Waken en slapen

Het maatschappelijk en medisch belang van de slaapgeneeskunde

De siësta’s zijn afgeschaft en de ploegendiensten juist ingevoerd. Zoals zoveel aspecten van menselijke activiteit is ook de slaap onherroepelijke veranderd. Slaapstoornissen zijn steeds vaker het gevolg. De slaapgeneeskunde gaat na welke behandelingen voor welke slaapstoornis wenselijk zijn.

De slaapgeneeskunde houdt zich bezig met de normale en pathologische aspecten van waak en slaap, met inbegrip van het slaap-waakritme en de endogene en exogene factoren die hierop invloed hebben, en bovendien met het diagnosticeren en behandelen van klachten als gevolg van stoornissen in deze processen. Slaapgeneeskunde omvat daarmee het hele gebied van aan de toestand van slaap en waak gekoppelde pathologie.1

Ontrafeling

Slaapgeneeskunde is een jong vakgebied. Pas in de jaren vijftig en zestig kon door de ontwikkeling van elektrofysiologische, neurochemische en neuroanatomische onderzoekstechnieken een begin worden gemaakt met het ontrafelen van de onderliggende mechanismen van slaap en waak. Baanbrekend was de ontdekking dat de slaap geen passieve toestand is, maar een actief en dynamisch proces dat moet worden onderscheiden van andere toestanden van veranderd of opgeheven bewustzijn, zoals coma, hypnose of winterslaap. Ronduit schokkend waren de bevindingen over de dualiteit van de slaap, bestaande uit NREM- en REM-slaap, en over de relatie van REM-slaap met dromen. De chronobiologie kwam tot ontwikkeling, waardoor slaap en waak werden ingekaderd in een ritmisch 24-uursproces. Er volgden meer medische ontdekkingen op slaapgebied: het optreden van SOREMP’s (sleep onset REM period) bij patiënten met narcolepsie, inzicht in de pathofysiologie van de obstructieve slaapapneu, en zeer recent: de relatie van hypocretine en

narcolepsie.

De polysomnografie werd ontwikkeld als onderzoeksmethode van de slaap en slaapstoornissen. De door Rechtschaffen and Kales2 in 1968 gepubliceerde standaardisatie van slaapstadiascoring wordt nog steeds algemeen gebruikt en lijkt ondanks alle kritiek in de laatste jaren en de herhaalde pogingen tot verbetering en aanpassing nog niets van zijn bruikbaarheid te hebben ingeboet.

Begin jaren zeventig is de eigenlijke start van de slaapgeneeskunde. In de klinieken die zich in de jaren zestig hadden toegelegd op wetenschappelijk slaaponderzoek ontstonden de eerste sleep-disorder centers: klinische praktijken voor slaapstoornisonderzoek en behandeling. Zowel in de Verenigde Staten als in Europa werden wetenschappelijke verenigingen op het gebied van het slaaponderzoek opgericht, met hun eigen wetenschappelijk tijdschrift Sleep.

In de jaren tachtig vond de ontwikkeling plaats van belangrijke behandelingstechnieken, zoals positievedrukbeademing (CPAP) bij de behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS), en de cognitief-gedragsmatige behandeling van diverse vormen van insomnia. Nieuwe technieken maakten draagbare polysomnografische registratieapparatuur mogelijk, waardoor ambulant onderzoek mogelijk werd.

De jaren negentig worden gekenmerkt door een toenemende acceptatie van de slaapgeneeskunde door de medische wereld, overheden en maatschappij.

Voor uitgebreid polysomnografisch onderzoek bij patienten met ernstige en onduidelijke slaapproblemen is continu registratie van verscheidene fysiologische parameters noodzakelijk (onder andere EEG, ademhaling, oogbeweging, ECG, spieractiviteit). Dit wordt gecombineerd met continu videomonitoring. Foto: Kempenhaeghe, Henk Pluym

Slaapstoornissen

Op basis van de meest voorkomende slaapklachten worden de slaapstoornissen ingedeeld in: insomnia (te weinig slaap), hypersomnia (te veel slaap), parasomnia (abnormale verschijnselen tijdens de slaap) en circadiane-ritme slaapstoornissen (timingstoornis van de slaap).

