Vroeg opsporen of écht voorkomen?
Zet in op collectieve preventie in plaats van (over)diagnostiek
1 reactie
‘Preventieve’ thuistests kunnen ziektes voorkomen en de zorg ontlasten, zo klinkt het veelbelovende bericht over een mogelijk nieuw bevolkingsonderzoek. Maar deze tests sporen de ziektes hooguit in een eerder stadium op, wat zeker niet altijd beter is. Échte preventie van deze ziektes vereist andere actie, stelt arts M+G Catrien Schimmelpenninck.
‘Voorkomen is beter dan genezen. En hoe eerder we ziekten kunnen opsporen, hoe beter.’ Zo luidde de inleiding van het bericht van minister Ernst Kuipers op LinkedIn, over het grootschalige, gesubsidieerde onderzoek naar thuistesten op hart- en vaatziekten, diabetes type 2 en nierschade.1 Het doel is om op basis van dit onderzoek over vijf jaar een bevolkingsonderzoek voor alle 50- tot 75-jarigen in te stellen.
Het is te hopen dat het risico op overdiagnostiek en medicalisering hierbij kritisch wordt onderzocht, zodat gezonde mensen straks niet een kleine minderheid vormen. In ieder geval is de stelling van de minister te kort door de bocht.
Prostaatkanker
Ten eerste, het eerder opsporen van afwijkingen is niet altijd beter. Denk bijvoorbeeld aan het gegeven dat meer dan de helft van de overleden mannen boven de 70 jaar prostaatkanker heeft, terwijl de overgrote meerderheid aan iets anders is overleden. Voor zowel die groep als voor het collectief zou vroege opsporing vooral nadelige effecten hebben, zoals onnodige zorgen, onnodige behandelingen met potentiële complicaties en kosten. Uiteraard verschilt dit per ziekte, maar er ligt in ieder geval een belangrijke waardenafweging aan ten grondslag.
Ten tweede spreekt men over het ontlasten van de zorg door vroegtijdig ingrijpen, maar de screening zelf, verdere onderzoeken en behandeling van alle afwijkingen die door de screening worden gedetecteerd, vinden wel degelijk in de zorg plaats en/of gaan ten koste van schaarse collectieve middelen. De mensen met afwijkingen zullen naar de huisarts worden verwezen, die onderzoek zal moeten herhalen, aanvullend onderzoek zal moeten doen, voor dilemma’s komt te staan, moet doorverwijzen, et cetera. Bij de behandeling van vroege stadia van deze specifieke ziekten gaat het vooral om medicatie en leefstijladviezen. Van dat laatste is het uiterst discutabel wat het effect ervan is en of het daadwerkelijk verergering van ziekte voorkomt, zoals wordt gesteld. Zo is er bijvoorbeeld nog geen effect aangetoond van de gecombineerde leefstijlinterventie, die vergoed wordt door zorgverzekeraars, op hart- en vaatziekten en sterfte. Zorgprofessionals geven aan dat er te veel verwacht wordt van het op individueel niveau beïnvloeden van leefstijl in de spreekkamer en dat ze niet (langdurig) opgewassen zijn tegen ingesleten gewoontes en commerciële beïnvloeding.
Normaalvariatie
Ten derde, diagnostiek is niet zwart-wit en niet los te koppelen van de kenmerken, eventuele klachten en context van een individu. In de radiologie gebruikt men de term ‘trash in, trash out’: hoe minder specifiek een vraagstelling en de klinische gegevens, hoe lager de kwaliteit van de interpretatie van het onderzoek. Daarnaast bestaat er normaalvariatie: ‘normaalwaarden’ bij klinisch-chemisch laboratoriumonderzoek worden gedefinieerd als die waarden die gevonden worden bij 95 procent van de gezonde populatie. Dit betekent dat één op de twintig gezonde personen een waarde heeft die buiten de onder- of bovengrens van de normaalwaarden ligt. Stel dat in de bevolking een screeningsonderzoek van twintig laboratoriumbepalingen zou worden uitgevoerd, dan zou gemiddeld bij elke gezonde Nederlander een afwijking worden gevonden. Dan heb je dus geen ziekte, maar heb je wel een ‘afwijkende’ bloedwaarde en kom je terecht in een medisch traject. Het is dus niet zo simpel als het lijkt.
