Wilsverklaring wel degelijk grondslag voor euthanasie
Wetsgeschiedenis kent grote waarde toe aan degelijke wilsverklaring
9 reacties
Het Openbaar Ministerie besloot onlangs een arts te vervolgen die euthanasie pleegde bij een demente vrouw, ondanks haar wilsverklaring. Volgens raadsheer De Bontridder is er wel een schriftelijke wilsverklaring mogelijk waar een arts zich op kan baseren.
In de NRC van 7 augustus 2018 legt ethicus Govert den Hartogh uit aan welke eisen een euthanasieverklaring moet voldoen om óók te worden uitgevoerd als iemand diep dement is, namelijk door vast te leggen dat de arts zijn of haar eventuele verzet bij de euthanasie moet negeren, zolang dat verzet niet eenduidig is. Den Hartogh schreef dit naar aanleiding van een op 24 juli 2018 gewezen tuchtuitspraak waarin een regionaal medisch tuchtcollege een arts berispte omdat deze op basis van een onvoldoende eenduidige wilsverklaring aan een alzheimerpatiënte euthanasie had verleend.
De patiënte had in de fase dat zij nog wilsbekwaam was met haar huisarts besproken dat zij niet in een dementenoord terecht wilde komen: als dochter van een demente moeder en zus van drie demente broers, had zij van dichtbij het gedrag van dementerenden in een zorginstelling meegemaakt, en zij wilde beslist niet hetzelfde doorstaan. In haar laatste wilsverklaring had zij geschreven: ‘Ik wil gebruikmaken van het wettelijk recht om euthanasie op mij toe te passen, wanneer ik daar zelf de tijd rijp voor acht. Ik wil beslist niet geplaatst worden in een instelling voor demente bejaarden.’ En zij sloot af met de woorden: ‘Vertrouwende tegen de tijd dat de kwaliteit van mijn leven zodanig slecht is geworden, dat op mijn verzoek euthanasie zal worden toegepast.’
Patiënte had geen benul meer van wat euthanasie betekende
Eenmaal beland in de fase van vergevorderde dementie met zware agressieaanvallen en andere verschijnselen die op uitzichtloos en ondraaglijk lijden wezen, had patiënte geen benul meer van wat euthanasie betekende en legde zij over haar wens om dood te gaan tegenstrijdige verklaringen af. In overleg met twee SCEN-artsen en na ruggenspraak met de familie die haar oordeel onderschreef, heeft de arts de tegenstrijdige verklaringen opgevat als verklaringen van een demente geest waaraan geen betekenis toekwam en heeft zij patiënte uit haar lijden verlost zonder nog een hoogstwaarschijnlijk zinloze poging te doen om over dat voornemen en de wijze van uitvoering daarvan met de patiënte te communiceren.
Ondubbelzinnig
Na een klacht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd moest het regionaal medisch tuchtcollege zijn licht laten schijnen over het handelen van de arts. Het oordeel waartoe het college in zijn uitspraak van 24 juli 2018 kwam, was dat de arts op basis van de bewoordingen van patiëntes wilsverklaring geen euthanasie had mogen verlenen. Immers, noch aan het in de wilsverklaring ingebouwde tijdselement (‘zodra ik de tijd daarvoor rijp acht’), noch aan de persoonlijke keuze (‘op mijn verzoek’) was voldaan.
Van die uitspraak is hoger beroep voor het Centraal Tuchtcollege aanhangig en op 9 november 2018 heeft ook het Openbaar Ministerie besloten om de desbetreffende arts te vervolgen. Het is voor het eerst in de geschiedenis van de euthanasiewet dat een arts niet-naleving van de in deze wet neergelegde zorgvuldigheidseisen ten laste wordt gelegd.
Het beslissend oordeel over de niet glasheldere wilsverklaring van de dementiepatiënte zal uiteindelijk van de strafrechter – en niet van de tuchtrechter – moeten komen. Omdat het er voor het OM om gaat dat het tot een principe-uitspraak komt, krijgt hier waarschijnlijk de Hoge Raad het laatste woord. En vooraleer het zover is, zijn er al gauw enkele jaren verstreken.