Ideaal is zo’n op klachten en verschijnselen gebaseerd systeem niet. Een slaapapneusyndroom gaat vaak gepaard met hypersomnie, maar soms ook met een insomnie. Circadiane-ritme slaapstoornissen en secundaire slaapstoornissen kunnen zowel met klachten van insomnie als van hypersomnie gepaard gaan. De in 1990 gepubliceerde en in 1997 gereviseerde International Classification of Sleep Disorders3 probeert dit soort classificatieproblemen te vermijden door zo veel mogelijk uit te gaan van etiologische en pathofysiologische criteria. De volgende categorieën worden onderscheiden:

A. Dyssomnieën. Hieronder vallen slaapstoornissen die zich uiten met insomnia- en/of hypersomniaklachten. Ze worden onderverdeeld in:

 l intrinsieke dyssomnieën, als de oorzaak is gelegen binnen het lichaam. De oorzaak kan psychologisch van aard zijn (psychofysiologische insomnia ten gevolge van slaapconditioneringsfouten), of neurologisch (narcolepsie ten gevolge van een hypothalame neuropeptide stoornis). De oorzaak kan liggen op het niveau van de keel (OSAS ten gevolge van collaberen van de hogere luchtweg tijdens de slaap) of samenhangen met een gestoorde longfunctie (hypersomnie en nachtelijke desaturatie ten gevolge van hypoventilatie tijdens REM-slaap bij chronisch obstructief pulmonaal lijden (COPD)). De nog steeds hypothetische slaap- en kloktijd afhankelijke regelstoornis in het sensorimotore systeem, die leidt tot het rusteloze-beensyndroom en/of periodieke nachtelijke myoclonus (RLS/PLMD) kan ook een oorzaak zijn;

l extrinsieke dyssomnieën, als de oorzaak is gelegen buiten het lichaam, bijvoorbeeld slaapverstorende omgevingsfactoren, geluidshinder;

l circadiane-ritme slaapstoornissen (timingstoornis van de slaap); hieronder vallen slaapstoornissen die zijn gerelateerd aan ploegendienst en jetlag, slaapstoornissen als gevolg van een vertraagde- of een vervroegde-slaapfasesyndroom (dit is het systematisch verschuiving van de slaapfase naar een te laat of te vroeg tijdstip), of als gevolg van het ontbreken van een endogeen 24-uurs ritme.

B. Parasomnieën. Dit zijn abnormale verschijnselen tijdens de slaap, zoals slaapwandelen, slaapschokken, de nachtmerries op kinderleeftijd (pavor nocturnus). Traumatische nachtmerries met flashbacks van een posttraumatisch stresssyndroom (PTSD) vallen onder deze categorie. Maar ook de REM-slaapgedragsstoornis, waarbij als gevolg van een onvoldoende motorische inhibitie tijdens de REM-slaap de droominhouden ook daadwerkelijk motorisch worden gemanifesteerd. Verder tandenknarsen, enuresis nocturna, en sommige vormen van slaapepilepsie.

C. Secundaire slaapstoornissen: slaapstoornissen die samenhangen met een medisch of psychiatrisch lijden. Hieronder vallen onder meer: insomnia bij een depressief syndroom of angststoornis, insomnia en nachtmerries bij PTSD, de afbraak van de fysiologische slaap en storing van het dag-nachtritme bij de ziekte van Alzheimer, hypersomnie bij COPD in samenhang met hypoventilatie tijdens REM-slaap, insomnia als gevolg van een pijnsyndroom of bij gastro-oesofagale reflux. De afgrenzing met dyssomnie of parasomnie is hierbij niet altijd even scherp.

D. Restgroep, bestaande uit enkele nog onvoldoende beschreven en niet nader te classificeren slaapstoornissen.

Onderzoek

Slaapanamnese en -heteroanamnese. Het verhaal van de patiënt, aangevuld met de waarnemingen van de bedpartner of verzorger over het slaapgedrag van de patiënt, vormt de basis voor het stellen van de diagnose en is uitermate belangrijk bij de keuze van eventueel aanvullend onderzoek.

Uit bovenstaande opsomming van slaapstoornissen wordt duidelijk dat slaapstoornissen raken aan of zelfs liggen op het gebied van diverse disciplines, zoals neurologie, psychologie, psychiatrie, interne geneeskunde, pulmonologie en KNO. Dit geldt mutatis mutandis ook voor de verschillende vormen van aanvullend onderzoek die nodig zijn bij de slaapstoornisdiagnostiek.

