Was getekend, de dokter

’Een arts die een handtekening zet, verklaart zich verantwoordelijk’

Een ‘krabbel’ is in minder dan een seconde gezet. De gemiddelde arts doet dat tientallen keren per dag. Recepten, verwijzingen en verklaringen moeten allemaal worden ondertekend, want zonder handtekening of paraaf van de dokter zijn ze waardeloos. Weet die dokter altijd waarvoor hij zich verantwoordelijk verklaart?

De begrippen ‘handtekening’ en ‘ondertekening’ komen in de Nederlandse wet niet veel voor. Vaker gebruikt de wetgever begrippen die een ondertekening veronderstellen, zoals ‘geschrift’ en ‘schriftelijke verklaring’. Wat een handtekening is, wordt men blijkbaar geacht te weten. Een definitie ervan staat nergens in de wetboeken. Eigenlijk merkwaardig, want die korte, hoogst individuele penbeweging speelt een sleutelrol op allerlei gebieden, waaronder de gezondheidszorg. Zonder doktershandtekening geeft de apotheek geen medicijnen mee, accepteert de specialist geen patiënt en is niemand officieel overleden. Zo zijn althans de regels. Maar wordt het spel ook altijd zo gespeeld?

Reflectie

’Ik onderteken gemiddeld ieder tweede consult iets, schat ik’, zegt F.W. (Fred) Dijkers, huisarts in Maasdam. ‘Bijna altijd recepten of verwijzingen. Dat zie ik niet als een uiting van macht van de dokter die beslist wat goed is voor de patiënt. Die tijden zijn allang voorbij. Ik geloof dat het meer een middel is dat een reflectiemoment voor de patiënt mogelijk maakt. Die kan in Nederland niet zomaar zeggen: ik ga Viagra maar eens proberen, of een rollator bestellen, of naar de internist. Hij moet het op zijn minst overleggen met een deskundige: de huisarts.’

Echte handtekeningen zetten artsen als Dijkers maar zelden. Meestal kunnen ze volstaan met een paraaf, de handgeschreven voorletters. Recepten voor opiaten zijn een uitzondering; daarop moet de volledige handtekening worden gezet, plus duidelijke adresgegevens en een goed leesbare naam van de arts. ‘Als dat niet helder is, bellen we er altijd achteraan’, aldus apotheker Ruud Dessing. ‘Al is het maar om educatieve redenen.’ In Dessings ‘Apotheek aan Zee’ in Noordwijk gaat het er bij gewone recepten wat soepeler aan toe: ‘Aan bekende klanten geef ik wel medicijnen mee als ze het recept vergeten zijn. Dat kan gemakkelijk, want 95 procent van de recepten komt elektronisch binnen via een netwerk waarop alle apotheken, huisartsen en verzorgingshuizen in de regio zijn aangesloten. De bestelling staat al klaar als de patiënt komt. Van de dokter krijgt hij een ondertekend recept mee, dat dus vooral als afhaalbewijs dient.’

Ouderwetse briefjes met soms een onleesbare artsennaam krijgt Dessing eigenlijk alleen maar uit opleidingsziekenhuizen. ‘Van de artsen uit de regio hebben we de handtekeningen en parafen opgeslagen, maar ik ken natuurlijk niet alle assistenten van het Leids Universitair Medisch Centrum. Een onleesbare naam maakt een recept juridisch waardeloos. Mijn collega’s en ik hebben daar al drie keer over aan de bel getrokken bij de directies van de opleidingsziekenhuizen, en dat bracht telkens tijdelijk verbetering. Als zo’n onduidelijk ondertekend recept verder normaal overkomt, help ik de klant gewoon, want die staat anders uren te wachten tot je de juiste arts op de betreffende afdeling hebt opgespoord. Nee, dat mag eigenlijk niet, maar er is ook nog zoiets als service.’

Recepten tekenen is routinewerk, vooral bij voortgezet gebruik, illustratie: Joyce Schellekens

Blind

Recepten tekenen is soms routinewerk, met name als het gaat om voortgezet gebruik. Is de verleiding dan niet groot om een krabbel te zetten zonder goed te kijken?

Huisarts Dijkers zegt dat eigenlijk nooit te doen. ‘Je probeert toch even na te gaan of het wel klopt. Daarvoor word je in feite gestraft met meer werk, maar het is beter voor de patiënt. Wij hebben in onze praktijk de regel dat patiënten bij chronisch medicijngebruik minimaal één keer per jaar op consult komen, om te zien hoe het gaat en of de medicatie moet worden gestopt of aangepast. Bij antidepressiva bijvoorbeeld, en slaappillen. Ik vraag me overigens wel af of patiënten en dokters dezelfde verwachtingen hebben bij herhaalrecepten. Denk je als arts niet te snel dat de patiënt er zelf voor kiest om het middel te blijven gebruiken, terwijl die uit jouw handtekening afleidt dat hij moét blijven slikken?’

