Inloggen
Laatste nieuws
Lena Mårtensson Eileen Hutton
13 minuten leestijd
opinie

Waterinjectie stilt bevallingspijn

3 reacties

OBSTETRIE

Een steriele waterinjectie in de onderrug is een bewezen effectieve methode van pijnbestrijding bij de bevalling, zeggen Eileen Hutton en Lena Mårtensson, deskundigen op dit gebied. Het geeft vrouwen de mogelijkheid om zonder medicatie thuis te bevallen.

Steriele waterinjecties (SWI) zijn niet nieuw en worden niet alleen in de verloskunde toegepast. Al meer dan twintig jaar wordt SWI gebruikt voor pijnverlichting tijdens de bevalling.1-3 De methode werd al in 1885 beschreven door Halsted.4 SWI werd aanvankelijk gebruikt als een lokaal anestheticum bij kleine chirurgische ingrepen, zoals het verwijderen van aambeien, fistels en poliepen.4 Hoewel de toediening pijnlijk kon zijn, was de methode een goed alternatief voor patiënten die overgevoelig voor bepaalde anesthetica waren. SWI bleek ook een effectieve pijnbehandeling bij acute pijn door nierstenen (in plasbuis) en bij chronische pijn na een whiplash.6-9

Twee studies uit 1929 beschrijven het gebruik van (water)injecties in de huid om een lokaal anestheticum toe te dienen om zowel rugpijn als pijn in de onderbuik te behandelen tijdens de bevalling.10 11 Halverwege de jaren tachtig werden deze intracutane steriele waterinjecties steeds vaker gebruikt als pijnbehandeling tijdens de baring. SWI werd in Zweden geïntroduceerd, waar deze behandeling zich al snel naar alle verlosafdelingen verspreidde.12 Onderzoekers in Zweden evalueerden als eersten de effectiviteit van SWI als pijnbehandeling tijdens de baring en zij toonden aan dat SWI de pijn in de onderrug significant vermindert.13-20

Toediening
Toediening is eenvoudig. Kleine hoeveelheden steriel water worden intra- of subcutaan geïnjecteerd op de plaats waar de pijn is gelokaliseerd. Pijnvermindering treedt vrijwel meteen op, binnen een paar seconden of minuten, en kan tot twee uur aanhouden. De behandeling kan desgewenst herhaald worden. Tijdens de bevalling wordt SWI vooral gebruikt om pijn in de onderrug te verminderen.21 De lumbale regio is de meest gebruikelijke behandellocatie, maar de methode wordt ook gebruikt bij pijn in de symfyse, pijn in de onderbuik en pijn vanwege een liesbreuk.1 12 Of het aantal injecties of de hoeveelheid steriel water van invloed is op het pijnstillende effect is nog onderwerp van discussie.22 23 Meest gebruikelijk is het geven van meerdere injecties, maar ook met één injectie bleek het effect goed.24 25 Bij pijn in de onderrug tijdens de baring is aangetoond dat vier injecties betere pijnverlichting geven dan één injectie.26 De enige bijwerking van SWI is injectiepijn; deze treedt vooral op als de injecties intracutaan worden gegeven. Onderzoek laat zien dat deze injectiepijn minder is als de injecties subcutaan worden gegeven met een iets grotere hoeveelheid water.27 Dit beïnvloedt niet de mate van pijnvermindering.14 19 20 25

Werking
Hoe SWI werkt en wat het onderliggende antinociceptieve mechanisme is, is nog niet helemaal duidelijk. In de literatuur worden verschillende verklaringen gegeven, zoals de gate control theory, descenderende pijnmodulerende systemen en het diffuse noxious inhibitory control (DNIC)-systeem: endogene pijnmodulatie bij twee gelijktijdige pijnprikkels.28-30 Steriel water bevat geen zout en veroorzaakt daarom osmotische prikkeling evenals mechanische stimulatie van de huid door de verhoogde lokale druk in het weefsel.31 Dit resulteert in een activatie van afferente zenuwvezels (A-delta- en C-vezels). Voor zover bekend is er nog geen onderzoek verricht met als primaire vraag wat het onderliggende fysiologische mechanisme van de pijnvermindering door SWI is.

