Laatste nieuws
C.B. Leerink
7 minuten leestijd
geestelijke gezondheidszorg

Weg met de budgetten in de zorg

3 reacties


Kostenbeheersing vraagt om meer marktwerking

Vaak wordt gedacht dat in 2006 marktwerking is ingevoerd in het zorgstelsel. In werkelijkheid is het overgrote deel van het zorgaanbod nog volop gereguleerd dankzij landelijk vastgestelde tarieven, allerlei verboden – bijvoorbeeld op winstuitkering door ziekenhuizen – en alomtegenwoordige budgetten.

Er bestaan twee vormen van budgettering. De eerste is de instellingsbudgettering. Dit nog volop aanwezige restant van het oude zorgstelsel heeft verschillende verschijningsvormen, die allemaal slecht zijn voor de zorg. De bekendste vorm is de wijze waarop de ggz-instellingen geld krijgen van zorgverzekeraars, evenals het zogenaamde A-segment in de ziekenhuis- en revalidatiezorg. De ggz-instelling stuurt rekeningen naar de zorgverzekeraar waarop staat welke patiënten zijn behandeld en welke DBC daarbij is gehanteerd.1 De DBC’s hebben een vaste prijs. Maar eigenlijk doet die prijs er niet toe (behalve voor het eigen risico van de klant), want daarnaast heeft een vertegenwoordiging van de zorgverzekeraars met de instelling een budget afgesproken.2 Dit wordt vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), meestal op voordracht van de representerende zorgverzekeraars en de instelling samen. Dit budget is bepalend voor wat de ggz-instelling uiteindelijk in dat jaar ontvangt. Het wordt niet in DBC-termen vastgesteld, maar in oude verrichtingen en parameters (ooit gedefinieerd door het College Tarieven Gezondheidszorg, de rechtsvoorganger van de NZa). En voor iedere verrichting of budgetparameter staat ook weer een door de NZa vastgestelde parameterwaarde of verrichtingentarief.

Overfinanciering
De betaling van de DBC-rekeningen door de zorgverzekeraars dient dus alleen ter vulling van het afgesproken budget, en zorgt ervoor dat de instelling zijn geld ook daadwerkelijk ontvangt. Als de instelling aan het eind van het jaar meer DBC’s in rekening heeft gebracht dan het afgesproken budget in geld, dan heet dat overfinanciering. Mocht het minder zijn, dan heet het onderfinanciering. Beide komen voor. Los hiervan kan het zijn dat een instelling meer parameters heeft geleverd dan was afgesproken in het budget. Dan hangt het van de afspraken met de zorgverzekeraars af of het budget achteraf alsnog wordt verhoogd (nacalculatie) of niet (in dat geval moet de instelling de boventallige budgetparameters leveren zonder dat deze vergoed worden). Dit budget, gebaseerd op de oude parameters, zorgt ervoor dat een ggz-instelling voor iedere opname evenveel ontvangt. Dus voor de helft van de opnames te veel, en voor de andere helft te weinig. Bent u er nog? En dan ben ik de werkelijkheid nog aanzienlijk aan het vereenvoudigen.

Een tweede vorm van instellingsbudgettering is het rechtstreeks financieren van de begroting van een instelling, de zogenoemde begrotingsgefinancierde instellingen. Deze budgettering geldt voor huisartsenposten, huisartsenlaboratoria, centra voor erfelijkheidsadvisering, trombosediensten en audiologische centra. Het werkt zo: een instelling levert een aannemelijke begroting in bij de representerende zorgverzekeraars. Het tarief wordt vervolgens vastgesteld door de kosten die de instelling inschat te delen door het verwachte aantal bezoeken, onderzoeken of iets dergelijks. Dus als een instelling minder doet, maar nog evenveel kosten maakt, dan gaat het tarief omhoog. En vice versa. Overigens is het in dit systeem niet toegestaan om een reserve op te bouwen.