Diagnostiek is niet los te koppelen van context van een individu
Pijnlijke keuzes
Ten slotte, voorkómen van ziekte, zoals Kuipers het noemt, is dit thuistesten in ieder geval niet. Een dergelijk bevolkingsonderzoek leidt tot (vroeg)opsporing van ziekte en in het beste geval tot het voorkómen van verergering van de ziekte. Maar de sleutel tot het echte voorkómen is in het geval van deze ziekten bij uitstek het nemen van landelijke verantwoordelijkheid voor collectieve preventie. Precies de knoppen waar dezelfde minister aan kan draaien. Er bestaat weliswaar een Preventieakkoord, maar de meeste vastgestelde doelen worden niet gehaald. Bij dit akkoord zijn zeventig (!) maatschappelijke organisaties betrokken, maar het is vrijblijvend en niemand hoeft verantwoording af te leggen over tegenvallende resultaten. Preventie is van iedereen en dus van niemand. Sterker nog, doordat vrijwel alle partijen waar de eventueel pijnlijke keuzes betrekking op hebben betrokken zijn, worden deze keuzes juist voorkomen. Een mooie illustratie van dit fenomeen is te lezen in het kader. Intussen blijft de focus liggen op individueel gedrag (dat is politiek ook het meest aantrekkelijk) en blijft de ongezonde, obesogene omgeving in stand.
OOK MICHELLE OBAMA ZWICHTTE VOOR DE VOEDINGSINDUSTRIE
‘Toen Michelle Obama in 2010 als first lady haar strijdplan tegen obesitas introduceerde, trok er even een huivering door de voedingsindustrie. Door slechte voeding was kinderobesitas in de Verenigde Staten in dertig jaar tijd ruim verdrievoudigd naar 17 procent, met angstaanjagende stijgingen van chronische ziekten en diabetes type 2 – onder met name de armste bevolkingsgroepen.
Uit haar eerste speeches bleek duidelijk wie Obama daarvoor medeverantwoordelijk hield: de voedingsindustrie, met hun excessieve toevoegingen van zoetstoffen en vetten, hun misleidende advertenties gericht op kinderen, hun ijzeren greep op de voedselvoorziening in scholen, ziekenhuizen en sportclubs, en het propageren van het frame dat overgewicht te wijten is aan een gebrek aan individuele wilskracht. Haar stoere praat duurde niet lang.
De industrie was er als de kippen bij om “partnerships” met Obama aan te gaan – Coca-Cola, Walmart, Walt Disney, Nestlé en anderen. Het is voor Big Food, zoals deze multinationals ook wel worden genoemd, van levensbelang dat ze zelfregulerend blijft, en alles werd uit de kast getrokken om daadwerkelijke beleidsverandering en regelgeving te voorkomen. Het lobbybudget werd verdubbeld, een toevoeging van “light”-opties aan bepaalde productlijnen werd toegezegd (oftewel: een uitbreiding van het assortiment, met bijbehorende inkomsten), en toen was het welletjes.
Als Michelle Obama haar pijlen op Big Food bleef richten, zouden de bedrijven alle medewerking intrekken. Michelle boog het hoofd, en tot het einde van het Obama-presidentschap zag je haar in het openbaar sporten met te zware kinderen, onder de slogan ‘onze jeugd moet meer bewegen’. Het kinderobesitaspercentage in de Verenigde Staten is momenteel 18,5 procent.’
Roxane van Iperen in Vrij Nederland (16 november 2019), naar aanleiding van de documentaire Fed Up over de voedselindustrie (vn.nl/pleidooi-tegen-consumentenactivisme).
