Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Achter het nieuws

Wie vaccineren we en waarom?

Deskundigen denken verschillend over de beste vaccinstrategie

4 reacties
ANP/Kippa/Koen van Weel
ANP/Kippa/Koen van Weel

Wat is beter: uitsluitend 60-plussers en risicogroepen tegen ­covid-19 inenten, omdat zij de meeste kans op ziekenhuis­opname of sterfte lopen en vaccins juist daartegen beschermen? Of zoveel mogelijk mensen vaccineren, want hoe lager het ­reproductiegetal, hoe meer ziekte je kunt voorkomen? De ­meningen zijn verdeeld.

Epidemioloog Azra Ghani ­(Imperial College Londen) bracht onlangs tijdens een ­onlinesymposium van de KNAW in kaart hoe het verdere verloop van de covid-19-pandemie er volgens haar uit zou kunnen zien. Ze rekende voor dat bij een vaccineffectiviteit van 90 procent – terwijl ongeveer 20 procent van de volwassen bevolking zich niet laat inenten en kinderen niet worden gevaccineerd – ongeveer 42 procent van de mensen kwetsbaar blijft voor de ziekte. Volgens haar is daarom groepsimmuniteit geen haalbare kaart, al blijft het zaak om zoveel mogelijk mensen te vaccineren en basale public health-maatregelen te handhaven: ‘Casusisolatie, testen, surveillance en constante monitoring van nieuwe varianten.’

Beperkende maatregelen mondiaal ver­soepelen zal volgens haar lukken in een best case-scenario waarin de vaccins effectief blijken – ook tegen varianten –, de productie en bevoorrading ervan niet haperen, er geen ‘vaccinnationalisme’ is, in de armere delen van de wereld de meest kwetsbaren worden gevaccineerd en er geen grote weerstand is tegen vaccinatie.

Geen kinderen vaccineren

Arts-microbioloog Bert Mulder (CWZ ­Nijmegen, lid Red Team) en internist in opleiding Jona Walk (CWZ), onlangs gepromoveerd op vaccinimmuniteit, zijn het met haar eens. ‘Groeps­immuniteit is geen realistisch doel. Het is al heel mooi als vaccinatie ernstige klachten en ziekenhuis- en ic-opnames voorkomt’, aldus Mulder. Dit vraagt volgens hem om aanpassing van het vaccinatiebeleid. Hij wijst op recente data uit Schotland en Israël, die een duidelijk effect op covid-19-gerelateerde ziekenhuisopname laten zien. ‘Dat onderbouwt ons punt: focus je vaccinstrategie op ­mensen die wat te winnen hebben op ­individueel niveau. Daarom zeggen wij net als de Gezondheidsraad: vaccineer de ouderen en de kwetsbare groepen die zorgen voor de belasting in de ziekenhuizen. Er is ons inziens geen onderbouwing om ook de laagrisicogroepen, kinderen bijvoorbeeld, te vaccineren.’ Daar hoef je dus niet mee door te gaan, vinden beiden.

Immuniteit

Dat groepsimmuniteit niet in het verschiet ligt, komt onder meer doordat steriele immuniteit een illusie is, zegt Mulder. ‘Voor de Pfizer/BioNTech- en Moderna-vaccins is het niet onderzocht. AstraZeneca/Oxford onderzocht dit wel en dit vaccin wekte goede immuniteit op tegen covid-19 met klachten, maar had geen significante effectiviteit tegen asymptomatische infecties. Mensen kunnen dus besmettelijk blijven na vaccinatie. Verder hebben we te maken met besmettelijker varianten van het virus, waarbij vorige week bekend werd dat voor sommige mutaties vaccinatie zelfs geen enkele bescherming meer biedt. Massavaccinatie zou dan zelfs ­kunnen bijdragen aan selectie voor dit soort mutaties.’

Aanpassen van de bestaande vaccins is zeker een optie, maar vergis je niet, zegt Jona Walk: ‘Het maken van een nieuwe RNA-sequentie en die in een lipide ­nanopartikel stoppen, dat is een betrekkelijk eenvoudig kunstje. Maar of je ver­volgens immuniteit kunt opwekken bij ­mensen die al gevaccineerd zijn tegen een eerdere variant, dat is nog maar de vraag. Dat moet je onderzoeken en bewijzen.’

