Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Sophie Broersen Irma Hein
01 december 2017 6 minuten leestijd
interview

‘Wilsbekwaamheid is geen vaste toestand’

Is deze patiënt in staat tot deze ingrijpende beslissing?

Plaats een reactie

Psychiaters Irma Hein en Adger Hondius maakten een boek over wilsbekwaamheid. Een gesprek met hen over hun boek en de daarin beschreven methode om te beoordelen of iemand in staat is een zwaarwegende medische beslissing te nemen.

‘Vrijwel alle artsen krijgen te maken met vragen omtrent wilsbekwaamheid, bijvoorbeeld over kwesties rondom het levenseinde, over kinderen, over mensen met dementie, of over zwangeren met een psychiatrische stoornis’ zegt Irma Hein, kinder- en jeugdpsychiater. Zij en psychiater Adger Hondius zijn de schrijvers-samenstellers van het boek Wilsbekwaamheid in de medische praktijk. De bedoeling van het boek is hulp bieden bij problemen rondom dit thema waar artsen in de praktijk tegenaan lopen.

Hondius is psychiater en geneesheer-directeur bij GGz Centraal, en heeft vaak te maken met vragen over wilsbekwaamheid, bijvoorbeeld als het gaat om dwangopnames. Hij is deskundig op het gebied van wet- en regelgeving in de psychiatrie. Hein is een vooraanstaand expert op het gebied van wilsbekwaamheid bij kinderen en jongeren. De kinder- en jeugdpsychiater werkt bij De Bascule, een kinder- en jeugdpsychiatrisch centrum verbonden aan het AMC. Andere – somatische – behandelaars roepen haar geregeld in consult als ze willen weten in hoeverre een kind kan beslissen over zijn eigen behandeling. ‘En dan eigenlijk alleen als er geen overeenstemming is tussen ouders, kind en behandelaars. Denk aan kinderen die geen chemotherapie meer willen. Bij de transgenderkinderen, bij wie je de behandeling liefst al voor de puberteit start, is er ook de vraag of wij willen meekijken om te beoordelen of zij op goede gronden tot die keuze komen.’

MacCAT

De MacArthur Competence Assessment Tool (MacCAT) is een manier om volgens een vaste structuur een gesprek te voeren met de patiënt om tot een oordeel te komen over de wilsbekwaamheid voor een bepaalde beslissing. Er zijn twee varianten: de MacCAT-CR (Clinical Research) en de MacCAT-T (Treatment). In de praktijk is de MacCAT-T veelal van toepassing. In een gesprek geeft de behandelaar eerst uitleg over de diagnose en de behandelopties. Als de behandelaar zelf het gesprek niet voert, moet deze ervoor zorgen dat degene die dat wel doet voldoende informatie hierover kan verstrekken. Het taalgebruik en de te geven informatie moeten op de patiënt worden toegespitst. Daarna volgen vragen die betrekking hebben op de vier kernwaarden van wilsbekwaamheid: begrip van de informatie, waardering van de gevolgen voor de eigen situatie, redeneren om tot een keuze te komen, en een consistente keuze maken.

Op elk onderdeel volgt uiteindelijk een score. Er is geen totaalscore, en de opstellers geven geen grenswaarden aan waaraan patiënten zouden moeten voldoen om als wilsbekwaam te worden beoordeeld. De reden daarvoor is dat die beoordeling afhangt van de specifieke situatie. Uit het boek: ‘Geen enkel niveau van bekwaamheid garandeert competentie dan wel incompetentie voor alle patiënten, alle aandoeningen en alle medische situaties (…)’ Het blijft uiteindelijk aan de behandelaar om te beoordelen of de persoon aangaande de specifieke beslissing op dat moment wilsbekwaam is.

Een patiënt moet alle relevante informatie begrijpen

Consistente keuze

Hein is internationaal vermaard om de beoordeling van wilsbekwaamheid bij kinderen. Zij onderzocht bij deze groep de toepasbaarheid van een eerder ontwikkelde gestructureerde manier om een gesprek te voeren met dit doel. Die manier heet de MacCAT, de MacArthur Competence Assessment Tool (zie bovenstaande kader). In het boek staan de vertaalde versies van deze vragenlijsten, die in eerste instantie voor volwassenen zijn ontwikkeld, en bij hen kunnen worden toegepast. Wie volgens deze werkwijze met een patiënt praat over een behandeling, zal aan het eind kunnen inschatten of er sprake is van wilsbekwaamheid voor deze specifieke beslissing. In het boek wordt dat als volgt samengevat: ‘Een patiënt moet een consistente keuze kunnen maken, alle relevante informatie begrijpen, kunnen redeneren over deze informatie en op waarde kunnen schatten wat dit betekent voor de eigen situatie.’ Het draait om de vier kernbegrippen, zeggen Hein en Hondius: ‘Begrip, waardering, redenering en een consistente keuze uiten.’