Keuze in pijnstilling
In een nog ongepubliceerde dissertatie uit Australië staat dat vrouwen het moeilijk vonden om met de bevalling om te gaan wanneer zij pijn in hun rug hadden. Deze vrouwen vonden dat SWI effectieve en voldoende pijnstilling geeft en zouden bij een volgende bevalling wéér voor deze methode kiezen. De injectiepijn weerhield de vrouwen daar niet van. Veel vrouwen gaven aan dat de korte periode van ongemak ruim opwoog tegen de pijnverlichting.

Mårtensson e.a. rapporteren eveneens dat vrouwen die SWI gebruikt hebben, dit bij een volgende bevalling weer willen gebruiken.19 In een recente studie waren de meeste vrouwen tevreden over SWI; vooral over de mate van pijnstilling, de snelheid waarmee de pijnmindering optreedt en de niet-medicamenteuze aard van de interventie.26

Veel vrouwen willen kunnen kiezen uit verschillende pijnbehandelingen tijdens de bevalling. Zo zijn er ook altijd vrouwen die medicamenteuze pijnbehandelingen willen vermijden.32 Daarom is het van belang dat een zorgverlener zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze pijnbehandelingen kan aanbieden. Voor SWI is nauwelijks materiaal nodig (een spuitje, naalden en ampul met steriel water), het is goedkoop en er is geen intensievere bewaking van moeder en kind nodig. Daarom is het ook een goed alternatief als de bevalling buiten het ziekenhuis plaatsvindt, bijvoorbeeld bij een thuisbevalling.

Minder sectio’s
Om het effect van SWI op baringsuitkomsten, inclusief pijnvermindering en de wijze van bevallen, te kunnen begrijpen, deed Hutton een systematische review in 2009.33. Deze review includeerde elke gerandomiseerde gecontroleerde trial die SWI vergeleek met een placebo of met een andere niet-farmacologische pijnbehandeling, zoals acupunctuur of transcutane zenuwstimulatie (TENS). De indicatie was pijn in de onderrug tijdens de bevalling.

De meta-analyse includeerde acht studies met 828 vrouwen. Voor de behandeling werd geen verschil in pijnintensiteit gevonden tussen de groepen. Vrouwen die SWI kregen, rapporteerden significant minder pijn op alle meetmomenten vergeleken met vrouwen die een placebo kregen of een andere niet-medicamenteuze pijnbehandeling. De primaire uitkomstmaat van de meta-analyse is het aantal sectio’s. Vrouwen die SWI kregen, hadden 50 procent minder kans op een keizersnede. De bevindingen voor de pijnreductie zijn eveneens valide omdat de pijnreductie in alle studies en op alle meetmomenten gezien wordt. Er is geen reden om te betwijfelen dat steriel water effectief is om baringspijn te verminderen. Het feit dat SWI ook bij andere aandoeningen effectief is als pijnstiller, ondersteunt de aannemelijkheid dat de meta-analyse valide is.8 9

De auteurs van de meta-analyse concluderen dat, aangezien het om kleine studies gaat, waarvan sommige niet-geblindeerd zijn, een grote gerandomiseerde gecontroleerde trial nodig is om de bevindingen te valideren. In Australië is hiernaar een onderzoek gestart.34

Cochrane
In 2012 is een Cochrane-review gepubliceerd over SWI.35 Deze auteurs rapporteren dat de kwaliteit van de studies goed is, en dat in alle studies de gemiddelde of mediane pijnscores lager waren in de groep die SWI kreeg. Toch koos de groep ervoor om de pijnscores niet te analyseren en concludeerden zij vervolgens dat er te weinig evidence is dat SWI effectief is tegen baringspijn.35

In hun meta-analyse om het effect van SWI op het aantal sectio’s na te gaan, is één studie toegevoegd die na de review van Hutton gepubliceerd is. Twee studies zijn daarentegen buiten de analyse gelaten; één met acupunctuur en één met standaardzorg als vergelijkende behandeling.36 37 Door de arbitraire verwijdering van deze studies wordt de uitkomst van de kans op een sectio statistisch niet significant. De auteurs concluderen dat SWI het aantal sectio’s niet omlaag brengt. Wij hebben het relatieve risico opnieuw berekend, uitgaande van alle studies in de Cochrane, en concludeerden dat het aantal sectio’s wél is afgenomen wanneer SWI met een placebo of andere niet-medicamenteuze controlebehandeling wordt vergeleken.

