Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Sophie Broersen Michiel van Agtmael
17 april 2013 7 minuten leestijd

‘Wij zijn de schakel tussen kliniek en lab’

1 reactie
De Beeldredaktie, Dingena Mol - Internist-infectioloog Michiel van Agtmael (tweede van links) met collega's in de gang van het VUmc.
De Beeldredaktie, Dingena Mol - Internist-infectioloog Michiel van Agtmael (tweede van links) met collega's in de gang van het VUmc.

Elk ziekenhuis moet een internist-infectioloog in dienst hebben. Nu de gevolgen van een opdrogende pijplijn van antibiotica en toenemende resistentie ook in Nederland voelbaar worden, zijn deze infectiespecialisten van groot belang, zegt Michiel van Agtmael.

Internist-infectioloog Michiel Van Agtmael komt net op tijd binnen voor de wekelijkse bespreking met de artsen-microbiologen. Bij het koffieapparaat grappen zijn collega’s over de gevolgen die journalistieke aandacht voor de afdeling en het ziekenhuis kan hebben. In de meeste ziekenhuizen kan een dokter met enige voorzorgsmaatregelen wel een verslaggever mee op stap nemen voor een kijkje in de keuken. In het VUmc ligt aandacht van de pers gevoelig na de ophef over televisieopnames op de SEH en perikelen op de ic. Krap een week nadat het verscherpt toezicht van de inspectie voor het ziekenhuis is opgeheven, mag Medisch Contact, na uitgebreid overleg, toch meekijken. Maar niet bij patiëntcontacten, tenzij de patiënt in kwestie daar ruim vooraf over geïnformeerd is en toestemming heeft gegeven.

Uitgebreide resistentie

De artsen-microbiologen en internisten-infec-tiologen buigen zich tijdens de vergadering over twee patiënten die het afgelopen weekend zijn op- of overgenomen. Eén patiënt heeft koorts gekregen na prostaatbiopten. Uit de bloed- en urinekweken komt een E. coli met een ongewoon antibiogram: resistent voor bijna alles, ook voor de meeste cefalosporines. De dienstdoende arts-microbioloog in opleiding heeft getest op AmpC, een gen dat correspondeert met uitgebreide resistentie, maar de test pakte negatief uit. Van Agtmael: ‘De meeste clinici kennen tegenwoordig wel het enzym ESBL, extended spectrum bèta-lactamase, maar er zijn honderden bèta-lactamasen die resistentie kunnen geven, waaronder AmpC.’ De microbiologen lijken net wat meer geïnteresseerd in het antibiogram, de internisten-infectiologen in de klinische diagnose: wat is hier nu eigenlijk aan de hand? Infectie door het biopteren, of had de man al een prostatitis? Het maakt uit voor met name de duur van de behandeling. De clinici denken dat een prostatitis de meest waarschijnlijke diagnose is, en besluiten dat na ceftriaxon intraveneus een orale vervolgbehandeling met het weinig voorgeschreven ceftibuten gedurende twee weken de beste aanpak is. Van Agtmael: ‘Dit is meteen een mooi voorbeeld van de problemen waar we steeds meer tegenaan lopen: uitgebreide resistentie, bij verder niet zeer gecompliceerde patiënten. Het gaat hier niet om iemand met een verzwakt immuunsysteem, of die langdurig op de intensive care opgenomen ligt. Tien jaar geleden was zo’n antibiogram niet aan de orde geweest, en waren we na een minuut overgegaan naar de volgende patiënt. Nu hebben we het er een kwartier over, omdat we zoiets nog niet eerder gezien hebben en de besluitvorming over het juiste antibioticum lastig is.’

De volgende patiënt is een dramatisch verhaal: een veertiger die met een atypisch verhaal op de eerste hulp van een perifeer ziekenhuis kwam. De pijn in zijn bil werd eerst verkeerd geduid, maar bleek later te berusten op een fasciitis necroticans. De man ligt nu op de intensive care.

Praktijkgeluiden

In de reportagereeks Praktijkgeluiden zet Medisch Contact steeds een ander artsenvak in de schijnwerper. De ‘gewone’ praktische bezigheden van alledag komen aan bod, maar ook de problemen die een arts tegenkomt, de mooie en minder mooie kanten van het vak. Ditmaal staat infectiologie centraal