In een schriftelijk euthanasieverzoek moet ondubbelzinnig zijn vastgelegd dat aan tegenstrijdige verklaringen van de demente geest geen belang wordt gehecht
De praktische les die tot die tijd uit de uitspraak van het regionaal tuchtcollege kan worden getrokken, is dat iedereen die als vergevorderde dementerende voor euthanasie in aanmerking wil komen, in een schriftelijk euthanasieverzoek zo helder mogelijk moet bepalen onder welke omstandigheden hij euthanasie wenst en ondubbelzinnig moet vastleggen dat er aan tegenstrijdige of niet-eenduidige verklaringen van zijn demente geest geen betekenis mag worden toegekend. Zo wordt voorkomen dat de uitvoerend arts zich moet afvragen of de schriftelijke wilsverklaring wel helder genoeg is.
Parlementaire handelingen
Maar hoe te oordelen over een ondubbelzinnige en eenduidige wilsverklaring waarin iemand om euthanasie verzoekt zodra hij in een staat van kinderlijke seniliteit vervalt ook als hij, eenmaal in die toestand terechtgekomen, daar best vrede mee lijkt te hebben?
Het mag dan wel zo zijn dat iemand zich nu slecht voelt bij de gedachte om als dementerend kasplantje een griezelige afschaduwing van zijn voormalige zelf te zijn, of er moeite mee heeft om, in zijn ogen, voor de maatschappij een last te zijn, maar laat de wet dan toe dat de wens om niet in die situatie te vervallen, wordt gehonoreerd?
Deze vraag wordt door velen ontkennend beantwoord. Immers, zolang iemand niet uitzichtloos en ondraaglijk lijdt, vergt de beschermwaardigheid van het leven dat hij in een staat van vreedzaam vegeterende hulpeloosheid niet wordt doodgemaakt.
Bij veel artsen en ook bij het publiek leeft daarom de gedachte dat je niet in de zwaar dementerende fase mag belanden, want dat een schriftelijke wilsverklaring dan zinloos is. Zo schreef Bert Keizer in Trouw van 14 september jl. dat een schriftelijke wilsverklaring zo de prullenmand in kan, want als je nog kunt zeggen dat je euthanasie wilt, dan heb je geen schriftelijke wilsverklaring nodig en als je het niet meer kunt zeggen, dan krijg je geen euthanasie.
‘Als je het niet meer kunt zeggen, dan krijg je geen euthanasie’
Echter, blijkens de wetsgeschiedenis valt op deze gedachtegang af te dingen. De parlementaire handelingen over deze problematiek wijzen uit dat als iemand in een schriftelijke wilsverklaring helder omschrijft welke facetten van het dementeren hij als uitzichtloos en ondraaglijk lijden beschouwt (waaronder bijvoorbeeld ook kinderlijke seniliteit die je mogelijkerwijs als een griezelige afschaduwing van je voormalige zelf ervaart), een arts – in het geval zich deze eenduidig omschreven situatie voordoet – het euthanasieverzoek mag honoreren.
Lezing van onder meer de Nota naar aanleiding van het verslag, Tweede Kamer, 26 691, nr. 6, p. 84-85, leidt tot de slotsom dat de wetgever door middel van de schriftelijke wilsverklaring het monstrum van de vijf-voor-twaalfproblematiek heeft willen vermijden.1 Immers, ter beantwoording van de vraag of de patiënt ondraaglijk lijdt, zal blijkens deze nota de arts zich in de eerste plaats moeten baseren op wat volgens de wilsverklaring van de patiënt voor hem ondraaglijk lijden inhoudt, waarbij hij zich daarnaast kan baseren op de knowhow die hij als arts bezit over een bepaald ziektebeeld.
