Wat Nederland kan leren van de Amerikaanse zorg

Dit artikel vormt een tweeluik met het artikel Obama’s hervorming van de gezondheidszorg

Lessen uit de Amerikaanse penarie

Het Nederlandse zorgsysteem presteert beter dan dat van de Verenigde Staten. Toch laten Nederlandse beleidsmakers zich inspireren door zorginnovaties uit juist dit land.

Op het gebied van de gezondheidszorg doet Nederland het beter dan andere landen. Dit blijkt uit internationaal onderzoek van het Amerikaanse Commonwealth Fund. Naast de Verenigde Staten (VS) nemen daaraan Canada, Verenigd Koninkrijk, Australië, Nieuw-Zeeland, Duitsland en Frankrijk deel. In 2007 deed Nederland voor het eerst mee.

De gegevens zijn verzameld door middel van telefonische interviews met ongeveer 1000 mensen per land. Zowel in 2007 als in 2008 scoorde Nederland hoog op toegankelijkheid, veiligheid, betaalbaarheid en tevredenheid over het zorgstelsel.1-3 De internationale belangstelling voor de Nederlandse zorgsector is groot.4

Hoewel we in de ogen van buitenlanders goed presteren, zijn Nederlandse beleidsmakers zelf, inclusief de minister, daar nogal sceptisch over. De kosten zijn nog te hoog, de kwaliteit is nog niet goed zichtbaar, en de artsen hebben veel macht. Het kan altijd beter. Daarbij laten zij zich inspireren door goede voorbeelden (‘best practices’) uit andere landen.

Opvallend genoeg komen deze vooral uit de VS, het land dat in hetzelfde internationale onderzoek slecht uit de bus komt en waar zo’n 46 miljoen inwoners geen ziektekostenverzekering hebben. Dit is overigens ook de verklaring: slechte algemene prestaties stimuleren tot innovaties. In een land waar het private initiatief zegeviert, wil iedereen zich onderscheiden van de rest. 

Torenhoge premies
Als Harkness fellows hebben wij een jaar lang de gelegenheid gehad om het zorgsysteem in de VS te onderzoeken. Wij volgden seminars waar de leiders van grote organisaties hun meningen en ervaringen over het zorgstelsel deelden en uitgebreid ingingen op waar het misgaat in hun land en wat moet worden verbeterd. Iedereen was het erover eens dat de vrije markt in de zorg averechts werkt.

Zorgverleners worden vooral geprikkeld om grote aantallen te behandelen. Men wordt per verrichting betaald, en als artsen een bepaalde test of behandeling medisch noodzakelijk vinden, worden ze daar ook voor betaald. Telefonisch overleg wordt niet vergoed en tot een minimum beperkt, waardoor met name in overdrachtsituaties problemen kunnen optreden.

Patiënten moeten hun zorg zelf coördineren. Er is meestal geen huisarts die hen daarbij helpt. Ze moeten torenhoge premies betalen, gemiddeld 4200 tot 5000 euro per jaar, en hun eigen bijdrage is tot tien keer zo hoog als in Nederland. Verzekerd zijn is duur en wie verzekerd is, wil ook de beste behandeling – en liefst zonder beperkingen, dus met directe toegang tot de specialist in het ziekenhuis. Experimenten in de jaren negentig met de poortwachtersfunctie zijn faliekant mislukt, omdat de Amerikaanse burger vrij wil kunnen kiezen. De zorgverzekeraars benadrukken dit in hun reclameboodschappen op televisie.

Taboe
Niemand legt ons grenzen op, is het devies in de VS. De trechter van Dunning en het kostenplafond van 80.000 euro volgens de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg zouden daar worden weggehoond. Kosteneffectiviteit is in de VS taboe. Dit wordt namelijk geassocieerd met rationing, het wegnemen van bepaalde keuzes vanwege de kosteneffectiviteit, terwijl patiënten daar mogelijk wel beter van kunnen worden. Dit kan de gemiddelde Amerikaan niet verkroppen.