Acute prostatitis
Na de bespreking loopt Van Agtmael langs een aantal patiënten die hij tijdens zijn weekenddienst voor de interne heeft gezien. De infectiologen hebben in het VUmc geen eigen afdeling, hun klinische patiënten liggen op de afdeling interne geneeskunde. Een groot deel van het werk wordt gevormd door consulten bij andere afdelingen. We lopen naar de acuteopnameafdeling waar de man met koorts na prostaatbiopsie ligt. Met de zaalarts bespreekt hij het beleid. ‘Ja, hij gaat naar huis, en wordt nog vier weken behandeld met ceftibuten’, zegt de zaalarts. Dat was niet de uitkomst van het uitgebreide ochtendoverleg. ‘Vier weken? Nee, twee’, zegt Van Agtmael. ‘In overleg met mijn supervisor is er vier van gemaakt’, zegt de zaalarts. Van Agtmael belt de supervisor en legt uit waarom twee weken voldoende moet zijn: bij deze man is waarschijnlijk sprake van een acute prostatitis, de doorbloeding van de prostaat is waarschijnlijk goed, en daarmee ook de weefselpenetratie van het antibioticum. Langer behandelen is niet nodig. De supervisor gaat akkoord.

'Er valt veel winst te behalen door beter voor te schrijven'

Antibioticabeleid

Het antibioticabeleid is een speerpunt voor internisten-infectiologen, en een van de redenen waarom Van Agtmael denkt dat elke maatschap interne zo’n collega in dienst zou moeten hebben. ‘Er valt heel veel winst te behalen door beter voor te schrijven, het juiste middel, in de juiste dosering, en vooral ook voor de juiste duur. We hebben bijvoorbeeld het antibioticabeleid bij de afdeling kno in kaart gebracht, en we zagen dat de neiging bestond te langdurig voor te schrijven, zoals rondom een operatie. Dat is niet nodig. De kno-artsen stonden open voor onze adviezen, en we zijn nu bezig om gezamenlijk beleid te maken.’ Het is deze manier van samenwerken die Van Agtmael vaker wil gaan toepassen met het zogenaamde A-team, Antibioticateam, waarvan hij deel zal uitmaken (zie artikel Prins op blz. 836). Van Agtmael: ‘Je kunt niet van alle specialisten verwachten dat ze net zo goed op de hoogte zijn van de laatste stand van zaken rond resistentie en behandeling als de infectiedeskundigen in een ziekenhuis. Zulke teams, waarin die kennis wel aanwezig is, kunnen ervoor zorgen dat er beter wordt voorgeschreven. Waarschijnlijk kunnen we veel infecties korter behandelen dan we nu doen’, geeft de infectioloog toe. ‘Maar we weten van allerlei infecties niet goed hoe lang we moeten behandelen; daar is nooit goed onderzoek naar gedaan.’

Koude tenen

Nadat we langs de ic zijn gelopen, waar de man met de uitgebreide fasciitis necroticans in ‘stabiel zorgelijke toestand’ verkeert, is het tijd voor onderwijs. Vijfdejaars geneeskunde-studenten hebben een terugkomdag tijdens hun coschappen. Van Agtmael leidt een werkcollege over sepsis. De coassistenten moesten vooraf een casus voorbereiden van een septische patiënt die zij in de praktijk zagen. Toevallig presenteren twee studenten de ziektegeschiedenis van de patiënt met necrotiserende fasciitis die nu op de ic ligt. Met geduld en humor legt Van Agtmael nog eens uit waar je een sepsis aan herkent, wat het verschil is met een bacteriëmie, tussen purpura en ecchymoses. Hij vraagt wat je als arts meteen moet doen bij een septische patiënt. Een van de studenten die net nog goed opmerkte dat koude extremiteiten een verschijnsel van sepsis kunnen zijn, noemt als optie ‘een deken’. Van Agtmael zegt lachend: ‘Jij maakt je zorgen om die koude tenen, hè. Maar dat is niet het belangrijkste nu.’

'Veel centra denken het af te kunnen met alleen de arts-microbioloog'

Hiv en aids

Na afloop van het college, lopen we naar de kamer van Van Agtmael. Aan de muur hangen foto’s van de twaalf fellows die hij de afgelopen jaren heeft opgeleid. Van hen zijn er twee uiteindelijk als algemeen internist aan het werk gegaan; ze konden geen baan als infectioloog vinden. Niet alle ziekenhuizen en maatschappen interne vinden het nodig een internist-infectioloog in dienst te hebben. Ze zijn dan opgeleid tot prima internisten, maar toch is het jammer van twee jaar training in infectieziekten, vindt Van Agtmael. En ook niet verstandig: ‘Veel centra denken het af te kunnen met alleen de arts-microbioloog. Maar wij zijn juist die schakel tussen de kliniek en het lab, we zijn meer de infectiespecialist aan het bed, we houden naast de kweekuitslagen ook rekening met de toestand van de patiënt.