In de nota staat daarover het volgende:
De vraag of de patiënt ondraaglijk lijdt, zal, zoals gezegd, de arts moeten beantwoorden aan de hand van de omschrijving in de wilsverklaring van de situatie waarin de patiënt levensbeëindiging wenst en voorts afgaande op zijn ervaringen als arts met de gevolgen van een bepaalde gezondheidstoestand in verschillende vormen en gradaties.
Dus terwijl veel artsen euthanasie bij zware dementie weigeren, beoogt de wet het tegenovergestelde: de schriftelijke wilsverklaring is immers mede bedoeld om iemand die niet meer op samenhangende wijze kan zeggen dat hij dood wil, te besparen dat hij gedwongen wordt om met uitgevallen cognitieve vermogens door te modderen als hij voor zichzelf, in een staat dat hij het nog wel samenhangend kon zeggen, heeft uitgemaakt dat hij in een dergelijk doormodderen geen zin heeft.
Concluderend: in de vergetelheid lijkt te zijn geraakt de in de parlementaire geschiedenis verdedigde gedachtegang die zegt dat dat wat iemand in een toestand van wilsbekwaamheid als ondraaglijk lijden heeft gedefinieerd, bepalend moet zijn voor het antwoord dat de arts geeft op de vraag of iemand ondraaglijk lijdt. Hetgeen er de oorzaak van is dat de vijf-voor-twaalfwaarschuwing bestaat. Een waarschuwing die dus eigenlijk niet nodig is.
auteur
Miriam de Bontridder, raadsheer plv. bij het Gerechtshof Amsterdam, bestuurslid Stichting De Einder
contact
miriamdebontridder@gmail.com
cc: redactie@medischcontact.nl
Dit artikel is geschreven op persoonlijke titel.
Voetnoot
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-26691-6.html
lees ook:
Dr. Willibrord Beemsterboer
basisarts, 3620 LANAKEN
Mij bekruipt het gevoel alsof de discussie over de schriftelijke wilsverklaring toenemend polariseert, waarbij men over en weer verwijten gaat maken over het vocabulaire dat wordt gehanteerd in plaats van het te hebben over waar het werkelijk om gaat.... Een schriftelijke wilsverklaring verdient, ook en juist van artsen, respect als een persoonlijk document. Mensen schrijven die in een staat van ernstige overdenking van wat hun kan overkomen, zoiets schrijf je niet zonder er goed over nagedacht te hebben. Vergelijk dit met vrouwen die om een abortus vragen. Dat is een ernstig bedoeld verzoek dat je niet zomaar weg kan wuiven - net zo min is een schriftelijke wilsverklaring een 'papiertje' dat gevoeglijk de prullenbak in kan. Dat over (vereisten aan) vorm en inhoud van de wilsverklaring wordt nagedacht is goed en gezien de maatschappelijke discussie kennelijk ook nodig. Dat de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring wordt gespiegeld aan de actuele gezondheidstoestand waarin iemand verkeert, meer in het bijzonder als het om dementie gaat, is volgens mij een medisch ethische plicht. Het kader waarin artsen hun werk (moeten ) doen moet wel helder blijven, op voorhand afwijzend staan tegenover een schriftelijke wilsverklaring past daar volgens mij niet in, waarmee tegelijk niet gezegd is dat er niet over gediscussieerd mag worden. Hopelijk mondt die discussie uit in een voor iedereen aanvaardbare modus, maar bij verdere polarisatie is niemand gebaat.
