Zeeuwse zuinigheid redt ziekenhuis

Medici nemen voortouw bij hersteloperatie

Vorig jaar wist het Zeeuwse Admiraal de Ruyter Ziekenhuis faillissement te voorkomen door structureel 9 miljoen euro te bezuinigen. Artsen en afdelingshoofden speelden de hoofdrol in de werkgroep financiële hersteloperatie. Twee van hen blikken terug.

Het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis (ADRZ) is de afgelopen jaren weinig bespaard gebleven. Naar aanleiding van financiële en kwalitatieve zorgen begonnen de ziekenhuizen in Vlissingen en Goes rond 2005 voorbereidingen voor een fusie, die echter op fel verzet stuitte van de werknemers en bevolking. Vooral op Walcheren bestond vrees voor slechtere bereikbaarheid van zorg en verlies aan werkgelegenheid. Ook de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) lag dwars, omdat de fusie zou leiden tot een lokaal monopolie. Toen de toekomst van beide ziekenhuizen na forse verliezen in 2008 aan een zijden draadje hing, ging de fusie alsnog door. Concentratie van hoogcomplexe zorg in Goes en laagcomplexe, planbare zorg in Vlissingen zou uitkomst moeten bieden.

Begin 2010 was de fusie eindelijk een feit, en in de loop van dat jaar leek de rust weer terug te keren. Arts Huybert van Eck nam het roer over van interim-topman Pieter Vierhout. Maar eind 2010 presenteerde het ziekenhuis toch weer slecht nieuws. Om een dreigend faillissement te voorkomen, moest het ADRZ structureel 8 miljoen euro bezuinigen.

De raad van bestuur en het stafbestuur gaven een zevenkoppige werkgroep onder leiding van de ondernemende kaakchirurg Rutger Batenburg de opdracht de financiële hersteloperatie te leiden. Batenburg werkt sinds 1999 op beide locaties van het ziekenhuis, en was zes jaar geleden een initiatiefnemer van een privékliniek in Goes. Charles Versluijs, hoofd van de dialyse- en röntgenafdelingen en betrokken bij de verzelfstandiging van het dialysebedrijf, werd zijn rechterhand. In vijftien maanden zijn de noodzakelijke bezuinigingen doorgevoerd. Hoe is het ziekenhuis daarin geslaagd? Batenburg en Versluijs bieden een kijkje in de keuken.

Boven het maaiveld

‘Eind 2010 vroeg bestuursvoorzitter Van Eck ons een werkgroep te vormen, die ingrijpende bezuinigingsvoorstellen zou doen. Het management kreeg het niet voor elkaar’, aldus Batenburg. Een faillissement zoals bij de IJsselmeerziekenhuizen dreigde. ‘Het was bovendien de visie van zijn voorganger Vierhout dat de bestuurstop goed moest luisteren naar wat artsen willen. Ik vind het knap van Van Eck dat hij het management deels uit handen durfde te geven.’ Versluijs: ‘Waarschijnlijk koos men ons om de tent van het stof te ontdoen, omdat wij een beetje met ons hoofd boven het maaiveld lopen. Men noemt mij hier “de tank”.’

De personeelsreductie heeft het grootste deel
van de besparing opgeleverd

De werkgroep liet zich eerst uitvoerig informeren over de noodsituatie, aan de hand van de jaarplannen van de afdelingen, het medisch beleidsplan en het concept-ziekenhuisbeleidsplan. Daarnaast kocht zij geanonimiseerde gegevens van 24 vergelijkbare ziekenhuizen, waartegen de eigen prestaties konden worden afgezet. En ten slotte hielden zij 27 interviews met vakgroepen, individuen en ondersteunende afdelingen.

‘Vooral de benchmarkgegevens waren van belang’, legt Batenburg uit. Aan de hand van de 25 belangrijkste diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) per afdeling kon iedereen precies zien hoe het ADRZ in vergelijking met andere ziekenhuizen presteerde. ‘Zo werd inzichtelijk dat onze dokters per dbc vaak te veel deden, in termen van ligdagen, laboratoriumonderzoeken en beeldvorming.’ Ook in vergelijking met de nationale protocollen bleek het Zeeuwse ziekenhuis méér te doen, terwijl de vergoeding voor een dbc hetzelfde bleef. ‘Voor veel specialisten was dit een eye-opener’, voegt Versluijs toe. ‘Daardoor konden wij de bezuinigingsdiscussie voeren op rationele gronden in plaats van emotionele.’

Rode mappen

Vervolgens vroeg de werkgroep de afdelingen zelf bezuinigingen voor te stellen. De rode mappen die daarvoor werden gebruikt, werden intern ‘berucht’, aldus het duo. Drie kolommen achter elke dbc toonden de eigen prestaties, het gemiddelde van de 24 ziekenhuizen (de benchmark), en de beste score (de best practice). De vierde kolom was leeg, en moest zelf worden ingevuld, aldus Batenburg. ‘Bij weinig ambitieuze voorstellen hanteerden wij het explain or comply-principe. Als je niet kan uitleggen waarom je afwijkt, moet je minstens de benchmark halen. Waarom zouden wij het slechter doen?’

In de implementatiefase kon de werkgroep de vinger onder meer aan de pols houden dankzij zogenoemde ‘dashboards’, computerprogramma’s die aangeven wanneer een dbc in het rood schiet. ‘Als men zich niet aan de afspraken hield, konden wij snel aan de bel trekken’, aldus Versluijs.

