Wie is verantwoordelijk voor losse schroef?

Als een aantal neurochirurgen zich bemoeit met een patiënt en het afdelingshoofd komt tijdens dienst en grote visite ook nog eens langs, dan kán het voor een patiënt verwarrend zijn wie hij nou moet aanspreken. Wie heeft de regie? Dat speelt zeker als er complicaties optreden, zoals een loszittende schroef na cervicale spondylodese in onderstaande casus.

Waarschijnlijk omdat het afdelingshoofd volgens klager te weinig empathie toonde, was hij de pineut en werd hij uiteindelijk aangeklaagd. Maar zowel bij het regionaal als het Centraal Tuchtcollege werd de klacht ongegrond verklaard. Hij was niet de hoofdbehandelaar, en had tegen de achtergrond van het feit dat twee collega’s het beleid bepaalden en de patiënte ook intensief volgden, zijn verantwoordelijkheid genomen.

Wij vragen ons wel af of de patiënt niet beter had moeten worden geïnformeerd over wie het aanspreekpunt was en wie de verantwoordelijkheid droeg. Dat is namelijk precies waar de door de KNMG en andere organisaties opgestelde Handreiking ‘Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg’ over gaat (MC 4/2010: 148).

Mocht u zelf ooit worden aangeklaagd en heeft u voor uw verdediging behoefte aan het deskundig advies van een collega, dan bevestigt deze uitspraak nog maar eens wat u in zo’n situatie mag doen. U heeft recht op een eerlijk proces, schrijft het college, en u kunt – zoals onder lid 4.5 staat – dus niet worden beschuldigd van schending van het beroepsgeheim als u het dossier aan die collega ter beschikking stelt. Dan moet die collega de informatie natuurlijk ook wel geheim houden.

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 10 november 2009 (ingekort door redactie MC)

Beslissing in de zaak van A, wonende te B, appellant in het principaal beroep, verweerder in het incidenteel beroep, klager in eerste aanleg, tegen C, neurochirurg, wonende te D, verweerder in het principaal beroep, appellant in het incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg, raadsman mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A, hierna te noemen klager, heeft op 17 november 2006 bij het regionaal tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen C, hierna te noemen de arts, een klacht ingediend. Bij beslissing van 9 januari 2009 heeft dat college de klacht afgewezen. (…)

2. Beslissing in eerste aanleg
De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

‘2. De klacht
De arts is als neurochirurg verbonden aan het H, locatie J te D. De klacht betreft de gebeurtenissen rond de echtgenote van klager, hiervoor genoemd, tijdens de opname in december 2005 en daarna in genoemd ziekenhuis.

In oktober 2004 had neurochirurg K een decompressie van wortel C6-C7 links verricht, waarna geleidelijk opnieuw pijnklachten in de bovenarm en tintelingen waren ontstaan. Na overdracht van patiënte aan een collega-neurochirurg in september 2005 werd zij op een wachtlijst geplaatst voor een uitgebreide bilaterale cervicale laminectomie met spondylodese van C2 tot en met C6. Op 15 december 2005 vond de ingreep plaats. Patiënte werd geopereerd door de neurochirurgen G en L. Omdat diverse wervels zeer zacht bleken te zijn, werd de spondylodese uitgebreid tot Th1. De medeoperateur G zei dat, op grond van de kwaliteit van het bot, hij er niet zeker van was dat de geplaatste schroeven op hun plaats zouden blijven zitten. Twee dagen later, op 17 december, ondervond patiënte peracuut vanuit de nek allerheftigste pijn in de rechterarm bij beweging met scheuten uitstralend in de digiti III, IV en V. Bij onderzoek bestond geen neurologische uitval en er werd dexamethason voorgeschreven. De pijnklachten bleven, ondanks toediening van opiaten.

Op de vierde dag na de operatie deed de arts in plaats van de operateur de reguliere grote visite. Klaagster deelde de arts mee dat de pijnklachten waren verergerd. (…) Omdat de klachten niet reageerden op de dexamethason werd deze door de arts gestopt. De klachten verergerden in de volgende dagen. (…) De arts is zonder onderzoek vertrokken en heeft hiervan ook niets in de status vermeld. De medeoperateur doorzag diezelfde avond na onderzoek de ernst van de situatie. Een dag later bleek uit een spoed CT-scan dat een schroef van zijn plaats geweken was en kennelijk op een uittredende plexus of zenuw was gaan drukken. Daardoor zijn de pijnklachten bevestigd, waarna de spondylodese door middel van een heroperatie op 23 december 2005 is herzien.

Klager concludeert dat, waar anderen deden wat van hen verwacht mocht worden, de arts niet anders deed dan weglopen. (…)

3. Het standpunt van de arts
De arts heeft de klachtonderdelen en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. De arts stelt dat hij patiënte correct en op wellevende wijze heeft bejegend.