Veilig en goedkoop
Kortom, SWI is een bruikbare methode gebleken om baringspijn te verminderen en kan vooral geschikt zijn voor vrouwen die geen medicamenteuze pijnbehandeling wensen bij de bevalling. De methode is veilig, gemakkelijk toe te passen, vraagt geen specialistische zorg, is goedkoop en kan in elke geboortesetting toegepast worden. Onderzoek naar het werkingsmechanisme en naar het effect op de wijze van bevallen is gewenst.


dr. Eileen Hutton, director Midwifery Education Program, McMaster University Hamilton (Canada), hoogleraar Midwifery Science, VUmc

Lena Mårtensson, associate professor School of Life Sciences, Universiteit van Skövde (Zweden)

contact: jdeboer@knov.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.



Reactie NVA en NVOG

Zoals Hutton en Mårtensson in hun artikel beschrijven, leidt een steriele waterinjectie (SWI) in eerste instantie tot een scherpe pijn in de huid. Dat een additionele pijnprikkel een modulerend effect kan hebben op onze pijnbeleving is wetenschappelijk aangetoond.1-4

Eén belangrijke vraag doet zich echter voor: gaat SWI daadwerkelijk gepaard met meer pijnafname dan de controlebehandeling?

Zoals we mogen aannemen leidt SWI tot activatie van geconditioneerde pijnmodulatie (CPM). CPM leidt inderdaad tot pijnvermindering, echter uitgebreid onderzoek bij zowel patiënten als gezonde vrijwilligers toont aan dat de pijnverminderende effecten relatief klein zijn.5-7 Significante toename van de pijnvermindering door CPM-activatie is alleen mogelijk door een additionele farmacologische interventie, zoals het toedienen van morfine, ketamine of duloxetine.6 8 9 Een mogelijk klein effect van SWI is dan ook niet uit te sluiten, maar er is op dit moment onvoldoende bewijs dat SWI leidt tot een significante afname van de pijn (ongeacht de onderliggende oorzaak van de pijn).

De door Hutton en Mårtensson aangehaalde studies bij fibromyalgie- en whiplashpatiënten zijn ofwel klein (n=10) of geven een gemengd resultaat met ook effect van zoutinjecties (de controlegroep) op de pijn bij sommige patiënten.10 11

De zeer recente Cochrane-review van Derry e.a. geeft een verhelderend inzicht in de effectiviteit van SWI voor de behandeling van baringspijn.12 De auteurs includeerden zeven gerandomiseerde en (zoutoplossing)gecontroleerde dubbelblinde studies. De resultaten geven aan dat er geen verschil is tussen SWI en de injectie met zout wat betreft het vóórkomen van sectio of kunstbevalling, en ook was er geen verschil in de behoefte aan additionele (rescue-)pijnstilling.

Ten slotte was er ook geen verschil in maternale of foetale uitkomst. Het afwezig zijn van een verschil in de behoefte aan rescue-pijnstilling is hier van belang, omdat het aangeeft dat er ook geen verschil in pijnstilling aanwezig is tussen beide behandelingen. De auteurs concluderen dat er geen robuust bewijs is dat SWI effectief is in de behandeling van lagerugpijn of andere vormen van baringspijn. Dit ligt volledig in de lijn met de te verwachten geringe pijnstilling door activatie van geconditioneerde pijnmodulatie.

En tweede belangrijke vraag is of SWI een alternatief is voor de bestaande effectieve vormen van pijnstilling tijdens de baring. Het antwoord moge duidelijk zijn gezien het voorgaande.