In het kader van de hersteloperatie werden onder meer de meest verliesgevende dbc’s geïnventariseerd en aangepakt. Vooral pneumonie en cva’s bleken zware verliezen op te leveren, hoofdzakelijk als gevolg van te veel ligdagen en onderzoeken die het ziekenhuis niet vergoed kreeg. In de eerste twee kwartalen werd de gemiddelde overschrijding van de normprofielen voor dbc’s teruggebracht van 35 procent tot 17 procent. ‘We plukten eerst het laaghangend fruit, maar er is nog ruimte voor verbetering’, erkent Batenburg. ‘Inmiddels bedraagt de overschrijding nog zo’n 7 procent. Het is de uitdaging om dat terug te brengen tot nul’, aldus Versluijs.

Het duo benadrukt dat de aanscherping van de zorgprofielen op veel verschillende manieren doorwerkt. In de eerste plaats heeft een specialist minder tijd per patiënt nodig, waardoor hij meer mensen kan behandelen. Het terugdringen van de ligdagen en aanvullende onderzoeken die het ziekenhuis niet vergoed krijgt, leidt tot kostenbesparing. Maar de aanscherping werkt ook door in de personeelsbehoefte. ‘Er zijn minder handen aan het bed nodig, en op ondersteunende afdelingen als financiën en IT.’ Zo kon het ziekenhuis zonder al te veel problemen afscheid nemen van 250 werknemers (160 fte). Die personeelsreductie heeft het grootste deel van de besparing opgeleverd, structureel 6,4 miljoen euro.

Kloppend hart

De werkgroep zette ook in op betere bezetting van de operatiekamer. Om dit te bewerkstellingen kregen Batenburg en Versluijs vorig jaar tijdelijk de leiding over ‘het kloppende hart van het ziekenhuis’. Met een bezettingsgraad van 70 procent werden de peperdure vierkante meters niet optimaal benut. ‘Dat terwijl er wachtlijsten waren. Onbegrijpelijk.’ Het duo verruimde de openstelling van de ok en bracht de wisseltijden en de totale tracétijd substantieel terug. ‘In het derde kwartaal was de gemiddelde tracétijd (de tijd van aankomst tot vertrek van de patiënt, red.) 18 procent lager dan het jaar ervoor. De bezettingsgraad bedraagt nu 95 procent.’

‘Wij voerden de discussie op rationele gronden
in plaats van emotionele.’

Ook leidde de kritische blik van de werkgroep tot het terugdringen van de verkeerdebedproblematiek. ‘Onze patiënten met een longontsteking lagen gemiddeld tien dagen langer in het ziekenhuis dan de benchmark’, aldus Versluijs. ‘Als je dat verhelpt, steek je per patiënt al 3000 euro in je zak.’ Bovendien kan de productie omhoog, omdat met de vrijgekomen bedden nieuwe dbc’s kunnen worden geopend. ‘Soms is het simpelweg een kwestie van betere planning’, voegt Batenburg toe.

De efficiëntie werd verder verhoogd door een standaardisatie van werkprocessen. Batenburg: ‘Dat kan best lastig zijn, want een specialist die is opgeleid in Groningen werkt anders dan iemand die is opgeleid in Amsterdam.’ Ook tussen de twee gefuseerde ziekenhuizen bestonden verschillen. ‘In die gevallen kozen we voor wat het beste werkt. Zowel specialisten als werknemers blijken dat soms moeilijk te kunnen accepteren.’ Volgens het duo heeft het ziekenhuis daar meer last van gehad dan van de vergelijking met de 24 anonieme ziekenhuizen. ‘Het is een soort Nederland-België-discussie, die hier nog steeds veel aandacht en energie vergt.’

Dankzij standaardisatie kon het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis ook bezuinigen op de inkoop. ‘Omdat wij nu werken met minder verschillende producten, kunnen wij groter inkopen en strakker onderhandelen met leveranciers’, aldus Versluijs. Zo gebruikte het ziekenhuis vroeger vier verschillende knieprotheses, en nu twee. ‘Afzonderlijk zijn het kleine bedragen, maar samen zijn ze goed voor een besparing van 1,4 miljoen.’

Minder vrijheid

Batenburg en Versluijs erkennen dat de bezuinigingen wel ten koste zijn gegaan van de vrijheid van de specialist. ‘De dokter kan minder zijn eigen gang gaan dan vroeger, en moet zich houden aan benchmarks en protocollen. Dat is het belangrijkste verlies.’ Ook op de werkvloer hebben de bezuinigingen geleid tot spanningen. Zo stuurde bestuursvoorzitter Van Eck eind vorig jaar een waarschuwende brief rond, omdat sommige werknemers zich niet meer veilig voelden door het gedrag van collega’s. ‘Daar moeten we eerlijk in zijn’, zegt Batenburg. ‘De onzekerheden van de afgelopen jaren zijn de organisatie niet in de koude kleren gaan zitten.’

Door de verdeling van zorgfuncties tussen Goes en Vlissingen, moeten veel mensen opeens 20 kilometer naar het ziekenhuis reizen, en werken met andere collega’s en procedures. Voeg dat bij de druk of het ziekenhuis het wel ging redden. Dat is best veel.’ Omdat faillissement dreigde, was er uiteindelijk toch voldoende draagvlak voor de bezuinigingen.

Volgens Batenbrug en Versluijs bleek eind vorig jaar dat de beoogde besparingen van 9 miljoen euro zijn behaald. Hoe zich dat vertaalt in de meest recente jaarcijfers, kunnen zij echter niet aangeven. In 2010 boekte het ziekenhuis een winst van bijna 1,9 miljoen op een omzet van ruim 164 miljoen euro. De besparingen zouden tot miljoenen méér winst moeten leiden. ‘De cijfers over 2011 zijn nog niet definitief’, zegt Batenburg. ‘Maar dankzij de bezuinigingen is het ziekenhuis wel winstgevend gebleven, en financieel gezonder.’

Mathijs Smit