Een longarts uit een niet-academisch ziekenhuis wil wel kwijt, maar alleen anoniem, dat ‘blind’ een handtekening zetten voor hem dagelijkse kost is. ‘Ik heb de indruk dat het vroeger heel belangrijk werd gevonden, maar dat handtekeningen nu steeds gemakkelijker worden gezet. Sommige zaken worden gedelegeerd, lijsten van medicijnen bijvoorbeeld. Daar moet een handtekening onder en daarbij ga je er als arts vanuit dat verpleegkundigen hun werk goed doen. Zo krijg je na een visite op de afdeling bijvoorbeeld tien strookjes te tekenen, en dat doe je zonder alles te controleren. Het is een soort ritueel geworden. In de praktijk neem je de tijd niet om te checken of het allemaal wel klopt. Die tijd ís er namelijk niet. Natuurlijk ben ik niet de enige die zo werkt. Wat de inspectie daarvan vindt? Ik zou willen dat ze zeiden: wij gedogen het als er een goed protocol is. Maar daar zullen ze voorlopig niet aan willen, omdat het ‘t gemakkelijkst is om niets te doen. Daarvoor is druk van onderaf nodig.’

De kans dat die druk komt, is uiteraard klein zolang niemand er persoonlijk voor durft uit te komen dat hij ongezien recepten tekent.

Het voorschrijven van medicijnen is geen voorbehouden handeling in de zin van de Wet BIG. Dat was het misschien wel geworden als het niet al veel eerder goed was geregeld in de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening en het daarop berustende Besluit Bereiding en Aflevering Geneesmiddelen. Geen voorbehouden handeling dus, en daardoor ook niet overdraagbaar aan verpleegkundigen of andere zorgverleners. Dat kan lastig zijn. Blanco recepten tekenen, is daarom dagelijkse praktijk als het gaat om reizigersvaccinatie, zegt een GGD-arts. ‘We geven receptenblokjes getekend aan de verpleegkundigen. Het is nu eenmaal niet praktisch om iedere keer apart te tekenen, terwijl alles volgens protocollen wordt voorgeschreven. Volgens de kwaliteitscriteria van de beroepsgroep is dit een verantwoorde werkwijze.’

Het risico te worden afgerekend op andermans missers moet je dan op de koop toenemen, weet de GGD-arts uit ervaring. Niet alleen receptenblokjes voor mefloquine (Lariam) zijn voorgetekend, maar ook voor atovaquone/proguanil (Malarone), een andere malariaprofylaxe. Verwisseling van de blokjes door een verpleegkundige in combinatie met slechte controle door de apotheek én de gebruikster leidde er vorig jaar toe dat een vrouw Lariam kreeg, terwijl ze had aangegeven eerder psychische klachten te hebben gehad, een contra-indicatie voor mefloquine. Toen dat ook nu gebeurde, werd de fout opgemerkt. De arts: ‘Iedereen had fouten gemaakt, behalve ik. Maar ik was verantwoordelijk. Gelukkig heeft dit verder geen gevolgen gehad.’

Overlijdensverklaring

Naast recepten en verwijzingen zijn er allerlei verklaringen waarvoor een artsenhandtekening wordt gevraagd. Een bijzonder geval is de overlijdensverklaring, die enkele maanden geleden in het nieuws was omdat artsen veel te gemakkelijk een verklaring van natuurlijke dood zouden afgeven. Maar ook bij andersoortige verklaringen moet je als dokter goed opletten. Menige tuchtzaak gaat erover. Een extreem voorbeeld van enige jaren geleden is de zaak van een psychiater die een belastende verklaring tekende over een vrouw die hij nooit had gezien, zodat haar partner kon scheiden volgens rooms-katholiek recht.

Menig examenreglement vraagt van een zieke kandidaat een door de behandelend arts getekende verklaring. Moet je die als dokter geven? Huisarts Dijkers: ‘Nee, dat vind ik niet. De school moet de leerling geloven of anders zelf een arts aanstellen. Ik heb ook moeite met mensen die voor de annuleringsverzekering van hun reis een verklaring willen dat ze ziek zijn geweest. Die moeten maar een kopie van het opnameformulier van het ziekenhuis inleveren, of een specialistenbrief. Als je niet aan die verklaringen meewerkt, vragen ze er na verloop van tijd ook minder naar. Of ze dan naar een collega gaan daarvoor? Dat weet ik niet, het zou kunnen.’

