Werken aan verbetering

Ziekenhuizen gaan prestaties openbaar maken (1)

Vanaf volgend jaar zullen de ziekenhuizen het publiek informeren over hun prestaties. Zij doen dat aan de hand van een basisset prestatie-indicatoren, opgesteld door de inspectie enerzijds en de koepels van medisch specialisten en ziekenhuizen anderzijds. Transparantie is een stimulans om de zorg te verbeteren.

Bij de stelselherziening in de gezondheidszorg is marktwerking van groot belang. Zorginstellingen krijgen meer beleidsvrijheid en verzekeraars moeten hun inkoopmacht gaan gebruiken om efficiënte en patiëntgerichte zorg af te dwingen.1 2 De overheid zal slechts op afstand toezicht houden op de zorg en dan in het bijzonder op de kwaliteit van de zorg. Op een toenemend liberaliserende ‘zorgmarkt’ moet de kwaliteit nauwgezet worden geborgd. Dit is te meer van belang omdat er twijfels zijn aan de effectiviteit, patiëntgerichtheid en veiligheid van de geleverde zorg.1 3 Ook is er tot op heden nog te weinig invulling gegeven aan professional- en uitkomstgerichte kwaliteitssystemen in de sector.4

Toezicht op de kwaliteit van de gezondheidszorg is een kerntaak van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Om deze taak efficiënt te kunnen vervullen, wil de IGZ meer gebruik gaan maken van door zorginstellingen aangeleverde prestatie-indicatoren. Dergelijke indicatoren kunnen een signaal geven dat er nadere informatie moet worden ingewonnen of een instelling moet worden bezocht. De IGZ kan zo haar toezichtcapaciteit inzetten waar deze het meest nodig is.

In de ziekenhuissector begint de IGZ dit jaar nog met deze nieuwe vorm van toezicht. Aan alle ziekenhuizen wordt gevraagd hun prestaties op het gebied van patiëntveiligheid en effectiviteit over 2003 openbaar te maken aan de hand van een beperkt aantal indicatoren: de basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen (zie kader). Ook aan privé-klinieken en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) wordt gevraagd de voor hen relevante gegevens te publiceren.

Het project wordt uitgevoerd onder eindverantwoordelijkheid van de Inspecteur-Generaal van de Gezondheidszorg, prof. dr. Herre Kingma. De projectgroep, waarin naast de IGZ ook het instituut voor Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) en het RIVM participeren, wordt aangestuurd door prof. dr. Marc Berg. Gedurende het traject wordt nauw samengewerkt met het Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO. In twee expert-meetings zijn de sturingsfilosofie en de conceptbasisset voorgelegd aan een breed forum van Nederlandse betrokkenen (koepels, specialisten, wetenschappelijke verenigingen, ziekenhuismanagement), allen op persoonlijke titel. Bovendien is er nauwe samenwerking met de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ). Deze koepels hebben gezamenlijk een set indicatoren ontwikkeld die zal worden geïntegreerd met de door de IGZ ontwikkelde set.

Vertrouwen

Het publiek maken van prestaties van individuele ziekenhuizen op het gebied van patiëntveiligheid en effectiviteit van de zorg maakt een verhoogde efficiëntie en professionalisering van het toezicht mogelijk. Een dergelijke transparantie zou ook het noodzakelijke vertrouwen in de gezondheidszorg kunnen (terug)geven. Het publiceren van prestaties is een stimulans voor zorgaanbieders om de zorg te verbeteren: een lage score zet aan tot actie om beter te scoren. Patiënten (en verzekeraars) ten slotte, kunnen zo kiezen voor de beste zorgaanbieder. Ook is het publiceren van prestaties een manier om verantwoording af te leggen over de bestede gelden.5 Voor de IGZ zijn vooral de eerste drie punten van belang.

Aan het publiek maken van prestaties zitten ook gevaarlijke kanten. Instellingen zouden kunnen worden geschaad of zelfs aan de schandpaal kunnen worden genageld door ‘wanprestaties’ die hun misschien niet eens kunnen worden aangerekend.6 7 Een slechte score op een indicator, zoals ‘het aantal heropnamen voor hartfalen binnen twaalf weken na ontslag’, kan immers gerelateerd zijn aan zaken die buiten de invloedssfeer van het ziekenhuis liggen (de aard van de patiëntenpopulatie, de kwaliteit van de eerstelijnszorg et cetera).