4. De beoordeling
(…) Verder wordt vooropgesteld dat de arts geen hoofdbehandelaar van patiënte is geweest en door middel van de twee hiervoor genoemde visites van 19 en 21 december 2005 slechts zijdelings betrokken is geweest bij de behandeling. Dat neemt niet weg dat ook de arts verantwoordelijkheden droeg voor patiënte – het afleggen van een grote visite is er niet voor niets en heeft in ieder geval voor de klager een verantwoordelijkheid bij de behandeling bevestigd – maar die moeten worden gerelativeerd tegen de achtergrond dat zijn twee collega’s het beleid hadden bepaald en patiënte vanaf de dag van de operatie intensief volgden. (…)

Niet als vaststaand kan worden aangenomen dat patiënte op enig moment klachten heeft gepresenteerd op grond waarvan de arts had moeten besluiten acuut in te grijpen. Hoewel het medisch dossier hier en daar mager is ingevuld, kunnen hieraan geen conclusies ten
nadele van de arts worden verbonden. (…)’

3. Vaststaande feiten
Tussen partijen staan de volgende feiten als erkend dan wel niet bestreden vast.

- De arts is als neurochirurg en hoofd van de afdeling Neurochirurgie werkzaam in het H, locatie J te D.

- De arts loopt drie keer per week van 7.45 uur tot 9.30 uur grote visite met assistenten en collega’s, voor zover deze aanwezig zijn. Gangbare praktijk binnen het team van neurochirurgen is dat wanneer één (van de) behandelaar(s)/operateur(s), niet bij de grote visite aanwezig is, hij/zij de patiënt die dag alsnog ziet.

- Bij de echtgenote van klager, verder patiënte te noemen, is in oktober 2004 door K, neurochirurg, een posterieure decompressie van wortel C6-C7 uitgevoerd.

- In verband met progressieve cervicale myelopathie bij een zwanenhalsdeformiteit is op 15 december 2005 door G en L, beiden neurochirurg, een laminectomie en een posterieure geïnstrumenteerde spondylodese C2 tot en met Th1 verricht. G en L zijn aan te merken als de behandelaars van de patiënt.

- Na de operatieve ingreep is klaagster verpleegd op de afdeling Neurochirurgie van het ziekenhuis.

- In het weekend van 16 tot en met 18 december 2005 was K dienstdoend neurochirurg. Arts-assistent N en later die dag K hebben patiënte wegens radiculaire pijnklachten op zaterdag 17 december 2005 onderzocht. Er is geen neurologische uitval geconstateerd en K heeft dexamethason voorgeschreven.

- De arts deed op maandag 19 december 2005 en woensdag 21 december 2005 de reguliere grote visite. Beide keren waren G en L daarbij niet aanwezig.

- In het verpleegkundig rapport staat op 19 december 2005, onder andere, vermeld:
[…] Mw geeft aan dat de pijn wel draagbaar is. […]
Visite: stop dexamethason. C heeft wond bekeken, is tevreden. Verder aankijken.
(S) Mw geeft aan dat het heel veel beter met haar gaat, dan over het weekend. Pijn is er nog wel maar goed te hebben.
(O) Mw wordt door de fysio op de rand van het bed gemobiliseerd, met kraag. Dit ging heel goed. Mw heeft zich dan ook gelijk gewassen. Deed bijna alles alleen. Mw loopt met rollator. Dit gaat ook heel goed. […]
(A) Mw is behoorlijk goed opgeknapt.[…]

- Op 19 december 2005 heeft de arts als zijn bevindingen tijdens de grote visite in de status van klaagster genoteerd: Nog altijd pijn. Geen baat Dexa. Dexa stop.

- G heeft verklaard later in de middag van maandag 19 december 2005 bij patiënte langs te zijn geweest. G heeft dat niet in de status genoteerd.

- In het verpleegkundig rapport is op woensdag 21 december 2005 onder andere genoteerd:
Mw wil graag van infuus af en Zofran per os[…]

Visite: Zofran tbl oraal. Infuus uit.

L komt vanmiddag even.

09.30 Tijdens mobilisatie schoot de pijn weer in de re-arm + schouders. […]

- In de klinische status staat op 21 december 2005 genoteerd dat patiënte nog veel pijn in de nek heeft alsmede dat een controle-CT is afgesproken.

- De CT-scan wees uit dat er sprake was van een malpositie van een schroef in de eerste borstwervel en heeft geleid tot een operatie-indicatie.

- De operatieve ingreep is op 23 december 2005 uitgevoerd.

- Op 24 mei 2006 heeft de arts met klager en zijn echtgenote een gesprek gehad.

4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1. In het principaal beroep: Kern van het verwijt dat klager de arts in hoger beroep maakt is dat de arts tekort is geschoten in de zorg jegens patiënte door tijdens de grote visites van 19 en 21 december 2005 de door patiënte gepresenteerde (pijn) klachten onjuist te beoordelen en aan die pijnklachten onvoldoende aandacht te geven. Tevens verwijt klager de arts schending van zijn beroepsgeheim.

Voorts heeft klager in beroep bezwaren geuit over de behandeling van de klacht in eerste aanleg.

4.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie het beroep te verwerpen.

(…)

4.4. De grote visites van 19 en 21 december 2005: De betrokkenheid van de arts bij de behandeling van patiënte beperkt zich tot de grote visites van 19 en 21 december 2005.