Het gebruik van SWI mag niet leiden tot het onthouden van vormen van pijnstilling tijdens de baring waarvan het pijnstillend effect wel onomstotelijk bewezen is, zoals epidurale pijnstilling.


prof. dr. A. Dahan, LUMC

namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) en de Nederlandse Vereniging voor Gynaecologie (NVOG)




Lees ook


Voetnoten bij het ARTIKEL

1. Mårtensson L, WallinG. Use of acupuncture and sterile water injection for labor pain: a survey in Sweden. Birth 2006; 33 (4): 289-96.
2. Lee N, Martensson LB, Kildea S. Cross sectional study of Australian midwives knowledge and use of sterile water injections for pain relief in labour. Women Birth 2012.
3. Martensson L, McSwiggin M,  Mercer JS. US midwives’ knowledge and use of sterile water injections for labor pain. J Midwifery Womens Health 2008; 53 (2): 115-22.
4. Halsted W. Water as a local anaesthetic. Medical Journal 1885; 3: 23-7.
5. Anon. Anaesthesia with sterile water. Med Press, 1904 (24): 217-8.
6. Bengtsson J e.a. Urolithiasissmerter behandlet med intrakutane sterilvandspapler. En klinisk kontrolleret dobbelblind undersØgelse. (Pain due to urolithiasis treated by intracutaneous injection of sterile water. A clinically controlled double-blind study) (In Danish). Ugeskr Laeger 1981; 143 (51): 3463-5.
7. Sığırcı AR e.a. Comparison of diclofenac sodium and intracutane sterile water injections in renal colic: a randomized trial, in 4th eULIS Symposium (11th European Symposium on Urolithiasis) June 16-18, 2005, Urological Research: Coburg, Germany.
8. Byrn C, Borenstein P, Linder LE. Treatment of neck and shoulder pain in whip-lash syndrome patients with intracutaneous sterile water injections. Acta Anaesthesiol Scand 1991; 35 (1): 52-3.
9. Byrn C e.a. Subcutaneous sterile water injections for chronic neck and shoulder pain following whiplash injuries. Lancet 1993; 341 (8843): 449-52.
10. Abrams, Obliteration of pain at the site of reference by intradermal infiltration anesthesia in first-stage labor. N Engl J Med 1950; 26: 636-40.
11. Rose D, Local anaesthesia in first and second stage labor. N Engl J Med 1929; 201 (18): 117-25.
12. Mårtensson L, Ader L, Wallin G. Sterilvattenkvaddlar mot förlossningssmärta. Enkel, riskfri, effektiv metod. [Sterile water papules against labor pain. A simple, safe, effective method] (In Swedish). Läkartidningen, 1995; 92 (23): 2395-6.
13. Ader L, Hansson B, and Wallin G. Parturition pain treated by intracutaneous injections of sterile water. Pain 1990; 41 (2): 133-8.
14. Bahasadri S e.a. Subcutaneous sterile water injection for labour pain: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006; 46 (2): 102-6.
15. Dahl V, Aarnes T. Sterilvannspapler gir analgesi ved fødsler. (Sterile water papulae for analgesia during labor) (In Norwegian). Tidsskr Nor Laegeforen 1991; 111 (12): 1484-7.
16. Fogarty V. Intradermal sterile water injections for the relief of low back pain in labour -- a systematic review of the literature. Women Birth 2008; 21 (4): 157-63.
17. Labrecque M e.a. A randomized controlled trial of nonpharmacologic approaches for relief of low back pain during labor. J Fam Pract 1999; 48 (4): 259-63.
18. Lytzen T, Cederberg L, Moller-Nielsen J. Relief of low back pain in labor by using intracutaneous nerve stimulation (INS) with sterile water papules. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68 (4): 341-3.
19. Martensson L, Wallin G. Labour pain treated with cutaneous injections of sterile water: a randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106 (7): 633-7.
20. Wiruchpongsanon P. Relief of low back labor pain by using intracutaneous injections of sterile water: a randomized clinical trial. J Med Assoc Thai 2006; 89 (5): 571-6.
21. Martensson L, Wallin G. Sterile water injections as treatment for low-back pain during labour: a review. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008; 48 (4): 369-74.
22. Mårtensson L. Sterile water injections for labour pain. Licentiate’s dissertation., in Institute for the Health of Women and Children 2003, Göteborg University: Göteborg. p. 35.
23. Simkin PP, O’Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (5 Suppl Nature): S131-59.
24. Bastani F e.a. A randomized controlled trial of the effects of applied relaxation training on reducing anxiety and perceived stress in pregnant women. J Midwifery Womens Health 2005; 50 (4): p. e36-40.
25. Kushtagi P, Bhanu BT. Effectiveness of subcutaneous injection of sterile water to the lower back for pain relief in labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88 (2): 231-3.
26. Lee N e.a. Comparison of a single vs. a four intradermal sterile water injection for relief of lower back pain for women in labour: A randomised controlled trial. Midwifery 2012.
27. Mårtensson L, Nyberg K, Wallin G. Subcutaneous versus intracutaneous injections of sterile water for labour analgesia: a comparison of perceived pain during administration. Bjog 2000; 107 (10): 1248-51.
28. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150 (699): 971-9.
29. Olausson H e.a. Unmyelinated tactile afferents signal touch and project to insular cortex. Nat Neurosci 2002; 5 (9): 900-4.
30. Le Bars D e.a. Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) in animals and in man. Patol Fiziol Eksp Ter 1992; (4): 55-65. 13: Bouhassira D e.a. Effects of systemic morphine.
31. Lindahl O. Experimental skin pain induced by injection of water-soluble substances in humas., in Department of Physiology II and Orthopedic Clinic1961, Karolinska Institutet: Stockholm.
32. Leap N e.a. Journey to confidence: women’s experiences of pain in labour and relational continuity of care. J Midwifery Womens Health 2010; 55 (3): 234-42.
33. Hutton EK e.a. Sterile water injection for labour pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG 2009; 116 (9): 1158-66.
34. Lee N e.a. Impact on Caesarean section rates following injections of sterile water (ICARIS): a multicentre randomised controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth 2013; 13 (1): 105.
35. Derry S e.a. Intracutaneous or subcutaneous sterile water injection compared with blinded controls for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1: CD009107.
36. Mårtensson L, Stener-Victorin E, Wallin G. Acupuncture versus subcutaneous injections of sterile water as treatment for labour pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87 (2): 171-7.