Andersom hoeft een schijnbaar ‘goede’ score op de indicator ‘decubitus’ geen teken te zijn van goede zorg; het kan ook een teken zijn van slechte registratie van de decubitus. Verkeerde interpretaties en foutieve oordelen door pers, verzekeraar en patiënten liggen op de loer. Hierdoor kunnen ziekenhuizen en professionals ertoe neigen om defensief te reageren en gegevens niet of ‘aangepast’ aan te leveren.1 5

Sturingsfilosofie
Om de kracht van indicatoren te benutten en tegelijkertijd de mogelijke gevaren ervan te voorkomen heeft de IGZ de volgende uitgangspunten ontwikkeld voor het werken met de basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen:

Een prestatie-indicator geeft geen antwoord, maar maakt beter vragen mogelijk. De basisset zal niet functioneren als een stel wijzertjes waarmee de IGZ-inspecteurs de kwaliteit van individuele ziekenhuizen kunnen aflezen. Een hoge score op bijvoorbeeld de indicator ‘heropnames bij hartfalen’ of een lage score op de indicator ‘decubitus’ is een signaal dat er aanvullende vragen of onderzoek nodig zijn. Is er vervolgens daadwerkelijk sprake van onvoldoende kwaliteit van zorg, dan gaat de inspectie eventueel over tot sancties, maar níet eerder. Nimmer wordt alleen op basis van de gepubliceerde gegevens actie ondernomen.

Interne kwaliteitsverbetering staat centraal. Continue kwaliteitsverbetering door professionals en instellingen zelf is de weg naar een kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg.3 8 Centrale doelstelling van de basisset is dan ook het
stimuleren van interne kwaliteitsverbetering door zorgvernieuwing, Doorbraak-projecten of andere werkwijzen. De samenwerking met de NVZ, Orde en VAZ onderstreept deze opstelling. De inspectie gaat daarom vooralsnog niet zelf informatie verzamelen over de ziekenhuizen. Om de ziekenhuizen er zoveel mogelijk bij te betrekken wordt hun gevraagd om zelf de gegevens aan te leveren. Om de administratieve lasten niet te laten toenemen, kunnen ziekenhuizen hiervoor hun kwaliteitsjaarverslagen herinrichten. Ook zal de IGZ op basis van de indicatoren geen ‘ranglijsten’ of ‘rapportcijfers’ van ziekenhuizen publiceren. Veel belangrijker dan een vergelijking tussen ziekenhuizen is dat een invididueel ziekenhuis, bezien over een aantal jaren, ten opzichte van zichzelf verbeteringen in prestaties kan realiseren.

Ziekenhuizen maken zelf resultaten openbaar. De IGZ valt onder de Wet openbaarheid van bestuur (WOB): alle door de ziekenhuizen aan de IGZ aangeleverde informatie is in principe openbaar. Vanwege dit gegeven en omdat zij veel waarde hecht aan meer transparantie in de zorgsector, heeft de inspectie gekozen voor publieke prestatie-indicatoren. Om te benadrukken dat het om interne kwaliteitsverbetering gaat en niet om een landelijk vergelijkingssysteem, vraagt de inspectie de individuele ziekenhuizen om de eigen resultaten openbaar te maken. Elk ziekenhuis kan via een website en/of via het kwaliteitsjaarverslag, de scores op de indicatoren presenteren en van een toelichting voorzien. Dat laatste is voor de inspectie van groot belang, omdat ziekenhuizen hiermee kunnen aangeven hoe bepaalde scores moeten worden geïnterpreteerd.

Haalbaarheid is leidend. De gegevens registreren en verwerken moet voor zowel de ziekenhuizen als voor de IGZ haalbaar zijn. Daarom is het van belang te streven naar een beperkte set van indicatoren waarbij, waar mogelijk, met reeds geregistreerde gegevens kan worden volstaan. Toename van de registratiedruk voor ziekenhuizen is alleen acceptabel als dat voor een adequate kwaliteit van zorg noodzakelijk is.
Om de haalbaarheid te vergroten beperkt de basisset prestatie-indicatoren zich tot patiëntveiligheid en effectiviteit. Op reeds lopende indicatorenprojecten wordt waar mogelijk aangesloten.