Pervers effect
Naast de instellingsbudgettering hanteren we in ons zorgstelsel het Budgettair Kader Zorg. Dat is een door het ministerie van VWS jaarlijks vastgesteld bedrag van alle kosten die omgaan in de zorg. Belangrijkste effect hiervan is dat als er meer geld is uitgegeven dan het budgettair kader de minister een ‘gat’ in haar begroting heeft. Zij zal dit van de minister van Financiën moeten compenseren. Dat kan leiden tot tariefsverlaging of budgetkortingen door de NZa op aanwijzing van VWS, tot pakketmaatregelen of tot hogere eigen bijdragen. Met name van de eerste oplossing gaat een pervers effect uit: immers de korting wordt over alle instellingen en zorgverleners in gelijke mate uitgesmeerd, terwijl zij niet in gelijke mate hebben bijgedragen aan de overschrijding. Dit is een uitnodiging om vooral bij te dragen aan de overschrijding, omdat daarmee de effecten van de korting deels kunnen worden gecompenseerd. Over deze vorm van speltheorie hebben economen boeken vol geschreven. Daarmee ontstaat een effectieve opwaartse druk op de geplande volumes in de zorg.

Door budgettering
krijgen nieuwe aanbieders minder kansen

Voor zover mogelijk hebt u nu een overzicht. Van de zorgkosten die Menzis in 2009 heeft uitbetaald (circa 5 miljard euro), valt 90 procent onder het Budgettair Kader Zorg en de rest onder de aanvullende verzekeringen. Van die 90 procent gaat bijna 54 procent (dus 2,45 miljard euro, ruim 48% van het totaal) naar gebudgetteerde instellingen. En voor het resterende deel gelden vaak nog maximum- of punttarieven die in veel gevallen door de NZa zijn vastgesteld. De meest hinderlijke zijn de tarieven van de medisch specialisten. Het uurtarief wordt door de overheid vastgesteld, maar nog erger is dat ook de tijdsbesteding per DBC door de overheid wordt vastgesteld. Dat belemmert bijvoorbeeld het invoeren van innovatieve zorgprogramma’s en technieken zeer.

Gezondheidswinst
De verschillende vormen van budgettering moeten hoognodig verdwijnen. Daarvoor zijn drie hoofdredenen. Ten eerste leiden de budgetten tot instandhouding van het bestaande en krijgen nieuwe aanbieders minder kansen. Verder richten zorgverleners zich door de budgettering tot het Parnassusplein in Den Haag of de Newtonlaan in Utrecht, maar niet tot de echte betalers, de patiënten of hun zorgverzekeraars.3 En ten slotte leidt al het gebudgetteer af van waar het echt om gaat in de financiering van de zorg: zoveel mogelijk gezondheidswinst per euro.

Nieuwe zorgaanbieders, in de ggz bijvoorbeeld, krijgen weinig voet aan de grond, omdat alle ggz-budgetten naar de bestaande instellingen gaan. Nieuwe aanbieders in de medisch-specialistische zorg hebben het ook moeilijk. Enerzijds omdat winstuitkering niet mag, maar anderzijds omdat de zorgverzekeraars weten dat de kosten in de bestaande ziekenhuizen blijven bestaan. En wie een nieuw huisartsenlab wil oprichten, wens ik veel succes. Zorgverzekeraars blijven immers voor de oude infrastructuur betalen. Daarnaast is het ingewikkeld om nieuwe zorgprogramma’s of nieuwe technieken in de praktijk in te voeren.

Onderhandelingen
Zorgverleners of hun vertegenwoordigers en bestuurders kijken naar VWS en NZa. Ze kijken dus minder naar hun patiënten en hun zorgverzekeraars. Logisch, immers voor een ggz-instelling of een ziekenhuis is het instellingsbudget van levensbelang. En dat komt voor een groot deel tot stand door allerlei maatregelen en beleidsregels buiten het overleg met zorgverzekeraars om. Ook de brancheorganisaties van vrije beroepsbeoefenaren denken hun heil vooral bij het ministerie te kunnen halen. De onderhandelingen van VWS met de huisartsen en apothekers zijn daar slechte voorbeelden van. Menzis kon een halfjaar niet met de huisartsen overleggen, omdat de LHV alleen nog maar met VWS wilde praten over de tarieven en de tegenprestaties die de huisartsen moesten leveren (doelmatig voorschrijven). Daarover waren wij al lang en breed in overleg met de huisartsen (en ziekenhuizen) in onze regio. En qua onderhandelingen met beroepsgroepen doet VWS het echt minder goed dan de zorgverzekeraars.