Polysomnografisch onderzoek (PSG). Gedurende langere tijd (uren tot dagen) wordt een aantal fysiologische, fysische of chemische parameters gelijktijdig geregistreerd om het slaap-waakpatroon (hypnogramscoring) en om bepaalde lichaamsfuncties in samenhang met het slaap-waakpatroon te bestuderen. De parameterkeuze hangt samen met de veronderstelde pathologie, bijvoorbeeld ademhalingsparameters bij verdenking op OSAS, elektrische hersenactiviteit bij verdenking op epilepsie, videomonitoring bij gedragsproblematiek. Met name voor de diagnostiek van de organische slaapstoornissen is het PSG onmisbaar.

Klinisch-chemisch onderzoek is van belang bij de diagnostiek van geselecteerde organische slaapstoornissen (bij RLS/PLMD ter detectie van geassocieerde interne pathologie, bij narcolepsie voor typering van de humane leucocytenantigenen (HLA) en bepaling van het hypocretine), maar vaker ter uitsluiting van andere pathologie, bijvoorbeeld hypothyroïdie als oorzaak van een klacht als moeheid en slaperigheid).

Psychofysiologisch onderzoek, gericht op het in kaart brengen van slaapgewoonten en attitudes van de patiënt ten opzichte van slaap en waak en het slaap-waakdagboek, waarin de slaap-waaktijden over een langere periode worden bijgehouden, zijn met name van belang bij het onderzoek van insomnia.

Bij onderzoek naar slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen is KNO-evaluatie van de doorgankelijkheid van de hogere luchtwegen van belang. Bij verdenking op coëxistente cardiale of pulmonale pathologie kan hart/longfunctieonderzoek geïndiceerd zijn.

Het slaaponderzoek bij secundaire slaapstoornissen wordt zo nodig aangevuld met onderzoek gericht op diagnostiek van de primaire stoornis. Voor beeldvormend onderzoek bestaat bij het onderzoek van slaapstoornissen slechts zelden indicatie.

Behandeling

Leefregeladvisering. Slaap-waakklachten van wat voor aard en oorzaak dan ook verbeteren in meerdere of mindere mate als de patiënt zijn slaap-waaktijden chronofysiologisch correct kiest, dat wil zeggen: tijd en duur van de nachtslaap en van eventuele dutjes overdag binnen zekere regelmatige grenzen. Hetzelfde geldt voor een verstandig gebruik van genotmiddelen, terwijl met name bij OSAS het vermijden van overgewicht, verbetering van de slaaphouding en het vermijden van sedativa, inclusief alcoholgebruik vlak voor de nachtslaap al een duidelijke verbetering van de klachten kunnen geven. Goede voorlichting, gericht op een betere leefwijze en slaap-waakhygiëne is dan ook een essentieel onderdeel van de behandeling.

Cognitief-gedragsmatige behandeling. In het bijzonder bij psychofysiologische insomnia wordt vaak een goed resultaat verkregen met deze behandelingsvorm, die is gericht op het doorbreken van een negatieve conditionering en het corrigeren van slaapbelemmerende gedachten en gewoonten.

Medicamenteus zijn er in theorie ruime mogelijkheden om het inslapen te versnellen, de slaap te verlengen of te verdiepen, de alertheid te verhogen, ontijdige of te heftige REM-slaapverschijnselen of abnormale gedragingen tijdens de slaap te onderdrukken, of abnormale REM-slaapverschijnselen tijdens waak te voorkomen. In de praktijk zijn er vaak duidelijke beperkingen. Medicamenteuze behandeling is meestal slechts symptomatisch. Bij langdurige behandeling - en slaapstoornissen zijn vaak chronisch - moet rekening worden gehouden met gewenning en bijwerkingen. Desondanks zijn slaapstoornissen, zoals narcolepsie en RLS-PLMD, tegenwoordig doorgaans redelijk te behandelen; narcolepsie met een combinatie van een stimulans en een antidepressivum, RLS met een dopamine-agonist.

Toediening van positievedrukbeademing (CPAP) via een neuskapje blijft bij OSAS de behandeling van eerste keus.4 Ook deze behandelingsvorm is symptomatisch, bewerkelijk en vraagt heel wat van de medewerking en inzet van de patiënt.

Er is bij OSAS een beperkt indicatiegebied voor operatieve behandeling van de keel of van structuren rondom de keel, ter verruiming van de hogere luchtweg en tegengaan van collaberen. Soms kan dit doel ook worden bereikt met een intra-orale prothese, waarmee de onderkaak en/of de tong naar voren worden gedrukt.