De IGZ gaat uit van een groeimodel. Na jaren praten over indicatoren is het van groot belang om nu daadwerkelijk te beginnen. Een indicatorenset voor een complexe sector als de ziekenhuiszorg is nooit ‘af’. Het is een illusie dat de kwaliteit van een ziekenhuis met behulp van een dertigtal indicatoren kan worden gevangen. De relevantste aspecten van de ziekenhuiszorg adequaat dekken, is een enorme uitdaging die met de indicatorenset nog lang niet is volbracht. Echter, door nu te beginnen wordt een belangrijke stap gezet naar transparantie, kwaliteitsverbetering en preventief toezicht. Het proces dat hiermee wordt gestart en de indicatoren zelf worden nauwgezet geëvalueerd. Het gaat hier om een wederzijds leertraject: de ziekenhuizen doen ervaring op met het optimaal omgaan met deze nieuwe vraag om transparantie en de inspectie met het verwerken van en reageren op een nieuw type informatie. Tegelijkertijd wordt de komende tijd al aangevangen met verdere verfijning en uitbreiding van de basisset.

Maximaal valide indicatoren bestaan niet. Maximaal valide prestatie-indicatoren meten wat ze zeggen te meten: de door een ziekenhuis geleverde kwaliteit van zorg. Dit betekent dat voor alle mogelijke verstorende factoren, zoals verschillen in definities, meetmethodes en ziekenhuispopulatie, moet worden gecorrigeerd. Omdat er echter altijd verstorende variabelen kunnen zijn die niet waren voorzien, kunnen dergelijke correcties nooit honderd procent validiteit garanderen. Bovendien: hoe precieser de correcties dienen te zijn, hoe meer gedetailleerde patiëntengegevens noodzakelijk zijn en hoe complexer de correctiemethoden worden. Met andere woorden: te veel validiteit nastreven, is contraproductief. Door alle extra registratiedruk en bewerkingen gaan de inzichtelijkheid en de haalbaarheid van de indicatoren verloren. Door de indicatoren niet te beschouwen als ‘wijzer’ maar als ‘signaal’ en door de ziekenhuizen zelf hun interpretaties te laten geven, wordt van deze nood een deugd gemaakt.

Heldere rolverdeling en afstemming. Toezicht zou in eerste instantie door het zorgveld zelf moeten worden verricht. De inspectie zou zich dan kunnen toeleggen op ‘toezicht op toezicht’: het op meer afstand toezicht houden op de kwaliteitssystemen van de sector zelf. Om deze reden is de inspectie zeer verheugd over het initiatief van de Orde,

de NVZ en de VAZ om zelf prestatie-indicatoren voor de ziekenhuizen te ontwikkelen. Waar deze indicatoren voor

de basisset relevant zijn, zijn zij daarin geïntegreerd. Gedurende het vervolgtraject wordt deze samenwerking nog geïntensiveerd. Ook met lopende initiatieven van VWS, de Consumentenbond, verzekeraars en beroepsgroepen zal steeds zo goed mogelijk worden afgestemd. Om de aandacht voor kwaliteit tot bloei te laten komen en om de administratieve lasten niet te verzwaren, is het belangrijk te voorkomen dat er een ongecoördineerde vloed aan indicatoren over de Nederlandse zorginstellingen wordt uitgestort.

De basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen is totstandgekomen onder verantwoordelijkheid van de IGZ. Het is belangrijk dat naast deze basisset ook meer gedetailleerde indicatoren worden ontwikkeld voor de zorginhoudelijke kwaliteit van specialismen en afdelingen binnen het ziekenhuis. Dit is echter geen taak voor de IGZ, maar voor de wetenschappelijke verenigingen. Naast interne kwaliteitsverbetering dienen ook op dit niveau maatschappelijke verantwoording en transparantie hoog op de agenda te staan. Enkele wetenschappelijke verenigingen zijn, in samenwerking met de IGZ, hiermee reeds aangevangen.