Klantbelang en kwaliteit
raken al snel buiten beeld

Alle aandacht voor de budgetten leidt er bij Menzis toe dat wij een groot aantal zorginkopers en financiële deskundigen hebben die zich noodgedwongen vooral bezighouden met budgetparameters, nacalculaties en dergelijke. Menzis kan die zaken niet negeren, maar daardoor kunnen wij minder tijd en aandacht besteden aan bijvoorbeeld het specificeren van onze zorginkoop voor klanten. Door de techniek van de instellingsbudgettering verdwijnen het klantbelang en de kwaliteit al snel buiten beeld in de gesprekken tussen zorgverzekeraars en instellingen.

Vaart maken
Het is aannemelijk dat al het budgetteren niet bijdraagt aan kostenbeheersing. De cumulatieve overschrijding op het Budgettair Kader Zorg in de jaren 2006 tot en met 2009 komt volledig op het conto van de sectoren ziekenhuizen en ggz, en niet op dat van de overige zorgsoorten, zoals geneesmiddelen, huisartsenzorg, fysiotherapie en kraamzorg (zie kader). In die laatste sectoren hebben zorgverzekeraars beter en sneller grip op de kosten, en zijn zij in staat om daar wat aan te doen.

Deze cumulatieve overschrijding van 3,1 miljard euro is de belangrijkste oorzaak van de forse premiestijgingen voor 2011. Mijn conclusie luidt dat de curatieve zorg zo snel mogelijk verlost moet worden van de budgetten. Ze werken niet of zelfs contraproductief, en dragen bij aan de stagnatie en bureaucratie die veel zorgverleners ervaren. Het kabinet van CDA en VVD heeft dit ook in het regeerakkoord en gedoogakkoord staan, en minister Schippers heeft gelukkig laten weten hiermee vaart te willen maken. Dat verdient alle steun, van artsen, patiënten en zorgverzekeraars!

Bas Leerink, lid raad van bestuur Menzis

Correspondentieadres: leerink.b@menzis.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

  • Marktwerking in de zorg bestaat nog steeds nauwelijks.
  • Het overgrote deel van de tarieven en budgetten wordt landelijk vastgesteld.
  • De overschrijdingen van ziekenhuizen en ggz zijn verantwoordelijk voor de enorme premiestijging in 2011.
  • Kostenbeheersing is pas mogelijk als de budgetten en vaste tarieven worden losgelaten.
  • Dan kan het gaan over de kern van de zaak: zoveel mogelijk gezondheidswinst behalen per euro.

Beeld: iStockphoto
Beeld: iStockphoto

Marktwerking (Veldwerk, Maarten Cox, huisarts)

Marktwerking (praktijkperikel)


Noten

1. Dat geldt ook voor ziekenhuizen, revalidatie-instellingen en instellingen voor ambulancezorg.

2. In jargon heet dit het representatiemodel. Dit was in 2008 bedoeld als tijdelijke overgang van het model van regiovertegenwoordiging naar ‘vrije’ onderhandelingen tussen individuele zorgverzekeraars en instellingen, zoals dit in het B-segment van de ziekenhuiszorg al is ingevoerd.

3. De bezoekadressen van respectievelijk het ministerie van VWS en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

4. Gebaseerd op de VWS-begrotingen 2006-2009, de definitieve vaststelling 2006 en tweede voorlopige vaststelling 2007 van het College voor zorgverzekeringen en de Menzis-prognoses voor de landelijke realisatie in 2008 en 2009.

Alle aandacht voor de budgetten leidt er bij Menzis toe dat te veel mensen zich moeten bezighouden met budgetparameters en nacalculaties. Beeld: Corbis
Alle aandacht voor de budgetten leidt er bij Menzis toe dat te veel mensen zich moeten bezighouden met budgetparameters en nacalculaties. Beeld: Corbis
<strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong> Meer MC-artikelen over marktwerking in de zorg:

<!--

Overschrijding Budgettair Kader Zorg

ziekenhuizen

2237

ggz

1625

overige*

-736

totale overschrijding

3126

* overige zorgsoorten, zoals geneesmiddelen, huisartsenzorg, fysiotherapie en kraamzorg.

Ziekenhuizen en ggz zijn verantwoordelijk voor de cumulatieve overschrijding van de VWS-begroting 2006-2009 (in miljoen euro).4
-->


zorgverzekeraars marktwerking in de zorg diagnose behandeling combinatie (dbc)
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Michael Chayes

    psychoanalyticus en psychotherapeut , Amsterdam

    Waarom houdt de Nederlandse Zorgautoriteit, in weerwil van de reeds veelvuldig aangetoonde ongeldigheid en waardeloosheid (zie: Van den Berg R. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2010; 65: 336-48) nog steeds vast aan het DBC-systeem voor de geeste...lijke gezondheidszorg?

