Wijkverpleegkundige voorkomt heropnames

Ouderen gebaat bij transmurale herstelzorg

Veel ouderen worden drie maanden na ontslag uit het ziekenhuis weer opgenomen of overlijden zelfs. Een transmuraal traject waarbij de wijkverpleegkundige de oudere patiënt begeleidt bij het herstel, kan vermijdbare heropnames en medicatiefouten voorkomen.

Jaarlijks worden 650.000 ouderen in Nederland in het ziekenhuis opgenomen. Een kwart van deze groep overlijdt binnen drie maanden. Daarnaast krijgt ongeveer 30 procent te maken met achteruitgang in het functioneren, zoals problemen met lopen, wassen, aankleden of eten. Onderzoek toont aan dat ouderen die acuut opgenomen worden in het ziekenhuis, maar liefst een zestig keer grotere kans hebben op ontstaan van nieuwe beperkingen.¹ Niet alle ouderen hebben een even groot risico op dit functieverlies; het risico op achteruitgang in functioneren wordt vergroot door chronische ziekten, reeds aanwezige beperkingen in functioneren en geriatrische problemen zoals delier, vallen en incontinentie.² De ziekenhuisomgeving kan het ontstaan van deze beperkingen in de hand werken; door een val, ondervoeding, bedrust en overnemen van dagelijkse taken (ADL) kunnen ouderen fysiek verder achteruit gaan.

Goede begeleiding tijdens en na ziekenhuisbehandeling is nog niet de norm voor deze patiëntengroep. Het AMC en het OLVG in Amsterdam en het Flevoziekenhuis in Almere hebben gezamenlijk met Cordaan, Buurtzorg Nederland en de Zorggroep Almere een transmuraal herstelzorgtraject ontwikkeld voor deze patiëntengroep. In dit traject is de wijkverpleegkundige de spin in het web. Deze komt in het ziekenhuis al kennismaken met de oudere patiënt en krijgt het zorgbehandelplan mee dat is opgesteld door het geriatrieteam. De wijkverpleegkundige begeleidt vervolgens de oudere patiënt thuis verder bij de herstelzorg. Dit gebeurt in nauwe samenwerking met de huisarts, de thuiszorg en het ziekenhuis. Het traject heeft als uiteindelijke doelen: behoud van functioneren van de 65-plusser na ziekenhuisopname, het terugdringen van het aantal vermijdbare heropnames en het voorkomen van medicatiefouten.

Overdracht en begeleiding
Uit onze eerdere studies onder acuut opgenomen ouderen in Nederlandse ziekenhuizen bleek het zorgtraject van acuut opgenomen ouderen verbeterd kan worden door:
- een systematische opsporing van ouderen met een verhoogd risico op functionele achteruitgang direct bij ziekenhuisopname: niet alle ouderen hebben intensieve zorg nodig van een geriatrieteam;
- het systematisch diagnosticeren van de aanwezige geriatrische problemen die naast de acute en chronische ziekte(n) bestaan;
- een betere overdracht tussen ziekenhuis en thuissituatie: de medische overdracht arriveert vaak laat in de thuissituatie waardoor onduidelijkheid ontstaat over de (nieuwe) medicatie;
- individuele begeleiding na ziekenhuisontslag: veel oudere patiënten worden ontslagen met gewijzigde medicatie, nieuwe leefregels en veranderde fysieke omstandigheden zonder dat het ziekenhuis zich er van vergewist dat de zorg thuis goed aansluit;
- de zorg thuis niet alleen te richten op ondersteuning maar ook op herstellen en zelf de regie voeren over dit herstelproces.

