Wat is een normale, gezonde bevalling?
Plaats een reactieOPINIE
Begeleiding zwangerschap mag niet puur medisch zijn
Verloskundigen en gynaecologen verschillen van mening over de vraag wat een normale fysiologische bevalling is. Gynaecologen zijn eerder geneigd om voor een medische interventie te kiezen. Goede geboortezorg is gebaat bij consensus over deze kwestie.
De criteria waarmee wordt bepaald of een zwangere vrouw in het ziekenhuis moet bevallen, worden momenteel herzien. De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) werken samen aan een herziening van de zogeheten Verloskundige Indicatielijst voor ziekenhuisbevallingen (VIL, onderdeel van het Verloskundig Vademecum), aldus de site van de KNOV. Deze herziening gaat stapsgewijs, onderwerp voor onderwerp, en wordt uitgevoerd door een multidisciplinaire werkgroep. Volgens gynaecologenvereniging NVOG is de verloskundige indicatielijst en daarmee de selectie door verloskundigen niet meer van nut binnen een integraal zorgsysteem. Dit in tegenstelling tot wat de WHO stelt en de KNOV van harte onderschrijft: ‘Dat verloskundigen de meest aangewezen en meest kosteneffectieve hulpverleners zijn, bij de begeleiding van normale zwangerschappen, bevallingen en kraambedden, met inbegrip van de risicoselectie en onderkenning van complicaties’.
Het probleem is de verantwoordelijkheid voor en de selectie van risico’s door verloskundigen in een integraal zorg-systeem en de daarmee samenhangende regelruimte (autonomie) van vrouwen. Beide moeten aanwezig zijn om bevallingen normaal te kunnen houden. Als ze wegvallen is het ‘over en uit’ met interventievrij baren.
De KNOV persisteerde in het overleg, omdat autonomie voor haar leden van vitaal belang is en tijdens een algemene ledenvergadering, juni 2015, werden drie van de vier voorgestelde wijzigingen in de VIL afwezen. Daarop vond de NVOG dat er met de verloskundigen niet viel te werken en trok de NVOG zich terug uit de werkgroep en zijn de onderhandelingen in juli gestaakt.
Fysiologisch proces
In Nederland wordt het voortplantingsproces primair gezien als een fysiologisch proces. Ook het Verloskundig Vademecum inclusief de VIL en het financieringssysteem gaan hiervan uit. De begeleiding vindt daarom plaats in de eerste lijn. Verloskundigen en artsen hebben de intentie het fysiologische proces te faciliteren, zodat vrouwen spontaan en zonder of met zo min mogelijk interventies baren. De KNOV zegt het zo in haar visie van 2012: ‘De verloskundige zet haar kennis en vaardigheden in om bij elke vrouw de fysiologische aspecten van haar zwangerschap, bevalling en kraambed te bevorderen’.
De NVOG verwoordt het in haar visie-document van 2011 anders: ‘Mogelijk kan na een landelijke discussie over wat een normale, gezonde bevalling is, onderzoek geïnitieerd worden met de Bologna-score. In Zweden kwamen uit dergelijk landelijk onderzoek verrassende resultaten.’
‘De zorg wordt rondom de zwangere georganiseerd en is erop gericht de best mogelijke condities te creëren om de start voor een gezond leven mogelijk te maken, alsook het behoud van gezondheid van de zwangere, barende en kraamvrouw te waarborgen’. ‘De NVOG streeft ernaar specifieke Nederlandse verworvenheden, zoals in een ontspannen sfeer bevallen met relatief weinig interventies, te behouden’.
Sociale benadering
De formulering van de verloskundigen weerspiegelt vooral de sociale of vroedvrouwenbenadering. Die van de specialisten is een medische benadering, waar-binnen het mechanistisch dosis-effectdenken dominant is.
De sociale benadering gaat ervan uit dat zwangerschap, bevallen en kraambed meer een sociale dan een medische aangelegenheid zijn en de begeleiding niet puur medisch kan en mag zijn. En dit niet alleen omdat de sociale benadering significant betere uitkomsten genereert dan de medische benadering. De sociale benadering past beter bij diep verankerde behoeften van vrouwen, het verschaft ze zeggenschap en controle.