De Beeldredaktie, Dingena Mol - Michiel van Agtmael is internist-infectioloog bij het VUmc
De Beeldredaktie, Dingena Mol - Michiel van Agtmael is internist-infectioloog bij het VUmc

De rol van de infectiologen was wellicht duidelijker in de jaren negentig, de tijd dat het subspecialisme ontstond. Het was de tijd van hiv en aids, de tijd waarin aidspatiënten ellendig aan hun eind kwamen, na een lang ziekbed. Sommige ziekenhuizen hadden speciale afdelingen voor al dan niet terminale aidspatiënten. Die tijd is voorbij, mensen met hiv leven lang, zolang ze de juiste medicatie gebruiken. Maar dat wil niet zeggen dat ze niet meer opgenomen worden. Van Agtmael: ‘De ouder wordende hiv-patiënten worden regelmatig opgenomen, voor infecties maar ook om andere redenen. We zien dat er dan vaak iets mis gaat in de medicatie; het zijn ingewikkelde patiënten voor veel artsen. De infectioloog is de enige met expertise op dit gebied.’

Belletje rinkelen

Die ingewikkelde patiënten worden besproken tijdens de hiv-bespreking, waar alle internisten-infectiologen, een aantal artsen-microbiologen en gespecialiseerde hiv-verpleegkundigen aan deelnemen. De problematiek die aan bod komt is divers. Wat te doen met de man die minder pillen wil slikken, of met de man die graag opnieuw wil stoppen met het middel waarvan zijn gezicht zo invalt (lipodystrofie is een bekende bijwerking van een aantal hiv-remmers). Het gaat om patiënten met diverse achtergronden, maar gemeen hebben ze doorgaans dat ze al jaren bekend zijn met hiv, niet zelden ook nog hepatitis B of C hebben, en al vele medicatieregimes hebben doorlopen. In hoog tempo vliegen de medicijnafkortingen je om de oren, van TDF naar DDI, van FTC naar DRV.

Een collega van Van Agtmael brengt als laatste de casus van een vrouw met een polyglobulie die ze niet kan verklaren. Het viel haar op, omdat ze hetzelfde bij een andere patiënt had gezien. Bij een derde collega gaat ook een belletje rinkelen: hij heeft ook zo’n geval op de poli onder controle. Zou er een relatie met de al jaren bestaande hiv zijn, zou het een bijwerking van de medicatie kunnen zijn, of zien ze iets over het hoofd? Er wordt verder naar gekeken.

In de middag is het tijd voor de poli, waar vooral hiv-patiënten op de lijst staan. ‘Maar ik zie ook patiënten met lyme, infecties uit de tropen, tuberculose, hepatitis, lues en zeldzame infecties zoals actinomycose.’ We mogen alleen met de eerste patiënt op het spreekuur meelopen, die heeft ruim van tevoren zijn akkoord gegeven voor de aanwezigheid van een journalist. Hij heeft al jaren hiv, en heeft sindsdien nog een aantal andere soa’s doorgemaakt, waaronder syfilis en chlamydiavariant lymphogranuloma venereum. Daarin is hij niet uniek: tijdens de bespreking viel op hoe vaak hiv-patiënten ook na hun diagnose nog soa’s oplopen.

Tijdens het consult komen veel verschillende aspecten aan bod, van algehele conditie tot specifieke lichamelijke problemen, van medicatieregime tot problemen met de verzekeraar. Aan het eind loopt Van Agtmael met de man naar verpleegkundig hiv-consulent Loek Elsenburg, die met de patiënt verder gaat kijken of zijn ziektekostenverzekeraar een cosmetische behandeling voor zijn lipoatrofie vergoedt. Van Agtmael gaat door met zijn spreekuur, zonder verslaggever.

infectieziekten koorts antibiotica intensive care resistentie
  • Sophie Broersen

    Journalist en arts Sophie Broersen schrijft over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieert zij tuchtzaken. Sinds eind 2020 werkt zij daarnaast als arts bij het team seksuele gezondheid van de GGD Hollands Midden.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • P.C. van de Meeberg, mdl-arts, Ulft 24-05-2013 02:00

    "Bij het artikel "wij zijn de schakel tussen kliniek en lab" in de recente special over infectieziekten (MC16) staat een foto van vier dokters gespecialiseerd in infectieziekten die overleggen op de gang in het VUMC. Wat opvalt is dat bij alle vier de mouwen van hun kleding ruim onder de witte jas uitkomen. In het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem, waar ik werk, is zoiets ondenkbaar. Vanuit oogpunt van infectiepreventie zijn ringen, horloges maar ook zichtbare kleding op de arm uit den boze en is handdesinfectie na elk patiëntencontact verplicht. Misschien zijn de dokters op de foto zich er niet van bewust dat zij op deze wijze weleens letterlijk de schakel tussen kliniek en lab kunnen zijn.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.