We weten nog niet goed hoe we emoties moeten inpassen

Zoals gezegd: een kwartier de tijd is zeker nodig om volgens deze structuur te werken. Maar dat zal lang niet altijd nodig zijn, zegt Hondius: ‘Een beoordeling of iemand de informatie goed heeft begrepen en op basis daarvan een keuze maakt, dat is in feite wat informed consent inhoudt. Elke arts voert dit impliciet uit, als het goed is. Een huisarts moet meestal binnen een enkele minuut inschatten of informatie is begrepen en of de patiënt een behandelvoorstel op waarde kan schatten.’ Niet voor elke behandeling hoeft de dokter dus te MacCAT’en, zoals de psychiaters het noemen. Hein: ‘In de praktijk zal het alleen spelen bij ingrijpende beslissingen of behandelingen.’ Hondius: ‘Juist dan wil je zeker zijn van de mate waarin iemand in staat is een beslissing te nemen. Het is ook van belang om te benadrukken dat wilsbekwaamheid geen vaste toestand is. Het kan in de tijd veranderen, bijvoorbeeld omdat iemand eerst door een bepaald psychiatrisch beeld niet in staat is goed te kiezen, maar na behandeling wel. En we hebben het altijd over wilsbekwaamheid ter zake van een bepaalde beslissing. Iemand kan bijvoorbeeld heel goed in staat zijn te oordelen over wat hij wel of niet wil eten, maar niet over wel of niet een beenamputatie.’ Een bijkomend voordeel van het volgen van de MacCAT-methodiek van dit boek, is dat het aanzet tot gestructureerd nadenken over dit soort vraagstukken. Hein: ‘Het dwingt je ook om na te denken of het probleem waar je voor staat eigenlijk wel over wilsbekwaamheid gaat. Zeker bij ouderen is het de moeite waard om daarbij stil te staan: is het probleem niet eigenlijk een onenigheid in de familie, of tussen behandelaars en de patiënt? Dat moet je eerst zuiver krijgen.’

Niet zaligmakend

De MacCAT is zo verwoord dat elke behandelaar deze in principe kan afnemen. Is het niet beter om een psychiater of een andere ter zake kundige in te schakelen voor een dergelijke beoordeling? Hondius: ‘De beslissing of iemand wel of niet in staat is te beslissen, ligt bij de behandelaar. Je kunt een psychiater om hulp vragen, omdat die meer gewend is met dergelijke vraagstukken bezig te zijn, maar de psychiater zal moeilijk aan de patiënt kunnen voorleggen wat de voor- en nadelen van een bepaalde hartklepoperatie zijn, en kunnen beoordelen of die persoon het op waarde kan schatten. Dat is echt aan de cardioloog.’ Als de behandelaar, al dan niet in samenspraak met een psychiater, tot het oordeel komt dat de patiënt met betrekking tot de te nemen beslissing niet wilsbekwaam is, moet eerst worden nagegaan of de wilsbekwaamheid kan worden bevorderd. Hein: ‘Zijn er manieren waarop je die persoon kunt ondersteunen bij het nemen van een beslissing? Door bijvoorbeeld beter op het niveau van de patiënt afgestemde informatie te geven. Of door een vertegenwoordiger van de patiënt bij dat gesprek te betrekken.’ Als de wilsbekwaamheid daarmee niet ‘verbetert’, moet die vertegenwoordiger ook in de geest van de patiënt handelen.

Zaligmakend is de MacCAT niet, erkennen de beide psychiaters. Hein: ‘Niet voor niets is er een hoofdstuk in het boek opgenomen over bijwerkingen van wilsbekwaamheidsbeoordelingen. Zo’n instrument heeft als voordeel dat je de besluitvorming expliciet en toetsbaar maakt. Het kan nadelig uitpakken als het de arts-patiëntrelatie schaadt. Iemand kan bijvoorbeeld verdrietig worden door de uitkomst van een beoordeling. Een ander nadeel is dat elk instrument verkeerd kan worden afgenomen en toegepast. Instellingen die eisen dat behandelaars routinematig wilsbekwaamheid gaan bepalen bijvoorbeeld. Dat is niet zinvol. Specifieke kritiek op de MacCAT is dat deze te veel uitgaat van de ratio. We beoordelen de cognitieve vaardigheden, en zouden daardoor te weinig rekening houden met emoties en normen en waarden die besluitvorming ook beïnvloeden. Dat begrijp ik, maar we weten nog niet goed hoe we bijvoorbeeld emoties in een meetinstrument moeten inpassen. Voor nu is de MacCAT het beste wat we hebben.’

Wilsbekwaamheid in de medische praktijk, Irma Hein, Adger Hondius (redactie). de Tijdstroom, 212 blz., 34,00 euro.
bestel direct

print dit artikel
interview euthanasie psychiatrie wilsbekwaamheid
  • Sophie Broersen

    Journalist en arts niet-praktiserend Sophie Broersen schrijft over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieert zij tuchtzaken.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.