Contraproductieve effecten
Binnen enkele maanden zal voor het eerst systematische, publieke informatie beschikbaar zijn over de zorginhoudelijke prestaties van alle Nederlandse ziekenhuizen en (waar relevant) privé-klinieken en ZBC’s. Publieke prestatie-indicatoren zijn een tweesnijdend zwaard. Zij zijn een belangrijk instrument op weg naar een transparante, cliëntvriendelijke en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg. Tegelijkertijd echter, leiden directe sancties op basis van publieke prestatie-indicatoren onherroepelijk tot contraproductieve effecten: weerstanden bij professionals, gemanipuleerde gegevens en spanningen tussen professionals en ziekenhuismanagers die uiteindelijke de kwaliteit van de zorg juist bedreigen. Zowel in de Verenigde Staten als in de Britse NHS zijn onlangs pijnlijke lessen geleerd.9 10 Het combineren van externe verantwoording en interne, professionalgerichte kwaliteitsverbetering blijkt steeds moeizaam te gaan.8 De in dit artikel beschreven sturingsfilosofie voor de basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen tracht van de buitenlandse ervaringen te leren, en stelt een werkwijze voor die deze contraproductieve effecten moet kunnen voorkomen. Zo kan de basisset een krachtig alibi vormen voor gemotiveerde directies en medische staf om een nieuwe impuls te geven aan het kwaliteitsbeleid in het ziekenhuis.

drs. Y. Meijerink,

Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg,

Erasmus MC, Rotterdam

drs. M. Gras,

Inspectie voor de Gezondheidszorg

dr. A. Eland,

Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg,

Erasmus MC, Rotterdam

dr. M. Kallewaard,

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)

dr. J. Haeck,

Inspectie voor de Gezondheidszorg

prof. dr. M. Berg,

Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg,

Erasmus MC, Rotterdam

prof. dr. Herre Kingma,

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Correspondentieadres:

m.berg@bmg.eur.nl

SAMENVATTING

l Toezicht op de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg is een kerntaak van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Om deze taak beter te kunnen vervullen, gaat de IGZ gebruikmaken van door zorginstellingen aangeleverde prestatie-indicatoren.

l Aan alle ziekenhuizen wordt gevraagd hun zorginhoudelijke prestaties over het jaar 2003 openbaar te maken aan de hand van de basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen.

l Het publiek maken van prestatie-indicatoren verbetert de transparantie van de ziekenhuiszorg en maakt beter toezicht mogelijk. Contraproductieve effecten komen echter veel voor.

l Van de uitgangspunten die de IGZ zal hanteren om die effecten te voorkomen zijn ‘haalbaarheid’ en ‘gerichtheid op interne kwaliteitsverbeteringen’ de sleutelbegrippen.

l Tevens is de nauwe samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Vereniging Academische Ziekenhuizen van groot.

Referenties
1. Van patiënt tot klant. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2003.  2. Vraag aan Bod. Den Haag: VWS, 2001.  3. Committee on Quality of Health Care in America, Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington: National Academy Press, 2001.  4. Casparie AF et al. Evaluatie Kwaliteitswet zorginstellingen. Den Haag: ZonMw, 2001.  5. Schellekens W, Berg M, Klazinga N. Vliegen en gevlogen worden. Mythes en mogelijkheden van prestatie-indicatoren. Medisch Contact 2003; 58 (8): 291-4.  6. Appleby  J, Bell A. Reporting HNS performance: how did the media perform? BMJ 2000; 321: 248.  7. Everdingen J van. Grenzen aan transparantie: voorzichtigheid geboden bij openbaarmaking gegevens. Medisch Contact 2003; 58: 28-30.  8. Berg M, Schellekens W. Paradigma’s van kwaliteit. De verschillen tussen externe en interne kwaliteitsindicatoren. Medisch Contact 2002; 57: 1203-5.  9. Marshall MN et al. Reporting on Quality: For Benchmarking, Purchasing, Improving Performance and Patient Decision-Making. Background paper 2002, in preparation.  10. Freeman T. Using performance indicators to improve health care quality in the public sector: a review of the literature. Health Services Management Research 2002; 15: 126-37.