Dr. Willibrord Beemsterboer, Lanaken (B)
Manon Kleijweg
Ouderenpsychiater, Utrecht
Als ouderenpsychiater doe ik zeer regelmatig consulten bij euthanasieverzoeken, al dan niet bij dementie. Wat opvalt is dat een aanzienlijk deel van de verzoekers weloverwogen afziet van euthanasie als eenmaal de situatie is bereikt die van te voren ...werd beschreven als ondraaglijk. Vaak werd de angst voor het toekomstbeeld ingegeven door ervaringen met ouders, in een tijd dat er minder voorzieningen en medische mogelijkheden zoals adequate pijnbestrijding waren. Of vreesde men anderen tot last te zijn, maar blijkt het toch goed mogelijk om waardevol contact te houden. Euthanasie is geen doel, maar een uiterste middel om uitzichtloos en ondraaglijk lijden te beëindigen. De tendentieuze en respectloze manier waarop mw. De Bontridder zich uitlaat over patiënten met dementie ("kasplantje, vegeterende hulpeloosheid, dementenoord, kinderlijke seniliteit, griezelige afschaduwing van je voormalige zelf") werkt juist onnodig angst en lijden in de hand. Dit wekt de indruk dat De Einder met onrealistische schrikbeelden koste wat kost zijn punt wil maken over de rug van kwetsbare ouderen.
Rob van Valderen - Antonissen
huisarts, TIlburg
Het lijkt me een zorgelijke ontwikkeling, als de maatschappelijke boodschap die we overhouden uit deze casus niet meer is, dan dat een goed opstelde wilsverklaring een soort tegoedbon betekent voor je latere euthanasie. Streepjescode er op en scannen... maar als het zover is. De vergrijzing zet voort en daarmee moet de grote hausse aan dementerende bejaarden nog komen. Ik denk dan ook dat collega’s die wilsverklaringen willen gaan honoreren, het nog druk gaan krijgen in de toekomst. Ik wens ze veel wijsheid. Wat mij betreft is die te vinden in de reactie van filosoof Vink uit Velp. Het liberale verhaal gaat helemaal over autonomie en zelfbeschikking, maar als puntje bij paaltje komt wordt het probleem verschoven naar de arts. Die moet maar op komen draven met de middelen en zal vanaf nu meer onder druk gezet worden om dat ook zonder mondeling verzoek te doen. Ik vraag daarom aan de patiënt steeds vaker de vraag die al eerder als reactie op dit artikel werd gesteld: Wat kunt u zélf doen om te voorkómen dat u in een toestand belandt die u bij voorbaat als ondragelijk ervaart? En wat betreft de wilsverklaring? Die is in mijn praktijk prima als dossiervorming, wellicht nuttig als communicatie niet meer mogelijk is, maar geeft geen enkele garantie.
P. D. F. Frijns
Specialist ouderengeneeskunde en SCEN-arts, Maastricht
In de eerste plaats stoort de term 'dementenoord' in dit artikel mij mateloos. Er wordt bedoeld een verpleeghuis voor mensen met dementie. De walgelijke term zet de toon van het artikel waarin dementie als ergst denkbare ziekte wordt neergezet.
In d...e tweede plaats is een verklaring een momentopname. Een positieve wilsverklaring hoeft niet bageleefd te worden. Elke verklaring kan worden herroepen. Een verklaring kan ondersteunen als de patient het niet meer kan zeggen. Het is geen vervanging als de patient het niet meer weet en tegenstrijdige signalen geeft.
Zonder de hele casus te kennen is de situatie moeilijk te beoordelen maar ik kan me nauwelijks voorstellen met mijn achtergrond dat ik hier voldoende argumenten had gevonden om aan de wettelijke criteria te voldoen.
A G Vink
Filosoof, Velp
Deze discussie over de vereiste mate van helderheid van een schriftelijke wilsverklaring maakt maar weer eens duidelijk hoe precair zo’n wilsverklaring kan zijn.
Stel, waar u bang voor was gebeurt en de diagnose luidt: dementie. U hebt uw beide oud...ers in hun gevorderde dementie verzorgd en u hoort bij de mensen die zeggen: ‘dat wil ik nooit!’. U hebt er alles voor over om ‘dát’ niet mee te hoeven maken. Sterker: het besef en het vooruitzicht dat deze geestelijke verduistering u te wachten staat betekent voor u uitzichtloos en ondraaglijk lijden.