Bert Mulder vult aan: ‘Na een eerste ­vaccinatie kan het soms moeilijk zijn om bescherming tegen een ander virustype op te wekken vanwege ‘original antigenic sin’ (OAS). Mogelijk activeert vaccinatie tegen een tweede virusvariant alleen na de door de eerste vaccinatie aangemaakte B-cellen, die juist niet werkzaam zijn tegen de nieuwe variant, zonder dat er nieuwe, effectieve antistofresponses worden gegenereerd.’

T-celgemedieerde immuniteit zou kruisreactiviteit ten aanzien van varianten ­kunnen hebben, zeggen Mulder en Walk. ‘Maar meer dan een derde van de bevolking heeft al kruisreactieve T-cellen van infecties met eerdere coronavirussen, dus het is de vraag of vaccinatie daar iets aan bijdraagt’, zegt Walk.

‘Het maakt bovendien uit waar ze zitten: T-cellen in je bloed doen weinig tegen een virus in je neus of je longen. Als je een infectie in je longen hebt doorgemaakt blijven beschermende T-cellen in je longen achter. Maar een vaccin dat intramusculair wordt gegeven zorgt niet per se voor T-cellen op die cruciale plaatsen.’

Te zwart-wit

Volgens Mulder en Walk staan er nog wel meer vragen open die om gedegen onderzoek vragen. Walk: ‘Het vaccin geeft forse bijwerkingen en er is nog niets bekend over risico’s op de lange termijn. Wanneer groepsimmuniteit onhaalbaar is, pleit dit voor vaccinatie alleen wanneer de baten opwegen tegen de risico’s op individueel niveau. Daar kan je onderzoek naar doen tijdens de implementatiefase via cluster-randomized designs, gebruikmakend van het feit dat er vaccintekorten zijn: dus een deel van de bevolking krijgt het vaccin, een ander deel nu (nog) niet. Met aldus vergaarde kennis kun je vaccinatie beter afstemmen op de juiste risicopopulaties.’

Hoogleraar vaccinologie Cécile van Els is niet zo bang voor OAS: ‘Stellen dat vaccinatie tegen een tweede variant niet in staat zou zijn om ook nieuwe B-celspecificiteiten aan te zetten om antistoffen te maken die de tweede variant kunnen neutraliseren, vind ik te zwart-wit. Ook bij de jaarlijkse griepvaccinatie zien we dat het immuunsysteem nieuwe vaccinspecifieke neutraliserende antistoffen maakt. Dit ondanks het feit dat zo’n griepvaccin voor het ­overgrote deel lijkt op de vaccins van ­voorgaande jaren.’

Bovendien beschermen, zo merkt viroloog Jaap Goudsmit op, de antistoffen opgewekt door de oorspronkelijke Wuhan-strain, waarop alle covid-19-vaccins nu gebaseerd zijn, ook nog steeds goed tegen ernstige ziekte en dood door de varianten. ‘Je hebt dus blijkbaar maar weinig antistoffen nodig om dit te bereiken.’ Daar komt bij dat de varianten convergent evolution ver­tonen: ‘De mutaties tellen op. Dat wil ­zeggen dat er niet eindeloos mutanten ­zullen ontstaan. De mutanten versterken de binding aan de receptor, maar die aanpassing zal niet eindeloos doorgaan. Op een bepaald moment wordt het virus juist minder infectieus door extra mutaties en dan blijft de voorlaatste circuleren.’

‘Het virus zal blijven terug­komen’

En wat de kwestie van de T-cellen betreft, reageert Goudsmit: ‘Die doen niet veel: 80 of 90 procent van de afweer blijkt uit onderzoek is humoraal. Het belangrijkste correlaat van bescherming zijn dus antistoffen, en dan vooral antistoffen tegen het receptor-binding domain (RBD) van het spike-eiwit.’

Wel vindt ook Goudsmit groepsimmuniteit onhaalbaar, al was het maar omdat niet iedereen – vooral jongeren – zich zal laten vaccineren: ‘Niettemin vind ik dat je nu zoveel mogelijk mensen moet inenten. Eerst en zo snel mogelijk de ouderen en kwetsbaren. Dat we nu de ziekte-incidentie omhoog zien gaan betekent alleen maar dat we veel te langzaam vaccineren.’