Voetnoten bij REACTIE NVA en NVOG

1. Milan MJ. Descending control of pain. Prog Neurobiol 2002; 66: 355-474.
2. Vangas H, Schnaible HG. Descending control of persistent pain: inhibitory or facilitatory? Brain Res Rev 2004; 46: 295-309.
3. Ossipov MH, Dussor GO, Porreca F. Central modulation of pain. J Clin Invest 2010; 120: 3779-87.
4. Dahan A, Niesters M, Sarton E. Endogenous modulation of pain is visible in the brain. Clin Neurophysiol 2012; 123: 642-3.
5. King CD, Wong F, Currie T, Mauderli AP, Fillingim RB, Riley JL 3rd. Deficiency in endogenous modulation of prolonged heat pain in patients with Irritable Bowel Syndrome and Temporomandibular Disorder. Pain 2009; 143: 172-8.
6. Niesters M, Aarts L, Sarton E, Dahan A. Influence of ketamine and morphine on descending pain modulation in chronic pain patients: a randomized placebo-controlled cross-over proof-of-concept study. Br J Anaesth 2013; 110: 1010-6.
7. Niesters M, Dahan A, Swartjes M, Noppers I, Fillingim RB, Aarts L, Sarton EY. Effect of ketamine on endogenous pain modulation in healthy volunteers. Pain 2011;152 (3): 656- 63.
8. Arendt-Nielsen L, Andresen T, Malver LP, Oksche A, Mansikka H, Drewes AM. A double-blind, placebo-controlled study on the effect of buprenorphine and fentanyl on descending pain modulation: a human experimental study. Clin J Pain 2012; 28: 623-7.
9. Yarnitsky D, Granot M, Nahman-Averbuch H, Khamaisi M, Granovsky Y. Conditioned pain modulation predicts duloxetine efficacy in painful diabetic neuropathy. Pain 2012; 153(6): 1193-8.
10. Byrn et al. Acta Anaesthesiol Scand 1991 (hun ref. 8).
11. Byrn et al. Lancet 1993 (hun ref 9).
12. Derry S, Straube S, Moore RA, Hancock H, Collins SL. Intracutaneous or subcutaneous sterile water injection compared with blinded controls for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1: CD009107



<b>Download dit artikel (PDF)</b>
opinie bevalling obstetrie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.