    Het systeem wordt officieel als een bevordering van transparantie in de zorg gezien: hierdoor zouden verzekeraars gerust kunnen zijn dat ze weten waarvoor ze betalen. Dit is een illusie, een illusie die overigens geen rekening houdt met de belangen van patiënten.

    De wortels van de kwaal zijn veelvoudig, maar de drang om te bezuinigen verdoezelt wellicht met gemak de meespelende denkfouten.

    De fraudegevoeligheid en daardoor de verhoogde kostbaarheid van het DBC-systeem en de onwetenschappelijkheid van de pseudo-diagnostische en -epidemiologische gegevens die daaruit voortkomen, zijn elders ampel aangetoond.

    To zover de beweerde transparantie voor de verzekeraars. Dit moet ook al lang bekend zijn in het veld; zelfs onder de voorstanders. Waarom wordt er dan nog aan vastgehouden?

    De door de officiële landelijke koepels van GGZ en GGZ-patiëntenplatform ingenomen positie, waarmee de belangrijkheid van de privacy van de burger irrelevant wordt verklaard, kan niet, gezien de geldstromen waaraan deze organisaties hun bestaan te danken hebben, als het oordeel van zelfstandige partijen worden beschouwd.

    Het systeem, sinds 2006 in gebruik, is inmiddels zelf een gevestigd belang geworden, waarvan het ontmantelen een kleine aardbeving teweeg zou brengen. Men vreest het verliezen van functie; van zeggenschap; van inkomen; van gezag en van gezicht. Iedere scheur in het bouwwerk kan het begin zijn van het afbrokkelen. Voor deze ‘mooie kleren van de keizer’ moet dan de Nederlandse burger en belastingbetaler betalen.

  • Rick Besijn

    huisarts en bedrijfseconoom, Epe

    Een reactie mijnerzijds op de artikelen;
    1 het interview met minister Schippers en
    2. het artikel van Menzis RvBlid dhr Leerink;

    In de goeie ouwe tijd was het ziekenfonds de kassier van de ingelegde gelden van de deelnemers. En daarmee de houder... van de sleutel van de geldkist.

    Sinds minister Klink de taak van de verzekeraars heeft uitgebreid door ze zeggenschap te geven over aansturen van de gezondheidzorg , is de beer los. Het is bedrijfseconomisch fundamenteel onjuist om de kassier van de geldkist, naast het naast het bewaren van het geld , zeggenschap te geven over vergaren, besteding en managen van de gelden van een organisatie.

    De effecten zijn duidelijk in het artikel van minister Schippers; "meer prestatie gericht denken bij weliswaar lagere tarieven, echter fors hogere omzet".

    Het gecombineerde denken van beide auteurs kan maar tot 1 conclusie leiden; de komende jaren zullen, net zoals in het verleden, de kosten van de gezondheidszorg enorm stijgen.

    Dat dhr Leerink als kassier en manager vraagt of een van de laatste remmingen op het uitgaven patroon van de gezondheidszorg kan wijken is begrijpelijk; weg met de budgetten!

    Het is aan niet economen moeilijk uit te leggen dat de kassier die meer doet dan alleen op zijn geld passen, een zo groot mogelijk kas wil hebben.

    Nog moeilijker te begrijpenis het feit dat voor zorgverzekeraars geldt: " hoe meer kosten hoe meer omzet" . Voor de machtige ziektekostenverzekeraar is de regel kosten= omzet.
    Dus zegt dhr. Leerink, als elke afdelings-chef; “ juist voor mij geen budget a.u.b.”.

  • Bart Bruijn

    Huisarts, Streefkerk

    Een wollig pleidooi voor nog meer macht voor de verziekeraar door uitschakelen van de overheid, iets anders kan ik hier niet van maken. Hoe dit de kosten moet gaan beheersen is mij volkomen onduidelijk. Dat het de zorg zal verschralen en verslechtere...n is mij volkomen duidelijk. Onderhandelen, namelijk, kost tijd, heel veel tijd. En geld. Ook van zorgverleners, die, als ze onderhandelen en vergaderen, geen zorg kunnen verlenen.

    En dat is maar niet in de hoofden te krijgen van al die vergadertijgers.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.