Worstelen met de beoordeling van co’s

Tijdgebrek opleiders het grootste probleem

Opleiders beoordelen co-assistenten terwijl ze hen nauwelijks aan het werk hebben gezien. Beoordelingsformulieren en speciale cursussen moeten de kritiek en het cijfer objectiever maken, maar de praktijk is weerbarstiger.

‘Ik ben meerdere keren beoordeeld door een opleider die mij nog nooit aan het werk had gezien. Tijdens het gesprek bleek dat hij ook geen informatie had ingewonnen bij arts-assistenten of  de verpleging. Ik kreeg niet te horen hoe ik op de afdeling had gefunctioneerd, wat ik goed had gedaan of wat beter kon.’ De ervaringen van co-assistent Pieter Postema, student aan de faculteit Geneeskunde van het VU Medisch Centrum (VUMC) in Amsterdam liegen er niet om.

Ook Jan van Ramshorst, student in Utrecht, klaagt over de subjectieve beoordeling die opleiders geven. ‘Of je opleider je aardig vindt, beïnvloedt de beoordeling. Ik heb meegemaakt dat het niet klikte met mijn opleider; ik vond hem irritant en hij mij. Hij vond mij te amicaal. Ik heb toen een te laag cijfer gekregen. Maar het omgekeerde komt ook voor. Toen ik stage liep bij kindergeneeskunde kreeg ik een negen omdat ik zo’n aardige jongen was. Ik was er net een jaar tussenuit geweest en vond zelf dat het eigenlijk helemaal niet lekker liep.’

Geen garantie

Uit het visitatierapport van de opleidingen Geneeskunde in 2004 blijkt dat alle medische faculteiten en ziekenhuizen worstelen met de beoordeling van co-assistenten. Opleiders geven co’s een cijfer terwijl ze hen tijdens hun stage nauwelijks hebben gezien. Er zijn grote verschillen tussen ziekenhuizen en tussen verschillende afdelingen in de manier waarop co’s hun cijfer krijgen.

Hetzelfde visitatierapport noemt een aantal initiatieven van de opleidingen om de beoordeling te verbeteren. Maar in de praktijk blijkt dit nog geen garantie voor een goede toetsing. Neem de Korte Klinische Beoordeling, die het Leids Universitair Medisch Centrum heeft ingevoerd. In slechts 10 tot 15 procent van de gevallen observeren de opleiders ook echt wat de co doet. In de rest van de gevallen bekijkt de opleider de status die de co heeft ingevuld en gebruikt die bij de beoordeling (zie blz. 390 van dit nummer).

Tijdgebrek is het grote probleem. Opleiders komen ondanks de nieuwe beoordelingsformulieren en andere regelingen niet toe aan goed en gefundeerd beoordelen. In het AMC houdt internist en voorzitter van het Onderwijsinstituut Richard Koopmans zich bezig met de beoordeling van co-assistenten. Op papier lijken het AMC en de zieken-huizen waarmee het AMC samenwerkt de beoordeling goed voor elkaar te hebben. De co’s worden per co-schap tien keer beoordeeld, steeds op verschillende onderdelen, zoals farmacotherapie of lichamelijk onderzoek. Meestal doen de arts-assistenten deze beoordelingen en de supervisor geeft halverwege en aan het einde van de stage een oordeel.

Maar de praktijk is weerbarstiger. Koopmans: ‘Opleiders hebben niet genoeg tijd, zij willen en kunnen niet een half uur lang bekijken wat een beginner doet. Zij zien de co’s weinig aan het werk, weten bijvoorbeeld niet hoe zij in de praktijk een gesprek met patiënten voeren. Aan begeleiding doen zij weinig.’

Cursus in opleiden

Net als veel andere faculteiten is het AMC gestart met een cursus die opleiders leert opleiden. Artsen en arts-assistenten leren kritiek te leveren en op een objectieve manier te beoordelen. Daarbij worden tips gegeven als ‘vraag bij verpleegkundigen en bij collega’s informatie over de co-assistent’ of ‘neem het gesprek dat een co met de patiënt heeft op en bekijk de video op een minder druk moment’.

Koopmans onderstreept dat een gedragsverandering nodig is. ‘De cursus duurt twee dagen en de cursisten houden natuurlijk niet alles vast. Het gaat niet zozeer om een mooie beoordeling, maar om een onderwijsklimaat waarin de opleiders goede feedback geven. Daarom moeten wij opleiders continu aanspreken op de begeleiding van co’s, wil zo’n cursus een blijvend effect hebben.’