Experiment
In de Verenigde Staten zijn meerdere studies verricht naar de zogenoemde ‘Transitional Care’. De twee grondleggers van dit concept, Eric Coleman en Mary Naylor, hebben beiden onafhankelijk van elkaar laten zien dat begeleiding van oudere ziekenhuispatiënten door een speciaal opgeleide verpleegkundige minder heropnames oplevert.^3-5 Meerwaarde van de interventie was dat deze verpleegkundige zowel in het ziekenhuis als in de thuissituatie vooral ook ouderen en hun mantelzorgers coachte in herstel na ziekenhuisbehandeling. In Nederland was deze vorm van herstelzorg nog niet ontwikkeld. Dit concept werd in het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg vertaald naar het transitie-experiment de Transmurale ZorgBrug.⁶ Dit innovatieve zorgexperiment kent drie fasen.

Fase 1: Geriatrieteam biedt aanvullende zorg tijdens opname
Oudere patiënten die langer dan twee dagen in het ziekenhuis zijn opgenomen, krijgen naast de behandeling van de acute ziekte ook een evaluatie door het geriatrieteam. Dit team bestaat uit een gespecialiseerde verpleegkundige en een geriater. Binnen 48 uur worden alle nieuwe patiënten onderzocht met behulp van een screeningsinstrument dat ouderen met een verhoogd risico op functieverlies kan selecteren.⁷ Deze ouderen krijgen een onderzoek naar aanwezigheid van geriatrische problemen, gevolgd door een interventie op maat. Deze interventie wordt opgestart door de verpleegkundige. Als een oudere echter vijf of meer geriatrische problemen heeft of een psychisch probleem (zoals een delier), dan komt de geriater ook in consult. De prioritering die de oudere zelf aan de problemen geeft, is leidend bij het uiteindelijke zorgbehandelplan.

Fase 2: Overdracht in het ziekenhuis
Centraal in de transmurale zorgbrug is de begeleiding van de oudere door een ‘transitiecoach’ (een eerstelijnsverpleegkundige met deskundigheidsniveau 5, werkzaam in de huisartspraktijk of in de wijk). Deze verpleegkundige maakt ‘kennis’ met de oudere en zijn mantelzorger in het ziekenhuis en krijgt tijdens een overdracht van het geriatrieteam ook het zorgbehandelplan mee. Dit zorgbehandelplan vormt de basis voor de verdere begeleiding na het ziekenhuisontslag.

Fase 3: Begeleiding na ziekenhuisbehandeling
Binnen twee dagen na thuiskomst komt de verpleegkundige bij de oudere op bezoek. Tijdens dit huisbezoek wordt onder meer de medicatie doorgenomen. Ondanks de medicatieoverdracht vanuit het ziekenhuis, worden regelmatig medicatieproblemen geïdentificeerd, zoals het niet hervatten (of onnodig dubbelen) van medicatie die thuis werd gebruikt. Zo nodig overlegt de verpleegkundige met de huisarts of met de arts uit het ziekenhuis. Daarnaast wordt tijdens dit bezoek ook aandacht besteed aan het herstelproces. Samen met de patiënt wordt nagegaan of afspraken met de thuiszorg toereikend zijn en of de mantelzorger in staat is aanvullende zorg te bieden. Als het nodig is, regelt de verpleegkundige de benodigde (extra) voorzieningen, zoals uitbreiding van thuiszorg of hulpmiddelen.

Twee weken na thuiskomst volgt een tweede huisbezoek. Tijdens dit bezoek wordt het zorgbehandelplan doorgenomen. De oudere wordt nogmaals gevraagd naar zijn prioriteiten en welke doelen hij de komende periode zelf wil behalen. Ouderen blijken in de thuissituatie namelijk veel beter in staat hun prioriteiten aan te geven. Eventueel wordt tijdens het huisbezoek ook een controle-afspraak bij de medisch specialist voorbesproken. Na deze twee bezoeken volgen op zes weken, drie en zes maanden na ontslag uit het ziekenhuis nog drie contactmomenten. Hierbij wordt telkens het zorgbehandelplan als uitgangspunt genomen. De verpleegkundige beslist samen met de oudere hoeveel bezoeken daadwerkelijk nodig zijn. In de praktijk blijkt dat drie huisbezoeken meestal voldoende zijn.