Marc Bonten, arts-microbioloog en lid van het Outbreak Management Team, is het niet eens met Mulder en Walk: ‘Als je niet gaat voor zoveel mogelijk groepsimmuniteit zal het virus blijven circuleren. Geen goede zaak, want niet alle kwetsbaren – bijvoorbeeld mensen met een gestoorde afweer – worden beschermd door vaccinatie. Deze mensen blijven dus at risk. Als er dan veel circulatie van het virus is, krijgen ze de ziekte. Die mensen kun je alleen beschermen door de kudde te beschermen.’

Groepsimmuniteit moet je, aldus Bonten, ook niet zien als een binaire toestand: ‘Als in: het is er of het is er niet. Hoe meer mensen immuun zijn, hoe lager de waarde van R gaat worden, hoe meer ziekte je met dezelfde maatregelen kunt voorkomen. Uiteindelijk hoop je op een zodanige mate van groepsimmuniteit dat je zonder maatregelen een acceptabele situatie krijgt.’

Exitscenario’s

Waar iedereen elkaar vindt is dat er nagedacht moet worden over wat Mulder en Walk ‘exitscenario’s’ noemen. Jona Walk: ‘Hoe moet ons zorgsysteem eruit gaan zien, in welke zin zijn er aanpassingen nodig van de publieke gezondheidszorg, wat is de juiste balans tussen maatregelen en de gevolgen daarvan?’

‘We zullen moeten accepteren dat we niet meer zullen bereiken dan dat de ouderen jaar in jaar uit door vaccinatie beschermd worden tegen ernstige ziekte en overlijden door de infectie. Het virus zal blijven terugkomen, seizoen na seizoen’, zegt Goudsmit.

Azra Ghani en Marc Bonten noemen kwesties als: welke ziektelast en hoeveel sterfte zijn aanvaardbaar als we maatregelen ­versoepelen of zelfs loslaten? Accepteren we een aantal patiënten op de intensive care, ook al zullen dat dan vooral jongeren zijn, wetende dat enkelen van hen zullen ­sterven? En vooral: hoe weeg je het risico op ‘long covid’ mee? Het debat daarover ­moeten we, vinden Mulder en Walk, niet op nationaal niveau voeren, ‘maar minstens op Europees niveau, en niet alleen met virologen en immunologen.'

Lees meer download dit artikel (pdf)
Achter het nieuws vaccineren covid-19
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Igor Frenko, verzekeringsarts, Rotterdam 27-03-2021 17:34

    "Een basis up to date boek imunologie opnieuw doorlezen en de 'boerenverstand' gebruiken. De kwetsbare groepen beschermen. Moeder natuur met de evolutie hebben de rest al gedaan. Meer is m.i. niet nodig"

  • Angela van der Salm, Consultant, Nijmegen 27-03-2021 10:45

    "Het nadeel van verschillende meningen van de “experts”, is dat de vaccin/corona-leek nu helemaal niet meer weet wat deze moet doen. Ieder zijn kennis en kunde natuurlijk, maar als de een de ander ontkracht, wat is dan de weg? Ga er maar aan staan als overheid.... We hebben toch een eenduidige strategie en communicatie nodig om voor de hele bevolking überhaupt bij een exit-strategie uit te kunnen komen."

  • Anil van der Zee, n.p., Amsterdam 26-03-2021 16:37

    "Mooi om de verschillende meningen te horen. Fijn dat Long-Covid ook in de overwegingen wordt meegenomen. "

  • Henk van der Pol, psychiater, Heerenveen 26-03-2021 12:38

    "Met zoveel vragen over het nut en zelfs de mogelijkheid van gevaar van massaal vaccineren is het toch te zot dat er door de autoriteiten in een soort roes alleen maar wordt ingezet op propaganda voor het zo snel mogelijk vaccineren van zo veel mogelijk mensen. En des te zorgelijker dat er steeds nadrukkelijker wordt ingezet op (tenminste indirecte) dwang hierbij: jij mag geen leuke dingen meer doen als je niet kunt aantonen dat je gevaccineerd of corona-negatief bent.
    Vaccinatie alleen geheel vrijwillig, geen consequenties van welke aard dan ook bij niet-vaccineren, en alleen na uitvoerig informed consent!"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.