit’ (MC 28 oktober 2010:2240-43) laat zien dat zelfkritiek ook voor Ernst en Singh nodig is. Met name waar het gaat over interpreteren van wetensch...appelijk bewijs ten aanzien van homeopathische geneeskunde is Ernst selectief. Hij vermeldt niet dat onafhankelijke epidemiologen menen dat het bewijs voor homeopathie niet onderdoet voor regulier bewijs.[1 ,2] Hij baseert zijn oordeel voor een groot deel op slechts één van de drie grote meta-analyses die zijn gedaan.[1,3,4] Bij twee daarvan was de conclusie dat homeopathie verschilde van placebo. De derde (Shang en Egger, Lancet 2005) concludeerde dat er een zwak bewijs voor een specifiek effect van homeopathische middelen was. Deze conclusie berustte op een onbekende, ongedocumenteerde selectie van acht (uit 110) homeopathie trials en zes (uit 110) reguliere trials. Ruim drie maanden na publicatie geven de auteurs toe dat ze deze informatie hadden moeten geven, maar houden vol dat hun conclusie gebaseerd was op een zorgvuldige vergelijking tussen homeopathie met op indicatie gematchte reguliere trials. De acht trials behandelden acht verschillende indicaties.[5]. Dit bleek onjuist: slechts drie van de acht homeopathie trials konden vergeleken worden met reguliere trials. De acht trials behandelden acht verschillende indicaties. Daar mag geen conclusie aan verbonden worden.[6]
De meta-analyse van Shang en Egger laat vergelijkende plots zien van 110 homeopathische Randomised Clinical Trials (RCTs) en 110 qua indicatie vergelijkbare reguliere trials: hier zien we geen significante verschillen. Dit terwijl er in deze vergelijking wel significante verschillen zijn in publicatie bias en kwaliteits bias: de homeopathie set telt 16 ongepubliceerde trials, de reguliere geen, de homeopathie set telt 21 (19%) goede trials, de reguliere 9 (8%). Zowel publicatie bias als kwaliteits bias resulteren in een overdreven effect. Het effect van reguliere trials is dus in 28 van de 110 (25%) van de gevallen overdreven t.o.v. de vergelijkbare homeopathie trials.
Met subsets van onderzoeken valt van alles aan te tonen (cherry picking). Zo ook met subsets van de subset kwalitatief goede homeopathie onderzoeken.[7] Aangezien er geen verschil is in het totale plaatje tussen homeopathische en reguliere geneeskunde zal dit voor de reguliere trials niet anders zijn. Voor alle 21 kwalitatief goede trials tezamen laat homeopathie een statistisch significant positief resultaat zien (Odds Ratio (OR) 0.76, 95% Confidence Interval (CI) 0.59-0.99, P=0.039).
De veroordeling van homeopathie in het boek van Singh en Ernst berust vooral op het onbegrepen werkingsmechanisme van een geneesmiddel dat stapsgewijs verdund en geschud wordt, zodanig dat er vaak geen molecule van de oorspronkelijke stof aanwezig kan zijn. Iedereen zal het daarom zeer onwaarschijnlijk achten dat een homeopathisch middel een chemisch effect kan hebben. Maar de mogelijkheid van andere werkingsmechanismen wordt te gemakkelijk weggewuifd.[8,9,10] De Gezondheidsraad heeft na een zeer uitgebreide studie dit theoretische probleem terzijde geschoven en verlangde epidemiologisch bewijs.[11]
In dezelfde meta-analyse van Shang, Egger et al lezen we “… the eight trials of homoeopathic remedies in acute infections of the upper respiratory tract that were included in our sample, the pooled effect indicated a substantial beneficial effect (odds ratio 0•36 [95% CI 0•26–0•50]) and there was neither convincing evidence of funnel-plot asymmetry nor evidence that the effect differed between the trial classified as of higher reported quality and the remaining trials”. We weten al tientallen jaren dat we het gebruik van antibiotica moeten beperken,[12] en dat deze niet helpen bij bovenste luchtweginfecties.[13] Bij otitis media lijken antibiotica een hogere recidief kans te geven.[14] Overbodig gebruik van antibiotica verhoogt de kans op resistente bacteriën,[15] en dit gaat kritieke vormen aannemen.[16] Er wordt wel gesteld dat het minder voorschrijven van antibiotica niet lukt omdat patiënten erom vragen, maar veel patiënten vragen ook om homeopathie. Het gebruik van een plausibele therapie als antibiotica blijkt in de praktijk meer schade dan goed te doen, terwijl een minder plausibele therapie als homeopathie relatief veilig is en bij patiënten een groot draagvlak heeft.[17] De beschikbare trials op het gebied van bovenste luchtweginfecties lijken dit te ondersteunen.