Wat gaat u nu doen? Gaat u (a) er zelf voor zorgen dat u ook echt niet in die situatie verzeild raakt en neemt u daarin tijdig uw verantwoordelijkheid inzake het (laten) beëindigen van uw leven? Of laat u (b) de zaken op hun beloop tot u toch in die situatie verzeild raakt want u hebt zo helder mogelijk opgeschreven dat een ander (de dokter) in die situatie verantwoordelijk is voor het beëindigen van uw leven?
Dit is in termen van ‘verantwoordelijkheid’ natuurlijk een bedenkelijke manoeuvre: hebt u het recht om een ander schriftelijk met deze verantwoordelijkheid te belasten? Juridisch is het prima in orde dankzij een heldere verklaring waar u, wilsbekwaam, goed over hebt nagedacht. Maar hebt u het morele recht deze verantwoordelijkheid zo naar een ander weg te schrijven?
En bovendien: het besef en het vooruitzicht van wat ging komen vormde het ondraaglijk en uitzichtloos lijden, maar dankzij uw heldere wilsverklaring hebt u gewacht en dat besef en vooruitzicht zijn nu in de mist verdwenen. En daarmee ook het er oorspronkelijk mee verbonden lijden.
De dokter zal dus noodgedwongen moeten gaan zoeken naar andere vormen van lijden om het beëindigen van uw leven te rechtvaardigen. Gaat hij/zij dat ook doen? Was die ‘heldere wilsverklaring’ wel zo’n goed idee? Dat worden spannende tijden waar u gelukkig geen besef van hebt.
Annet van Dellen-Coster
Huisarts, Arnhem
Het is toch onmogelijk om op voorhand te kunnen aangeven wanneer men ondraaglijk lijdt?? Dat kan echt alleen maar op het moment zelf..
I Meekes
Huisarts, Ede
Kennelijk mag iedereen zich bedenken, als hij of zij ooit een wilsverklaring heeft getekend. Behalve als je dement bent. Dan zal je die euthanasie krijgen ook als je aangeeft niet te willen....
Bert Wiechers
arts niet-praktiserend, Zwolle
Er is een terminale, demente patiënt in je praktijk. Je wordt nu door de familie gevraagd binnenkort langs te komen. Daar tref je de kinderen en de echtgenoot van één van hen. Die haalt uit zijn binnenzak een documentje tevoorschijn: een wilsverklari...ng! Vreemd, je kent de patiënt goed en hebt het met hem nooit over euthanasie gehad. Je poogt te achterhalen hoe de patiënt nu denkt over euthanasie, maar die poging strandt in de mist van zijn brein. De kinderen en de schoonzoon dringen aan: dit is wat vader wilde. De wilsverklaring was bij sommigen niet eens bekend en lijkt in ieder geval niet in samenspraak tot stand gekomen. Toepassen van euthanasie is kennelijk (juridisch) toegestaan. Wat doe je?
Peter van Rijn
huisarts n.p., Rheden
Voor de jurist is het duidelijk: Alleen een wilsverklaring is voldoende voor het toepassen van euthanasie, omdat ``aan tegenstrijdige of niet-eenduidige verklaringen van een demente geest geen betekenis mag worden toegekend. `` Maar voor de arts óók.... Want juist als gevolg van deze wilsverklaring, die volgens afspraak rechtsgeldig wordt op het moment van volledige wilsonbekwaamheid ten gevolge van vergevorderde dementie, heeft een actueel signaal van deze patiënt geen enkele betekenis meer ,omdat per definitie de eerdere wilsverklaring nu in de plaats is gekomen van actuele,mogelijk afwerende signalen .Die dan geen betekenis meer hebben .Met andere woorden ,met zo`n wilsverklaring , waarin je je leven aan derden hebt verpand, móet je dan wel met je dood betalen ,goedschiks dan wel kwaadschiks. Maar omdat hierbij moet worden overgegaan tot het gebruik van dwangmiddelen is dit aan de arts moreel nooit toegestaan. A Dead-Man Walking ?Jazeker , maar dan alleen voor de jurist!