Dijkers houdt niet van verklaringen, maar soms komt hij er niet onderuit: ‘Als een bejaarde een personenalarm aanvraagt bij de gemeente, moet ik verklaren dat het ‘medisch noodzakelijk’ is, ik vermoed om tariefsredenen. Wat natuurlijk onzin is, het is eerder een sociale noodzaak. Maar ik teken wel, al vind ik dat oneigenlijk gebruik van de artsenhandtekening.’

Gehandicaptenzorg

Marien Nijenhuis is hoofd van het medische en paramedische zorgteam in Sint Anna, een instelling voor verstandelijk gehandicapten, en Gastenhof, een orthopedagogische behandelingsinstelling voor licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen in Limburg. Hij is voor de wet geneesheer-directeur. Dat betekent dat hij voor veel zaken verantwoordelijk is en dus ook veel documenten van zijn handtekening voorziet. Het is onvermijdelijk dat dit soms ‘in goed vertrouwen’ gebeurt, zegt Nijenhuis. ‘Zo teken ik bijvoorbeeld bekwaamheidsverklaringen voor het personeel. Ik weet wat voor les ze krijgen, en ik krijg te horen dat ze hun toets hebben gehaald, maar ik ben daar niet bij geweest.’

Hetzelfde geldt voor formulieren die de Wet BOPZ (bijzondere opname psychiatrische ziekenhuizen) vereist bij alle beperkende maatregelen. Nijenhuis: ‘Als een bewoner de hele tijd zit te schreeuwen, kan dat de rest van de groep zodanig ontregelen dat er een onwerkbare situatie ontstaat. Zo iemand wordt dan onder dwang naar zijn kamer gebracht. En als je fysieke dwang gebruikt, moet er een formulier worden ingevuld, ondertekend door een arts. Ik dus. Natuurlijk was ik er niet bij, dus alles wat ik in zo’n situatie kan doen, is goed kijken of de onderbouwing voldoende is.’ De Wet BOPZ is niet geschreven voor de gehandicaptenzorg, maar is er wel op van toepassing. Dat knelt soms, aldus Nijenhuis.

De GGD-arts: ‘Soms tekenen we redelijk onzinnige verklaringen: een non-aidsverklaring voor mensen die in Rusland gaan werken bijvoorbeeld. Daar staat op dat de persoon in kwestie geen tekenen van aids vertoont. Maar een HIV-test wordt niet gevraagd. Ook populair zijn de gezondheidsverklaringen voor jongeren die in Marokko gaan

trouwen. We hebben daar een standaardformulier voor, voor 19 euro. Er komt geen lichamelijk onderzoek aan te pas, maar we zorgen dat het er heel indrukwekkend uitziet, met handtekeningen en stempels.’

Vuistregel

’Als arts dien je een gezond wantrouwen te koesteren tegen verzoeken om verklaringen’, zegt medisch ethicus en jurist mr. dr. Dick Engberts. ‘Je er helemaal van onthouden zal niet lukken, maar terughoudendheid is geboden. Als vuistregel kun je zeggen dat medische verklaringen over patiënten kunnen worden afgegeven zolang ze feitelijk zijn, het verzoek van de patiënt zelf afkomstig is en

de inhoud van de verklaring op eigen waarneming berust. Niet lang geleden kreeg een arts een waarschuwing van het Centraal Tuchtcollege omdat zijn handtekening onder een beschikking stond waarin een verzoek om een tweede toilet voor een gehandicapt echtpaar ten onrechte werd afgewezen. De situatie

ter plekke was echter beoordeeld door een verpleegkundige. Die had ook het rapport opgemaakt. De arts had slechts een handtekening gezet.’

Schaarste aan artsen

Het vonnis was een streep door de rekening van Regionale Indicatie Organen (RIO’s), waar het niet ongewoon is dat een arts ongezien het advies van een medewerker bekrachtigt met zijn handtekening. ‘Er is momenteel een discussie gaande over het oprekken van de bevoegdheden’, aldus Christo Weijs, directeur van RIO Eindhoven. ‘De schaarste aan artsen dwingt ons daartoe. We zijn zelf met een scholingstraject bezig om te zorgen dat indicatiestellers alle benodigde kennis hebben om aanvragen voor gehandicaptenvoorzieningen te kunnen beoordelen. Nee, dat zijn geen artsen.’ De Wet Voorzieningen Gehandicapten eist echter wel een artsenhandtekening onder dergelijke beoordelingen. Er zal dus een arts bereid moeten zijn om zijn persoonlijke lot te verbinden aan de beslissingen van de indicatiestellers. Of de artsen die zich daarvoor lenen altijd beseffen welk risico ze nemen, is zeer de vraag. Uit het vorige maand gepresenteerde ‘Zwartwitboek gezondheidszorg’ van de Consumentenbond blijkt dat cliënten opvallend vaak ontevreden zijn over besluiten van RIO’s. Dat kan een gang naar de tuchtrechter betekenen, met de arts als aangeklaagde.