Bovendien zijn de dure interventies vaak ontwikkeld door Amerikaanse industrieën, zoals de grote farmaceuten en fabrikanten van medische instrumenten. Een keuze op basis van kosteneffectiviteit betekent dus ook snijden in de economie van het land. De kosten van de gezondheidszorg in de VS zijn 16 procent van het bruto nationaal product, bijna twee keer zoveel als in Nederland, maar ook de winsten zijn navenant. Er wordt veel verdiend in de zorg en de zorg creëert veel werkgelegenheid.

Kaiser Permanente
Er zijn ook uitzonderingen op de winstbejag nastrevende zorgorganisaties. Kaiser Permanente is een non-profitorganisatie die zowel zorg verzekert als aanbiedt voor bijna 9 miljoen Amerikanen. Kaiser beschikt daartoe over een netwerk van ziekenhuizen waar iedereen, inclusief de artsen, in dienst is van Kaiser. De artsen zijn verantwoordelijk voor het beheren van een budget, wat zeer ongewoon is voor Amerikaanse begrippen.

Deze formule prikkelt de artsen tot samenwerking, het voorkómen van overbodige ingrepen, en het gezamenlijk streven naar betere kwaliteit. De missie van Kaiser heeft succes. De mortaliteit van de Kaiser-verzekerden is 30 procent lager dan in de algemene bevolking, de kwaliteit van de zorg is hoger dan gemiddeld, de verzekerden zijn meer tevreden, en de kosten zijn beduidend lager. Niet onbelangrijk hierbij is te beseffen dat het succes van Kaiser bestaat tegen de achtergrond van het slechte, landelijk gemiddelde en dat het Kaiser-model maar geen landelijke navolging krijgt in de VS.

Toch is de wijze waarop de resultaten worden bereikt interessant: veel aandacht voor preventie en gezonde leefstijl, zelfmanagement, met name bij chronisch zieken, communicatie en follow-up via e-mail, en een goed functionerend elektronisch patiëntendossier. Allemaal zaken die hoog op de agenda van Nederlandse beleidsmakers staan.

Dreiging van klachten
Na een golf van fusies tussen verzekeraars in Nederland onderzoekt men nu de mogelijkheden voor samenwerking tussen verzekeraars en ziekenhuizen – ook wel verticale integratie genoemd. Een onafhankelijke commissie stelde onlangs vast dat dergelijke samenwerkingsvormen geen nadelige effecten hoeven te hebben voor de consument en zelfs positief kunnen uitpakken.5 De vraag is of de te verwachten prestaties dezelfde zullen zijn als in de VS.

Een land waar de eerstelijnszorg voornamelijk wordt geleverd door algemeen internisten, kinderartsen en vrouwenartsen, waar de consumenten hoge eisen stellen, met de dreiging van klachten (sueing) als diagnoses te laat worden gesteld, en waar geen plafond geldt voor prijzen en volumina. Een flink deel van de uitgaven in de VS betreft administratieve handelingen, vooral in de private sector. In Nederland wordt, vergeleken met de VS, al zeer efficiënt en kostenbewust gewerkt, terwijl de gemiddelde kwaliteit van de zorg bij ons zelfs beter is. Gezien de strakke regulering van de markt en de maximering van de budgetten kan ons land als geheel wellicht worden gezien als een soort Kaiser in de zorg, met de minister aan de top. Welke meerwaarde valt er dan nog van verticale integratie te verwachten?

Controversieel
Terwijl Obama moeite heeft om zijn belofte, change, yes we can!, na te komen en zelfs problemen heeft om zijn partijgenoten te overtuigen, worden in Nederland de geplande veranderingen met rasse schreden voortgezet. Onze minister werkt doortastend aan controversiële voorstellen, zoals het landelijk elektronisch patiëntendossier en de functionele bekostiging. Opvallend is, in tegenstelling tot de VS, dat de weerstand vooral vanuit het veld komt en in mindere mate vanuit het parlement. Dokters worden ineens geconfronteerd met toenemende eisen op het gebied van inbreng van patiënten, het veiligheidsbeleid en het afleggen van verantwoording. En zelfs hun inkomen is niet meer zeker.