Vrouwen zijn interpersoonlijk georiënteerd en hebben meer dan mannen behoefte aan persoonlijke continuïteit. Dat lukt niet als ze steeds een andere persoon zien en er weinig tijd is. Door fysiologische neurohormonale veranderingen tijdens de zwangerschap hebben vrouwen, naarmate de zwangerschap vordert, daar meer behoefte aan. Verder stimuleert een persoonlijke relatie met de eigen verloskundige of arts het vertrouwen van vrouwen in eigen kunnen, wat motiveert en het vertrouwen in de goede afloop van de bevalling bevordert, met als gevolg meer spontane bevallingen. Dit geldt voor vrouwen van elke etnische en sociale achtergrond.
Een verloskundige zorgstructuur moet dus de behoeften van vrouwen centraal stellen door de verloskundigen de auto-nomie te laten behouden voor betere uitkomsten en regelruimte voor vrouwen. De KNOV ontwikkelde met dit in gedachten en met het oog op de nieuwe zorgstructuur het ‘anderhalvelijnsmodel van zorg’ waarin de autonomie van verloskundigen geborgd is en ze aan de individuele behoeften van vrouwen tegemoet kunnen komen. Als tweede model spreekt de KNOV haar voorkeur uit voor Midwife Led Continuïty of Care (MLC), dat caseloadverloskunde inhoudt en aan de criteria van de sociale benadering voldoet.
Graag thuis
Niet alle bevallingen houden een risico in en bevallen is niet zo’n gevaarlijke aangelegenheid dat er volledige medisch-specialistische controle vereist is. Veel vrouwen in Nederland willen graag thuis bevallen. Geplande thuisbevallingen met de eigen verloskundige, boeken vaak – en niet alleen in Nederland – betere resultaten dan ziekenhuisbevallingen van vergelijkbare gezonde vrouwen.
Het is dus zaak om zorgvuldig en genuanceerd te selecteren en vrouwen optimaal te informeren, zodat ze zelf kunnen bepalen waar ze bevallen.
Het percentage thuisbevallingen is sinds 1970 gedaald van 60,3 naar 18,4 procent in 2013. In 2013 zijn er 80,7 procent ziekenhuizenbevallingen en 30,9 procent eerstelijnsbevallingen (18,4% thuis en 12,5% poliklinisch of in een geboortecentrum). De variant ‘geboortecentrumbevalling’ wordt gezien als substituut voor de thuisbevalling. De poliklinische bevalling, 37 procent in 1985, is gedaald naar 12,5 procent in 2013.
Interventies
Van de aannames in het Vademecum kan worden afgeleid dat specialisten, huisartsen en verloskundigen streven naar een fysiologisch verlopend proces en terughoudend zijn met interventies.
De Nederlandse cijfers duiden op het tegendeel. In ons land steeg het percentage sectio caesarea van 2,5 procent in 1970 naar 16,7 procent in 2013. Van inleidingen is het percentage in 2013 21,8 procent, exclusief de 19,6 procent bijstimuleringen tijdens de partus. Het landelijke episiotomiepercentage is in 2013 10,8 procent in de eerste lijn en 36,4 in de tweede en derde lijn. De evidencebased WHO-normen met streefgetallen, waaronder maximaal 10-15 procent sectio caesarea, 10 procent inleidingen, 10 procent episiotomieën en aanwijzingen voor spontaan verloop van baringen, worden niet gehaald.
In het Vademecum worden de Wet BIG en WGBO gezien ‘als de wettelijke verbintenis tussen hulpverlener en de cliënte’. Een diepgaande beschrijving hoe die verbinding gestalte krijgt, ontbreekt. Er wordt afgezien van de omschrijving over mogelijkheden voor autonomie-uitoefening of participatie en inbreng door vrouwen gedurende de zwangerschap, de bevalling en het kraambed.
De bovenstaande constateringen en de reactie van de NVOG op de autonomie en verantwoordelijkheden van verloskundigen manen tot reflectie en discussie. In Nederland is verwoord dat we streven naar fysiologische verloop, maar niet wat we daaronder verstaan noch wat nodig is om het fysiologische proces optimaal te faciliteren en waar de grenzen liggen. De positie en inbreng door vrouwen in de verloskundige zorg is niet omschreven. ‘De NVOG streeft ernaar specifieke Nederlandse verworvenheden, zoals in een ontspannen sfeer bevallen met relatief weinig interventies, te behouden’, maar wat verstaan specialisten onder relatief weinig interventies en een ontspannen sfeer?