De discussie over alternatieve geneeswijzen is ons inziens onnodig verhard in termen als ‘overbodig’ en ‘onwetenschappelijk’. De maatschappelijke realiteit van tekortkomingen van beide visies vraagt om een minder polariserende dialoog.
Artsenvereniging voor homeopathie VHAN
Lex Rutten, arts
Ton Nicolai, arts
Literatuur
1. Kleijnen J, Knipschild P, Riet G ter. Clinical trials of homeopathy. BMJ 1991; 302:316-323
2. Vandenbroucke JP. Medical journals and the shaping of medical knowledge. Lancet 1998;352:2001-6
3. Linde K e.a. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trial. Lancet 1997;350:834-43
4. Shang A, Huwiler-Muntener K, Nartey L, Jüni P, Dörig S, Sterne JAC, Pewsner D, Egger M. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet 2005; 366: 726-32.
5. Shang A, Jüni P, Sterne JAC, Huwiler-Müntener K, Egger M. Author's reply. Lancet 2005;366:2083-2085
6. Rutten ALB, Stolper CF. The 2005 meta-analysis of homeopathy: the importance of post-publication data. Homeopathy 2008;97:169-177
7. Lüdtke R, Rutten AL. The conclusions on the effectiveness of homeopathy highly depend on the set of analyzed trials. J Clin Epidemiol. 2008;61:1197-1204.
8. Roy R, Tiller WA, Bell I, Hoover MR. The structure of liquid water; novel insights from materials research; potential relevance to homeopathy. Mat Res Innovat 2005 9-4:93-124
9. Chaplin MF. The Memory of Water: an overview. Homeopathy 2007; 96: 143–150.
10. Montagnier L, Aissa J, Ferris S, Montagnier J-L, Lavallee C, Electromagnetic Signals Are Produced by Aqueous Nanostructures Derived from Bacterial DNA Sequences. Interdiscip Sci Comput Life Sci 2009; 1: 81-90.
11. Gezondheidsraad. Alternatieve Behandelwijzen en Wetenschappelijk Onderzoek. Den Haag: Gezondheidsraad; 1993; ISBN 90-5549-003-2
12. Hauser WE, Jr.,.Remington JS. Effect of antibiotics on the immune response. Am.J Med 1982;72:711-6.
13. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 2007;335:982.
14. Bezákova N, Damoiseaux R, Hoes A, Schilder A, Rovers M. Recurrence up to 3.5 years after antibiotic treatment of acute otitis media in very young Dutch children: survey of trial participants. BMJ 2009;339:b2525.
15. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D. Hay AD. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c2096
16. Kluytmans J, Vandenbroucke-Grauls C, Meer JWM van der. Antibiotica-resistentie: maatregelen hoognodig. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154(37):A2261
17. Kirby BJ. Safety of homeopathic products. J R Soc Med. 2002;95:221-222
P. Staal
, TILBURG
Alternofobie
Het MC 43 was wel wat stellig in de overtuiging dat de hoofdzonden in de geneeskunde vooral bij de alternatieve behandelaars moet worden gezocht. De uitspraken in de titels en subtitel (waarom MC? Wel blij met de artikelen??) vroegen o...m een verklaring, maar die kwam niet uit een wetenschappelijke betoog maar uit een conglomeraat van persoonlijke meningen van de geïnterviewden. En Singh mag lekker zijn gang gaan. Een slechte zaak omdat zo juist niets wetenschappelijks meer overblijft. De pot verwijt de ketel…. Zo is de alternatief werkend arts lui, onwetend en/of onachtzaam. Ook dit is een persoonlijke mening van Singh en blijkt niet uit onderzoek. Het is, vind ik, ook wel beledigend, dat soort onzin moet je niet willen verkondigen als MC. Je beledigt daarmee een deel van je KNMG-leden, waaronder collega’s die ik persoonlijk ken en hoogacht en die zijn beslist niet lui, onwetend of onachtzaam. Daarbij stelt Singh overigens onomwonden in het artikel dat onze geneeskunde ‘pas zeer recent wetenschappelijk is’ en dat wij de alternatieve genezers in de kaart spelen doordat zij iets veel beter doen dat wij niet zouden kunnen (tijd, begrip en empathie hebben). Niettemin staat er “Zelfkritiek ontbreekt in alternatief circuit’ als titel boven. Beetje flauwe zondebokzoekerij. Als er in plaats van alternatieve artsen ‘homo’s’ of ‘joden‘ had gestaan was het behoorlijk aanstootgevend geweest. Nu mag het. MC onwaardig.
Peter Staal, huisarts in Tilburg.
J.M. Keppel Hesselink
, te Bosch en Duin
Een wetenschappelijke discussie- ook die over kwakzalverij - krijgt nimmer een faire kans als de deelnemers daaraan de literatuur induiken en bewijzen opzoeken voor hun eigen
vooroordelen. Dat is des temeer fnuikend - zoals binnen de
gelederen v...an de Vereniging tegen de Kwakzalverij met regelmaat gebeurt - als
er zelfs leugens in stelling gebracht moeten worden in haar strijd tegen die
verderfelijke kwakzalverij!
Zo moest ik zeer recent een advocaat in de arm nemen omdat in het blad tegen
de kwakzalverij geschreven werd dat ik niet geregistreerd zou zijn als arts. Te misselijk voor woorden.
En de voorzitter van die zelfde vereniging noemde me enkele jaren geleden op een groot artsenforum een 'zelf benoemde professor in de acupunctuur'. Ook weer een notoire leugen.
Voorts weten we inmiddels allen hoe graag deze vereniging haar gif uitstort
in de media over alles wat niet binnen haar eigen fundamentalistische kader past.
Nu heeft dezelfde vereniging Ernst en Singh uitgenodigd op hun bizarre
Kackadoris congres, waar ze een respectabele bank, de Triodos bank
uitgekozen had als kwakzalver van het jaar.
Het heeft geen enkele zin om inhoudelijk te argumenteren met deze collega's.
Ik heb hen vele malen op de koffie uitgenodigd voor collegiaal overleg, en met name om verder samen te
denken over hoe het kaf van het koren te scheiden, zoals wij dat op onze
stichtingssite www.iocob.nl doen. En of het niet zinvol zou zijn op te houden met onder de gordel te slaan, en gewoon elkaar te respecteren. Geen enkel antwoord, en de golf van destructieve negativiteit stroomt in
Nederland gewoon door.
Waar blijft in dit verband overigens de interventie van de KNMG die de
KNMG-leden in het bestuur van de Vereniging tegen de Kwakzalverij de
naleving zou dienen voor te houden van de artikelen III.1 en III.3 van de
KNMG-gedragsregels waarin is vastgelegd dat kritiek ten aanzien van
collega's primair met die collega's besproken dienen te worden en voorts
dat een zakelijke discussie te allen tijde in vakbladen dient te worden
gevoerd.
Het zal wel voor een ieder duidelijk zijn dat het rellerige
verenigingsblad van de antikwakkers voor een dergelijke zakelijke
gedachtenwisseling een volstrekt ondeugdelijk medium is.
In Medisch Contact hopen we op meer allure!