Wet verplichte ggz geeft soms te veel vrijheid aan de (verslaafde) patiënt
Bij wilsbekwaamheid is verplichte opname wel mogelijk, maar weglopen ook
Plaats een reactie
De nieuwe Wet verplichte ggz kent meer zeggenschap toe aan de wilsbekwame patiënt. In sommige gevallen pakt dat nadelig uit, vinden psychiaters Arjen Neven en Tobias Wieles. Want een adequate behandeling wordt er een stuk moeilijker door.
In 2020 is de nieuwe Wet verplichte ggz (Wvggz) ingegaan, die beschrijft wanneer het is toegestaan om bij psychiatrische patiënten verplichte zorg in te zetten. De Wvggz verving de Wet Bopz. In beide wetten is gevaar c.q. ernstig nadeel voortkomend uit een psychiatrische stoornis een vereiste voor onvrijwillige zorg.
Maar anders dan in de Wet Bopz moet in de Wvggz wilsbekwaam verzet tegen verplichte zorg in beginsel gehonoreerd worden.1 Dit met uitzondering van opname in een accommodatie: die kan ook bij wilsbekwaam verzet worden toegepast. Voor alle andere vormen van verplichte zorg, zoals beperking van de bewegingsvrijheid of toedienen van medicatie, geldt dat die alleen ingezet mag worden als de patiënt wilsonbekwaam is, als er acuut levensgevaar is voor de patiënt zelf of als er aanzienlijk risico bestaat op ernstig nadeel voor een of meer anderen. De toets van wilsbekwaamheid moet bij de gehele procedure (van aanvraag tot uitvoering) worden verricht.2
Dit kan ingewikkeld zijn, want de wilsbekwaamheid bij verslaving kan sterk wisselen, omdat een intoxicatie en sterke craving de wilsbekwaamheid kunnen beïnvloeden. Geadviseerd wordt de Handreiking Wilsbekwaamheid uit 2007 hierbij te raadplegen.3
Onder andere bij patiënten in de verslavingspsychiatrie kan dit tot ingewikkelde problemen leiden. Bij hen is het soms nuttig om de bewegingsvrijheid te beperken om daarmee middelengebruik tegen te gaan en een situatie te creëren van langer durende abstinentie, zodat de patiënt beter in staat is zijn behandeling in de kliniek te volgen.
Onderstaande casus laat zien hoe de huidige wetgeving en jurisprudentie tot lastige dilemma’s kunnen leiden bij wilsbekwame patiënten met een zorgmachtiging.
De casus en de daaropvolgende scenario’s zijn gebaseerd op meerdere patiënten waarbij overwogen is verplichte zorg toe te passen.
Cannabisgebruik en schizofrenie
De heer A, 40 jaar, heeft in het verleden meerdere psychoses doorgemaakt, bestaande uit akoestische hallucinaties en paranoïde wanen. Deze symptomen zijn verbleekt, nadat hij is ingesteld op een depot aripiprazol één keer per vier weken. De symptomen worden geclassificeerd als schizofrenie en een stoornis in het gebruik van cannabis. Cannabisgebruik resulteert in verergering van paranoïdie, ondanks de antipsychotische medicatie, en dientengevolge in maatschappelijke teloorgang, waarbij de heer A zichzelf niet goed verzorgt, onvoldoende eet en zijn post niet openmaakt.
Vanwege het voortdurende cannabisgebruik, de verergering van de paranoïde gedachten en de daaropvolgende maatschappelijke teloorgang wordt een zorgmachtiging aangevraagd en verkregen. In de beschikking wordt vermeld dat de volgende grondslagen mogen worden toegepast: opname in accommodatie, beperking van de bewegingsvrijheid, toedienen van medicatie, onderzoek van de woon- en verblijfsruimte en onderzoek aan kleding en lichaam.
Hij accepteert dat zijn vrijheden enkele dagen worden beperkt
De heer A wordt opgenomen op onze afdeling met als doel het detoxificeren van cannabis, het behandelen van zijn verslaving middels cognitieve gedragstherapie en het optimaliseren van zijn antipsychotische medicatie. Voorafgaand aan de opname had de heer A drie dagen geen cannabis gebruikt. Wel vaker lukte hem dit, maar steeds viel hij na ongeveer een week terug. In het opnamegesprek wordt ingeschat dat hij wilsbekwaam is met betrekking tot de ingezette vormen van verplichte zorg (opname en beperking bewegingsvrijheid). Hij is het niet eens met de opname, maar accepteert dat zijn vrijheden enkele dagen worden beperkt, met als doel abstinent van cannabis te blijven. Derhalve wordt alleen de opname in een accommodatie als verplichte zorg gestart.
Twee weken na opname is de urinecontrole positief op cannabis. De heer A ontkent cannabisgebruik en is niet akkoord met de beperking van zijn bewegingsvrijheid, die als doel heeft abstinent te zijn en toename van achterdocht en maatschappelijke teloorgang te voorkomen. Op dat moment is er geen toename van paranoïdie en wordt hij wilsbekwaam geacht ter zake van zijn ingetrokken vrijheden. Daarnaast is er geen ernstig nadeel voor derden of ernstig gevaar voor de heer A zelf. Hierdoor is het niet mogelijk vrijheidsbeperking te starten als verplichte zorg.
Drie scenario’s
Hieronder worden drie scenario’s uitgewerkt.