Zoals onder de feiten staat vermeld, is patiënte op 15 december 2005 geopereerd door G en L en is het binnen het team vaste afspraak dat een behandelaar die niet bij de grote visite aanwezig is toch die dag bij de door hem geopereerde patiënt langsgaat.

Zoals ook door het regionaal tuchtcollege is overwogen dient vooropgesteld te worden dat de arts niet de hoofdbehandelaar was van patiënte en dat de op de arts rustende verantwoordelijkheid jegens patiënte gerelativeerd moet worden tegen de achtergrond dat G en L het beleid bepaalden en dat zij patiënte intensief volgden.

De arts heeft patiënte op maandag 19 en woensdag 21 december 2005 tijdens de grote visite gezien. Gelet op de binnen het team geldende afspraken mocht de arts ervan uitgaan dat één van de behandelaars, die tijdens de grote visites niet aanwezig was, diezelfde dag bij patiënte zou langsgaan, hetgeen ook is gebeurd. Blijkens de verklaring van G ter zitting, is hij op maandag 19 december 2005 bij patiënte langs geweest en heeft hij kort met haar gesproken. De enkele ontkenning van patiënte dat dit het geval is geweest is niet voldoende om aan de verklaring van G geen geloof te hechten. Op 21 december 2005 is L bij patiënte langs geweest. In het licht van het voorgaande heeft het Centraal Tuchtcollege op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting nader is verklaard geen aanwijzingen dat er voor de arts aanleiding had moeten zijn om nadere onderzoeken in te zetten dan wel anderszins actie te ondernemen. Evenmin zijn er aanwijzingen dat de arts de komst van zijn collega niet heeft mogen afwachten.

4.5. Schending van het beroepsgeheim: klager heeft de arts ter terechtzitting in eerste aanleg verweten dat hij zijn beroepsgeheim heeft geschonden doordat hij al dan niet via de hoofdbehandelaar maar zonder toestemming van patiënte inzage heeft gekregen c.q. zich inzage heeft verschaft in het dossier van patiënte alsmede dat hij wederom zonder toestemming of medeweten van patiënte van dit medisch dossier afschriften heeft gemaakt en heeft toegezonden aan neurochirurg M, als neurochirurg werkzaam in het P-ziekenhuis te Q. (…)

Het staat een arts die, zoals in de onderhavige zaak het geval is, rechtstreeks bij de behandeling van een patiënt is betrokken en die tijdens de grote visite optreedt als vervanger van de hoofdbehandelaars van de patiënt vrij om kennis te nemen van het medisch dossier van de betrokken patiënt.

Rest de vraag of de arts een afschrift van het dossier ter inzage heeft mogen geven aan M. Vooropgesteld moet worden dat de arts gebonden is aan zijn beroepsgeheim, hetgeen betekent dat hij behoudens in geval van toestemming van de patiënt aan derden geen inzage mag geven in de hem ter beschikking staande dossiers van patiënten. Onder omstandigheden kan de arts van zijn geheimhoudingsplicht worden ontslagen, bijvoorbeeld in het geval hij een belang heeft dat zwaarder weegt dan het belang van de patiënt bij de bescherming van zijn gegevens. Zo’n belang is het recht van de arts op een eerlijk proces. Daarvan kan slechts worden gesproken wanneer niet alleen de klager doch ook de aangeklaagde ter voorbereiding van zijn verdediging het deskundig oordeel van een andere arts wil inwinnen. In dit geval heeft de arts in verband met de door klager met medeweten van de patiënte tegen hem ingediende tuchtklacht het deskundig oordeel van M ingeroepen en mocht hij daartoe het medisch dossier van patiënte aan M ter beschikking stellen. Hier prevaleert naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege het belang, dat vordert dat de aangeklaagde arts ter voorbereiding van zijn verdediging de medische gegeven van de klager aan een andere arts ter beschikking moet kunnen stellen boven de op de arts rustende geheimhoudingsplicht. Bij dit oordeel heeft het Centraal Tuchtcollege mee laten wegen dat de collega-arts aan wie de medische gegeven ter beschikking zijn gesteld op zijn beurt jegens derden tot geheimhouding van die informatie is verplicht.

Het voorgaande brengt mee dat de klacht over schending van het beroepsgeheim ongegrond is.

(…)

4.7. Al het voorgaande leidt tot de slotsom dat het Centraal Tuchtcollege – zij het met een enigszins andere motivering – van oordeel is dat klagers klacht niet kan slagen en dat het principaal beroep wordt verworpen. Het incidenteel beroep slaagt.

4.8. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal publicatie van deze beslissing worden bepaald.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- In het principaal beroep: verwerpt het beroep;

- in het incidenteel beroep: verklaart het beroep gegrond.

Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan-geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door mr. R.A. Torrenga, voorzitter, mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. C.H.M. van Altena, leden-juristen, prof. dr. C.M.F. Dirven en dr. C.C. Tijssen, leden-beroepsgenoten, en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 10 november 2009, door mr. A.H.A. Scholten, in tegenwoordigheid van de secretaris.