Tussendoor

Ook opleider Fedde Scheele, gynaecoloog in het Sint Lucas Andreas ziekenhuis in Amsterdam, kampt met tijd-gebrek. De bedoeling is dat co-assistenten op zijn afdeling drie ochtenden per week onderwijs krijgen met behulp van patiëntencasussen. De studenten zouden een anamnese moeten afnemen, terwijl een arts-assistent of iemand van de staf hen observeert. Scheele: ‘Specialisten staan onder druk om zo veel mogelijk te produceren, daarbij komt de observatie van studenten in het gedrang. In de praktijk hebben we daar weinig tijd voor. Vaak is het zo dat co’s een nieuwe patiënt spreken en een verslag maken, waarnaar wij kijken. Het gesprek wordt niet geobserveerd, terwijl dat wel heel belangrijk is.’

Scheele probeert de co’s vooral ook tussendoor onderwijs te geven. ‘Als ik poli loop, gaat er een co-assistent mee. Tussendoor bespreek ik de statussen met de student, vraag wat voor medicatie hij zou geven. Ik zorg dat de studenten veel in actie zijn. Dit ‘praktijkleren’ is de meest efficiënte manier om hen te begeleiden.’

De gynaecoloog houdt sterk rekening met het oordeel van de arts-assistenten; die zien de co-assistenten immers het meest aan het werk. De arts-assistenten beoordelen de studenten tijdens het co-schap twee keer met een cijfer. Scheele: ‘Ik doe daarna bijvoorbeeld nog een lichamelijk onderzoek samen met de co’s en wijk vervolgens maximaal een punt van het cijfer van de arts-assistent af.’

Toetscultuur

Het cijfer dat een co-assistent krijgt ís helemaal niet zo belangrijk, vindt internist Abel Thijs van het VU Medisch Centrum in Amsterdam. ‘De co-assistenten zitten nog te veel vast aan de toetscultuur. Vanaf de Cito-toets op de basisschool tot de examens bij de opleiding geneeskunde hebben zij beoordelingen en cijfers gekregen. Zij willen altijd nog een objectieve beoordeling, maar het knopje moet om. Co-assistenten moeten zo veel mogelijk willen leren in plaats van een zo goed mogelijk cijfer krijgen. Ik maak bij het onderwijzen van co-assistenten geen onderscheid tussen feedback geven en beoordelen. Het is veel belangrijker dat je als opleider zegt hoe een student iets in de toekomst beter kan doen, dan dat je goed onderbouwd een cijfer geeft.

Zelden negatief

Een co-assistent krijgt zeer zelden een negatieve beoordeling, ook al doet hij het slecht. Een onvoldoende geven kost namelijk veel moeite en tijd. De student moet het co-schap overdoen, misschien op dezelfde afdeling. En iemand uit de opleiding zetten, is juridisch moeilijk. In het AMC komt het een à twee keer per jaar voor.

AMC-internist Koopmans: ‘Dan gaat het om mensen met zeer ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Een co die psychotisch is geworden of met een totaal gebrek aan zelfreflectie. Maar er gaan ook zeker studenten door met een voldoende terwijl dat niet zou moeten. Bij de twijfelgevallen ligt het moeilijker. Een negatieve beoordeling kost je uren de tijd. En je hebt iemand ook weinig aan het werk gezien, dus als hij een diagnose mist, kan dit ook net een momentopname zijn. Studenten komen dan ook met een weerwoord. “De vorige keer heb ik die ascites wel opgemerkt”, zegt zo’n co dan.’ 

Ook in het VUMC worstelen opleiders met de negatieve beoordelingen. Internist Abel Thijs: ‘De consequenties van een negatieve beoordeling zijn groot. Als arts ben je daar uren mee bezig en je moet een student de stage laten overdoen. Bovendien past enige bescheidenheid. Het komt zelden voor dat iemand overal slecht in is. Iemand uit de opleiding zetten, gaat ook wel erg ver. Je kunt na vijf jaar niet zomaar  zeggen: “Jij wordt geen arts.” Dat is te grof.’

Het VUMC wil de slecht presterende co-assistenten actiever gaan opsporen. Een studieadviseur gaat mogelijk naar alle beoordelingen kijken en eventueel zorgen voor extra begeleiding. Ook het AMC probeert studenten die onvoldoende presteren tijdens hun co-schappen op tijd te signaleren en dan toch nog bij te spijkeren. Richard Koopmans: Het is natuurlijk niet de bedoeling dat de slecht presterende co-assistenten straks incompetente artsen worden.’

Klik hier voor het PDF-bestand van dit artikel