Gezondheidsdoelen
Kortom, als we gezondheid niet beter borgen in landelijk beleid blijft collectieve preventie onderhevig aan politieke grillen, de markt en de weg van de minste weerstand. Terwijl een goede volksgezondheid naast intrinsieke waarde een brede maatschappelijke betekenis heeft: gezonde kinderen presteren beter in het onderwijs en gezonde mensen dragen bij aan een gezonde economie en gezonde leefomgeving. Dit nog los van de potentiële besparingen op gezondheidszorgkosten. Deze borging kan plaatsvinden door gezondheidsdoelen wettelijk te verankeren, zodat hierop gestuurd kan worden bij het nemen van belangrijke (economische) beslissingen.2 Opmerkelijk genoeg, zo beschrijft het ministerie van VWS het zelf, is dit nu niet het geval.3 Zulke streefwaarden zouden VWS en andere ministeries verplichten om het beleid door een gezondheidsbril te bekijken en er verantwoording over af te leggen. Ze geven bovendien een duidelijk signaal af aan markt en maatschappij. Zo wordt wettelijke druk gecreëerd om interventies in te zetten die wél effectief zijn, zoals een btw-verlaging op groente en fruit, een suikertaks, een gezonde schoollunch, regulering van aanbod en kaders voor een gezonde leefomgeving. Is dat betuttelend? Of is het niet meer dan logisch om effectieve maatregelen tegenover de levensgrote, grotendeels onbewuste beïnvloeding door algoritmes, reclames en het aanbod te zetten? Het alternatief is dat we blijven aanmodderen en polderen zonder noemenswaardig resultaat. En dat overgewicht straks geen afwijking, maar de normaalste zaak van het land is. Maar dat we intussen straks wel allemaal als ziek uit de bus komen bij een dergelijk bevolkingsonderzoek en allemaal individueel behandeld worden. Is dat waar we naartoe willen?
Het alternatief is dat overgewicht straks de normaalste zaak van het land is
auteur
Catrien Schimmelpenninck, arts maatschappij + gezondheid, voormalig radioloog, adviseur bij de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
contact
caschimmelpenninck@gmail.com
cc: redactie@medischcontact.nl
voetnoten
1. https://www.linkedin.com/posts/ernst-kuipers_thuistest-is-ziekte-voor-activity-6901902118655987712-YJhQ
2. Toebes B, Mierau J. Streefwaarden voor de Volksgezondheid. Tijdschrift Voor Gezondheidswetenschappen 2021; 99: 70-74.; https://doi.org/10.1007/s12508-021-00294-y. Accessed 13 July 2021.
3. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2020/12/31/discussienota-zorg-voor-de-toekomst
Lees ook:
P.J.M. van Loon
Orthopeed / houdingsdeskundige, Oosterbeek
Het blijft lastig om in een overvloed aan kennis, hoe door ongezonde voeding ons biochemische gezondheid wordt aangetast, toch het biomechanische stuk van gezondheid en de uitleg hoe de directe en indirecte gevolgen van veel en vooral verkeerd zitten... en hypokinesie ook tot ziekte en kanker leiden, naar voren te brengen. Wegblijven uit zithoudingen (Maxicosies) en hanghoudingen, buikligging, stoeien, vrij spel, buitenspelen, dans, gymnastiek waren ooit allemaal onderdeel van de preventieve geneeskunde vanuit de Gezondheidsleer en werd tot diep in het volk en in het onderwijs gebracht. Bewegen brengt gezondheid, zeker in de hele groeifase. De ontsporende zorgvraag, ook al in de jeugd, geeft aan dat er al vroeg preventieslagen gemist worden.
Een supersimpele thuistest op je biomechanische conditie is de FingerFloortest: kom je wel, net als ooit 95% van de kinderen in de jaren vijftig, met de vingers (of zelfs platte hand!) aan de grond? Studie bij adolescenten laat nu zien, dat > 80% het niet haalt. Je hoeft als ouder, onderwijzer of partner geen dokter of therapeut te zijn om vanaf de zijkant bij die buktest de problemen van de houding te zien in de versterkte vervorming van de wervelkolom. We weten, dat als de houding niet optimaal is, de inwendige verhoudingen ook niet kloppen. Patho-anatomie zorgt ook voor pathofysiologie. We snappen dit voor onze longen en darmen, maar het geldt ook voor het CZS. Preventie heeft de grootste kans door bij het groeiend kind eerst de biomechanische karakteristieken van gezondheid te borgen. Zoals o.a de kinderartsen Maria Montessori en Cornelia de Lange bedoelden en ook vanuit de "klassieke" orthopedie werd opgebouwd. Het weer terug laten keren in de common sense van goede kennis over voeding uit diezelfde Gezondheidsleer kan het preventieplaatje ook biochemisch weer compleet maken. Kinderen met een gezonde biomechanische opbouw en functionaliteit worden niet makkelijk te dik. Kijk de straatbeelden, zelfs in de USA, in de jaren veertig en vijftig! De komst van de TV en de bankstellen in het (kinder-)leven zorgden in de USA het eerst, dat de "voedingsindustrie" een nieuwe markt rook. En de farmaceutische industrie de markt van de hierdoor ontstane ziektelast ontdekte.