De voorstellen van Obama zijn in eigen land niet minder controversieel. Hij heeft twee hoofddoelen: alle inwoners van de VS verzekeren tegen ziektekosten en de kosten van de zorg beheersen. Om die doelen te realiseren, ziet Obama een prominente rol voor de landelijke overheid weggelegd. Zelfs in de VS lijken de grenzen in zicht en misschien jaagt dit besef de Amerikanen wel meer schrik aan dan het overheidsingrijpen. Immers, ook voor de financiële markt en de auto-industrie bleek dit de enige uitweg te zijn voor de haperende economie van de VS.

Keuzevrijheid
Onze overheid is de regisseur van alle veranderingen. En dat is een kwestie van doen en daarna zien hoe het uitpakt – er is genoeg gedebatteerd. Daaraan kan Obama een voorbeeld nemen. Obama kan zich echter geen fouten veroorloven zonder dat zijn imago van onfeilbaarheid wordt geschaad. Voor onze minister geldt dat zijn fouten hem kunnen worden vergeven als hij daar op een goede manier mee omgaat. Of Klinks operatie geslaagd is, kunnen we nu nog niet zeggen. De meest zieke delen zijn uit het systeem gehaald, maar de wonden moeten nog helen.

De minister wil de prestaties verder verbeteren door zorgaanbieders en zorgverzekeraars te prikkelen om over kwaliteit en prijs te onderhandelen. De consument moet daarbij maximale keuzevrijheid hebben om zowel de verzekeraar als zorgaanbieder zelf te kunnen kiezen.

Jako Burgers
Bert Vrijhoef
Beiden hebben als Harkness fellow een jaar lang de Amerikaanse gezondheidszorg kunnen bestuderen.

Correspondentieadres: j.burgers@cbo.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting
- Nederlandse beleidsmakers laten zich inspireren door innovaties uit de Amerikaanse zorg, terwijl dat land internationaal slecht presteert.
- Marktwerking in de zorg resulteert in de VS vooral tot meer zorg en hogere kosten en staat besluitvorming op basis van kosteneffectiviteit in de weg.
- Non-profitorganisaties, zoals Kaiser Permanente, zijn de ‘best practices’ in de VS. Niet verticale integratie, maar de focus op preventie en gezonde leefstijl, zelfmanagement, communicatie en follow-up via e-mail, en een goed functionerend elektronisch patiëntendossier bieden lessen voor Nederland.
- Zoals in Nederland is ook in de VS een prominente rol weggelegd voor de overheid om het gezondheidszorgsysteem toekomstbestendig te maken.

MC-artikel:
Goede zorg is niet alleen een artsending. (Interview met Paul Wallace) R. Crommentuyn. MC 27 - 04 juli 2007

Literatuur
- Schoen C, Osborn R, Doty MM, Bishop M, Peugh J, Murukutla N. Toward higher-performance health systems: adults’ health care experiences in seven countries. Health Aff (Millwood). 2007; 26 (6): w717-34.
- Grol R, Faber M. Een dikke voldoende. Ervaringen van ziekenhuispatiënten in zeven westerse landen onderzocht. Med Contact 2008; 63: 191-3.
- Schoen C, Osborn R, How SKH, Doty MM, Peugh J. In Chronic Condition: Experiences of Patients with Complex Health Care Needs, in Eight Countries, 2008. Health Aff (Millwood). 2009; 28 (1): w1-16.
- Seddon N. Is the future Dutch? The Lancet 2008; 372: 103-4.
- Eindrapport Commissie Verticale integratie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, 29 mei 2009.