Wat vindt de Inspectie voor de Gezondheidszorg van voorgetekende receptenblokjes en ongeziene recepten en verklaringen? ‘Wij vinden niets, we kunnen slechts zeggen wat er in de wet staat’, reageert woordvoerder Raymond Salet. ‘Het voortekenen van recepten kan niet en mag niet. Dat is heel simpel.’ GGD-artsen hebben kennelijk wel iets uit te leggen. ‘En voor het overige geldt: een arts die zijn handtekening zet, verklaart zich verantwoordelijk. Dus blind iets tekenen, tja, men kán het doen.

Artsen die dat wagen vinden kennelijk dat ze die verantwoordelijkheid kunnen dragen.’ In de praktijk zullen er echter veel zijn als de longarts, die zich door de omstandigheden gedwongen voelt risico’s te nemen die hij liever zou

mijden. 

E.G. Veerman,
journalist

Brieven

1. Willibrord G.M. Beemsterboer, vice-voorzitter Vereniging van Indicerende en adviserende Artsen (VIA)

Het artikel van Veerman (MC 2/2003: 48-50) bewijst hoezeer kwaliteit het onderspit dreigt te delven wanneer sprake is van een tekort aan artsen. Toch moeten we niet net doen alsof er geen modus vivendi mogelijk is die recht doet aan vereisten van inhoudelijke kwaliteit. Wanneer RIO’s erkennen dat de uitvoering van de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) niet zonder artsen kan -en dat blijkt ook uit juridisch oogpunt maar al te waar te zijn- dan zou het goed zijn samen met die artsen na te denken over hoe de arts op een aanvaardbare manier zijn verantwoordelijkheid voor een bepaald advies of besluit kan waarmaken en daar zonder professionele gewetenswroeging zijn handtekening onder kan zetten. Daar is wel voor nodig dat RIO’s nadenken over hoe nu eigenlijk de medische functie bij de indicatiestelling voor de Wvg betrokken moet worden -hetzelfde geldt trouwens voor de indicatiestelling AWBZ: ook daar vaak onduidelijkheid over wanneer en hoe een onafhankelijk arts een passende rol speelt bij de besluitvorming. Het hoeft geen betoog dat de kwaliteit van indicatiestelling samenhangt met de mate waarin deskundige disciplines daarin gekend worden. Indicatieadviseurs, die geen beroep kunnen doen op een onafhankelijk arts om de medische implicaties van aanvragen voor Wvg-voorzieningen of AWBZ-zorg op hun juiste merites te kunnen beoordelen, wordt tekort gedaan. Wanneer een RIO-direkteur zegt dat ‘momenteel een discussie gaande (is) over het oprekken van de bevoegdheden’ dan is de vraag waar en door wie die discussie dan wel wordt gevoerd. Zijn daar gekwalificeerde deskundigen bij? Maken RIO’s soms zelf uit wat hier wel of niet valt op te rekken? Dat belooft dan niet veel goeds. Wij moeten niet net doen alsof ‘het oprekken van bevoegdheden‘ een vrijblijvende aangelegenheid is waar degenen, die de feitelijke houder van die bevoegdheid zijn, niet volop in gekend worden -zo bezien zullen RIO’s op zowel het vlak van medisch-inhoudelijke kwaliteit als in juridische zin risico’s blijven lopen: een weinig aantrekkelijk perspectief. Verstandig zou zijn die terreinen, waarop je bevoegdheid en deskundigheid ontbeert, te verkennen met diegenen bij wie die bevoegdheid en deskundigheid berust. Artsen zouden van hun kant niet moeten willen meewerken aan een cultuur waarin hun handtekening wordt gevraagd zonder dat zij invloed kunnen uitoefenen op hetgeen waarvoor zij tekenen.

Maastricht 25 januari 2003,

Willibrord G.M.Beemsterboer, vice-voorzitter van de Vereniging van Indicerende en adviserende Artsen (VIA).