Financiering
De wijkverpleegkundige zorg die nu geleverd wordt binnen het transitie-experiment, is nog niet regulier gefinancierd; er bestaat nog geen betaaltitel om deze zorg te declareren. Per patiënt kost deze zorg ongeveer 400 euro (zes bezoeken van één uur). Deze zorg kan geïntegreerd worden in het reguliere takenpakket van de wijkverpleegkundige of gespecialiseerde praktijkondersteuner ouderenzorg. De coachende begeleiding levert naar verwachting (im)materiële winst op doordat oudere patiënten minder te maken krijgen met vermijdbare heropnames. Bovendien is de nieuwe zorg gericht op herstel, waardoor naar verwachting minder thuiszorg en intramurale zorg nodig is. Dit wordt momenteel nader onderzocht. Mogelijk zou deze zorg als Advies, Instructie en Voorlichting gefinancierd kunnen worden totdat definitief een product Ketenzorg/Casemanagement vergoed zal worden. Deze route wordt in een aantal regio’s zo toegepast voor casemanagement dementie.

Het effect van de Transmurale zorgbrug op functioneren en preventie van heropnames worden medio 2013 bekend.

Met het oog op de toenemende vergrijzing en het afnemend aantal zorgmedewerkers, zijn dit soort innovatieve maatregelen onontbeerlijk. En daarnaast is het zaak de patiënt zelf actief in te zetten ten behoeve van herstel. Zodat ouderen uiteindelijk zo veel mogelijk kunnen genieten van de oude dag, met zo min mogelijk (vermijdbare) gebreken.

dr. Bianca M. Buurman, verpleegkundige en senior onderzoeker, afdeling Geriatrie-Ouderengeneeskunde AMC
drs. Juliette L. Parlevliet, klinisch geriater en onderzoeker, afdeling Geriatrie-Ouderengeneeskunde AMC
dr. Sophia E. de Rooij, internist ouderengeneeskunde en klinisch geriater, hoofd afdeling Geriatrie-Ouderengeneeskunde AMC

Correspondentieadres: b.m.vanes@amc.nl; c.c. redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• Bij ziekenhuisopname hebben ouderen vaak geriatrische problemen naast de acute ziekte.
• Veel ouderen hebben functieverlies na ziekenhuisopname of overlijden.
• Transmurale zorg en begeleiding voorkomt vermijdbare opnames en medicatiefouten.
• Per patiënt kost deze zorg ongeveer 400 euro (zes bezoeken door de wijkverpleegkundige van één uur), maar naar verwachting levert het (im)materiële winst op.

Voetnoten

 1.  Gill TM, Allore HG, Holford TR, Guo Z. Hospitalization, restricted activity, and the development of disability among older persons. JAMA 2004; 292: 2115-24.
 2.  Buurman BM, Hoogerduijn JG, de Haan RJ et al. Geriatric conditions in acutely hospitalized older patients: prevalence and one-year survival and functional decline. PLoS One 2011; 6: e26951.
 3.  Coleman EA, Smith JD, Frank JC, Min SJ, Parry C, Kramer AM. Preparing patients and caregivers to participate in care delivered across settings: the Care Transitions Intervention. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1817-25.
 4.  Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. The care transitions intervention: results of a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2006; 166: 1822-8.
 5.  Naylor MD, Brooten D, Campbell R et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: a randomized clinical trial. JAMA 1999; 281: 613-20.
 6.  Buurman BM, Parlevliet JL, van Deelen BA, de Haan RJ, de Rooij SE. A randomised clinical trial on a comprehensive geriatric assessment and intensive home follow-up after hospital discharge: the Transitional Care Bridge. BMC Health Serv Res 2010; 10: 296.
 7.  Hoogerduijn JG, Buurman BM, Korevaar JC, Grobbee DE, de Rooij SE, Schuurmans MJ. The prediction of functional decline in older hospitalized patients. Age Ageing. In press.

Meer lezen:

• Wijkverpleegkundige terug
• Terug naar de wijkzuster
• Samenwerking kan veel beter
• Het totaalplaatje telt