Risicomanagement
Hoewel het niet eenvoudig zal zijn en het veel inspanningen zal vragen, moet er collectief anders aangekeken en omgegaan worden met het onderscheid pathologie/fysiologie en het inschatten van risico’s. Zo zijn vrouwen nog altijd evolutionair optimaal toegerust om een gezond nageslacht te produceren met hun uitermate dynamische bekkens en zeer adaptieve en geavanceerde neurohormonale systeem.
De bevalling is een fysiologisch proces waar niets mis mee is, maar waarbij te snel en te veel technisch geïntervenieerd wordt. Iedere spontane à terme gestarte en interventievrije spontaan verlopen bevalling is winst en moet als zodanig geregistreerd en gevierd worden. Bij nationale focus op het ‘normale’ van bevallen is te verwachten dat de spontane à terme interventievrije bevallingen en thuisbevallingen toenemen en de perinatale sterfte daalt.
Dus op naar een op socratische wijze geleide, landelijke discussie over wat we als vrouwen, professionals en verzekeraars verstaan onder een fysiologisch verlopende zwangerschap, baring en kraambed en wat er nodig is om het fysiologische verloop van begin tot einde optimaal te faciliteren. De uitdaging is gezamenlijk te komen tot een consensusdocument dat de leidraad wordt voor een demedicaliserende integrale zorgstructuur en het Verloskundig Vademecum kan worden aangevuld, geordend en herschreven.
Tine Oudshoorn, verloskundige niet-praktiserend, Epen,
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
Reactie NVOG
Volgens de NVOG sluiten de expertises van verloskundige en gynaecoloog naadloos op elkaar aan. In een integraal systeem kan de zwangere van beide disciplines profiteren. Er is een continuüm in risico’s, waarbij het ook nog zo is dat complicaties tijdens zwangerschap en bevalling slecht te voorspellen zijn en te vaak optreden bij vooraf als laag ingeschatte risico’s.
De Verloskundige Indicatielijst voldoet daarom in een integraal systeem niet meer. De VIL markeerde het schot tussen eerste en tweede lijn. In het integrale systeem zal afhankelijk van de verschillende risicofactoren, gezamenlijk met de zwangere, een individueel zorgpad opgesteld worden. Dan kan elke zwangere profiteren van de fysiologische benadering van de verloskundige en de kennis over risico’s en behandelingen van de gynaecoloog.
Nederland behoort tot de landen met het laagste sectiopercentage. De fysiologische benadering van de gynaecoloog heeft hier zeker ook een aandeel in, immers 75 procent van alle zwangeren bevalt bij een gynaecoloog. Onze zorg beoogt de best mogelijk uitkomst voor moeder en kind te bereiken, en daar zijn interventies nu eenmaal voor nodig. Ook wij geloven in het natuurlijke kunnen van de vrouw. Maar wat is precies fysiologie in de 21ste eeuw? Maternale- en perinatale mortaliteitscijfers uit ontwikkelingslanden laten helaas zien dat het niet altijd vanzelf goed gaat.
Wij zullen graag discussiëren over het ideale percentage interventies. Dat kan echter niet zonder de discussie over de perinatale uitkomsten. Een feit is dat in drie opeenvolgende Europese vergelijkingen Nederland tot de landen behoorde met de hoogste perinatale sterfte. Het verschil met de beste landen van Europa is in de afgelopen tien jaar helaas niet kleiner geworden. Het streven naar een lagere perinatale sterfte hoeft niet te leiden tot meer interventies. De Scandinavische landen hebben een lagere perinatale sterfte. Laten we ons daaraan spiegelen.
prof. dr. Guid Oei en dr. Anneke Kwee namens NVOG-bestuur, Utrecht
- Lees het artikel 'Een normale bevalling bestaat niet' waarin niet praktiserend gynaecoloog C.A. Bloemsma reageert op dit artikel van Tine Oudshoorn.
- Er zijn nog geen reacties