Bij secundaire slaapstoornissen dient op de eerste plaats de primaire ziekte te worden behandeld.

Veranderd slaap-waakritme

Tot aan de twintigste eeuw vormden slaapstoornissen zelden een medisch en maatschappelijk probleem. In de laatste decennia is echter een aantal maatschappelijke ontwikkelingen aan te wijzen die slaapstoornissen in de hand werken of de symptomatologie ervan versterken.

Zoals zoveel aspecten van menselijke activiteit is ook de slaap onherroepelijk veranderd als gevolg van de industriële revolutie, het beschikbaar komen van kunstverlichting en goedkope energie, en de ontwikkeling van een 24-uurs economie. Het houden van een siësta is afgeschaft, ploegendienst juist ingevoerd, en iedereen neigt hiertoe omdat het ritme van de vermaakindustrie voor het invullen van de vrije tijd niet synchroon loopt met het door beroep of school gedecreteerde ritme. De mogelijkheden tot bezigheden en vermaak zijn ontelbaar geworden. Het geheel leidt tot te korte nachten - slaapverkorting met partiële slaapdeprivatie - en tot onfysiologische verschuivingen in het slaap-waakritme, met slaapklachten en toegenomen slaperigheid en concentratieproblemen overdag als gevolg.

Ook biedt de maatschappij van nu in toenemende mate de mogelijkheden om slaap en waak farmacologisch te beïnvloeden, vaak in het kader van genotmiddelgebruik, en nogal eens op onoordeelkundige of ronduit schadelijke wijze gebruikt.

Ten slotte mag niet onvermeld blijven dat de toenemende welvaart overvoeding en toenemende adipositas in de hand werkt, met stijgende incidentie van het obstructieve slaapapneusyndroom als gevolg.

Hoewel enerzijds deze maatschappelijke veranderingen leiden tot meer slaperigheid en concentratieproblemen tijdens waak, stelt anderzijds diezelfde veranderende moderne maatschappij juist hogere eisen aan de concentratie en waakzaamheid bij het arbeidsproces, bij verkeersdeelname, et cetera. Dit leidt tot een toename van moeheids- en andere disfunctionele klachten en een hoger ongevalrisico ten gevolge van menselijk falen door vermoeidheid en slaperigheid.

Het moge duidelijk zijn dat het scheppen van adequate mogelijkheden voor onderzoek en behandeling van slaapstoornissen de volle aandacht dient te hebben van overheden en andere instanties die binnen de gezondheidszorg beleidsbepalende beslissingen nemen.

dr. J.H.M. de Groen,
neuroloog, Centrum voor Slaap- en Waakstoornissen Kempenhaeghe te Heeze

Correspondentieadres: Postbus 61, 5590 AB Heeze.

e-mail:

groenh@kempenhaeghe.nl

SAMENVATTING

l De slaapgeneeskunde is een nog jong vakgebied, waarvan de

ontwikkeling mogelijk werd gemaakt door een aantal medisch-wetenschappelijke ontdekkingen in de afgelopen decennia op het gebied van slaap en waak.

l De slaapgeneeskunde omvat het gehele gebied van aan slaap en waak gekoppelde pathologie, met een grote, deels multidisciplinaire, diversiteit aan ziektebeelden, diagnostische

technieken en behandelwijzen.

l De slaapgeneeskunde is niet alleen van medisch belang voor de cure en care van lijders aan slaap-waakstoornissen, maar is steeds meer ook van maatschappelijk belang, ter

identificatie van factoren in de moderne maatschappij - en hun

aantal is groeiende - die slaap-waakstoornissen uitlokken of versterken.   

Referenties
1. Voor uitvoeriger informatie zie: Bemmel AL van, Beersma DGM, Groen JHM de, Hofman WF. Handboek slaap en slaapstoornissen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001, ISBN 90 352 2410 8.  2. Rechtschaffen A, Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Los Angeles: BIS/BRI, UCLA, 1968. 3. International classification of sleep disorders (ISCD), revised: Diagnostic and Coding Manual. Diagnostic classification steering committee, Thorpy MJ, Chairman. Rochester, Minnesota: ASDA, 1997. ISBN 0-9657220-1-5.  4. Groen JHM de, Keimpema ARJ van, Meulen FW van der. Diagnostiek en behandeling van het Obstructieve Slaapapneu Syndroom (OSAS). CBO-richtlijn. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden, 2001. ISBN 90-76906-05-X.