Scenario 1: voortzetten opname
Met de heer A wordt besproken dat de opnamedoelen in gevaar komen als hij cannabis blijft gebruiken. De heer A begrijpt dit en zegt te zullen meewerken aan urinecontroles in de toekomst. Twee dagen later blijkt, bij een nieuwe urinecontrole, dat de cannabisconcentratie daalt. Gedurende de opname volgen meerdere urinecontroles en steeds weer daalt de cannabisconcentratie. De heer A maakt goed gebruik van zijn opname en gaat vier weken later in stabiele toestand met ontslag.
Scenario 2: ontslagwens
De heer A is boos dat hij wordt beschuldigd van cannabisgebruik. Hij ontkent het gebruik en zegt dat een laboratoriumcontrole niet 100 procent betrouwbaar is. Hij wil niet meewerken aan een nieuwe test en heeft een ontslagwens. Hij wordt, hoewel boos, nog steeds wilsbekwaam geacht ter zake van de beslissing over zijn beperkte vrijheden. De opname als verplichte zorg is nog steeds actueel, maar de beperking in bewegingsvrijheid kan niet worden ingezet. Hierop zegt de heer A dat hij naar buiten wil en een rondje wil lopen. Hij komt niet meer terug en is telefonisch niet bereikbaar.
Scenario 3: opname beëindigen
De heer A werkt mee aan urinecontroles in de weken die volgen. Deze blijken steeds positief. Hij heeft meermalen rood doorlopen ogen, maar er is geen toename van paranoïdie. De heer A wil niet meewerken aan beperking van zijn bewegingsvrijheid. Zijn ontkenning van cannabisgebruik wordt steeds minder stellig en hij zet zich minder goed in bij de cognitieve gedragstherapie. Medepatiënten zijn boos als ze van hem horen dat zijn urinecontroles positief zijn en hij gewoon naar buiten mag. Uiteindelijk wordt de opname van de heer A beëindigd, omdat de behandeling van zijn verslaving niet effectief is en er geen abstinentie wordt bereikt.
Vier weken later wordt de heer A opgenomen met een floride psychotisch beeld, mede geluxeerd door excessief cannabisgebruik. Hij is dermate paranoïde dat hij wilsonbekwaam wordt geacht ter zake van de beperking van zijn bewegingsvrijheid, hetgeen alsnog als verplichte zorg wordt toegepast.
Verplichte beperking van vrijheden zou ook bij wilsbekwame patiënten mogelijk moeten zijn
Niet los van elkaar zien
Verplichte opnames in de ggz gaan vaak gepaard met beperking van de bewegingsvrijheid. Logisch, want als deze beperking niet noodzakelijk was, zou, uitzonderingen daargelaten, ook geen opname nodig zijn. Vaak is de psychiatrische toestand als reden voor opname dermate ernstig dat de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht, zodat de beperking van zijn bewegingsvrijheid als verplichte zorg kan worden toegepast. Maar in de verslavingspsychiatrie is dit niet altijd het geval. Daar hebben verplichte opnames nogal eens als doel om af te kicken van het verslavende middel, waarna een klinische behandeling van de verslaving kan volgen. Bij abstinentie kan de toestand van de patiënt dusdanig verbeteren dat hij wilsbekwaam wordt. Hierdoor kunnen de vrijheden niet altijd beperkt worden en kunnen ingewikkelde dilemma’s ontstaan, zoals beschreven in de casus.
Natuurlijk is het zo dat de behandeling het liefst in vrijwilligheid gegeven wordt. In de praktijk is dit gelukkig vaak het geval en wordt door onder andere motiverende gespreksvoering geprobeerd de motivatie van de patiënt te verbeteren. Verder geldt bij verslaving dat verplichte zorg soms niet of zelfs contraproductief werkt. Verplichte zorg moet dan ook altijd doelmatig, subsidiair, proportioneel en veilig zijn. Toch kan ook bij wilsbekwame patiënten met een verslaving het kortdurend beperken van vrijheden effectief zijn, meer afstand geven tot het verslavende middel en uiteindelijk de motivatie voor behandeling verbeteren. Ook kan het langer beperken van vrijheden nodig zijn om meer zicht te krijgen op andere psychopathologie.
Daarom zou verplichte beperking van vrijheden ook bij wilsbekwame patiënten mogelijk moeten zijn, net zoals dat geldt voor een verplichte opname. Deze twee vormen van verplichte zorg kunnen we niet los van elkaar zien. De huidige wetgeving geeft hier onvoldoende ruimte voor. Een van de beoogde doelen van die wet was om niet alleen patiënten verplicht te kunnen opnemen, maar dan ook verplicht te kunnen behandelen, zodat de opname korter zou duren. Onze casus laat zien dat het in de praktijk lang niet altijd zo werkt en dat in die gevallen de behandeling niet doelmatig is. Wij pleiten dan ook voor een wetswijziging in dezen. Waarbij het er uiteraard niet om gaat gemakzuchtig vrijheden te beperken of van ingewikkelde dilemma’s af te zijn. Wel om verplicht opgenomen patiënten in de verslavingspsychiatrie een adequate behandeling te kunnen geven.
auteurs
Arjen Neven
Tobias Wieles
beiden psychiater Centrum Dubbele Problematiek Fivoor, Den Haag
contact
a.neven@fivoor.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
[1] Vellinga A, Hein IM, Blankman C, Hondius AJK & Welie SPK. De rol van wilsbekwaamheid in de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg. Tijdschrift voor Psychiatrie 2021;63(10):717-722.
Zie ook uitspraak Hoge Raad dd. 18-12-2020: https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:HR:2020:2096.
[2] Zie uitspraak Hoge Raad dd. 04-02-2022: https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:HR:2022:123.
[3] Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid (voor de hulpverlener). Den Haag: ministerie van Justitie; 2007.
Lees ook- Er zijn nog geen reacties
