Vroeg ontslaan levert lage HSMR op

Naar alle waarschijnlijkheid gaat sterfte vlak na ontslag binnenkort meewegen bij het berekenen van de HSMR. Terecht, blijkt uit Nederlands onderzoek dat in de BMJ verschijnt. Hoe korter de ligduur, hoe lager de sterfte binnen het ziekenhuis, maar hoe hoger de mortaliteit vlak na ontslag.

Al sinds de introductie van de Hospital Standardized Mortality Ratio als maat voor kwaliteit van ziekenhuiszorg, is er kritiek op. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat de data op basis waarvan de HSMR wordt berekend, niet goed vergelijkbaar zijn. Of dat er onvoldoende rekening wordt gehouden met de zogenaamde casemix, de variëteit die tussen patiënten bestaat en die de voorafkans op overlijden beïnvloedt.

Anesthesioloog Cor Kalkman was voorzitter van de commissie die voor ziekenhuisorganisaties NFU en NVZ onderzoek deed naar de bruikbaarheid van de HSMR.  ‘De HSMR is een aantal jaar geleden naar voren geschoven als indicator waar niets mis mee is. We weten inmiddels dat we daar wat voorzichtiger mee om moeten gaan.’ Hij is een van de coauteurs van het onderzoek dat Maurice Pouw e.a. publiceerden in de BMJ, over hoe de HSMR van ziekenhuizen verandert als er ook rekening wordt gehouden met sterfte vlak na ontslag.

De onderzoekers analyseerden data van 60 Nederlandse ziekenhuizen over patiënten die waren opgenomen met een van de diagnoses die meetellen bij de berekening van de HSMR. Ze gebruikten gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) om te zien of patiënten binnen 30 dagen na ontslag overleden. De HSMR berekenden ze vervolgens op drie manieren: rekening houdend met alleen de sterfte binnen de ziekenhuismuren, met alle sterfte binnen 30 dagen na opname, of met alle sterfte tot 30 dagen na ontslag.

Daaruit kwam naar voren dat het nogal wat uitmaakt of er alleen naar sterfte in het ziekenhuis wordt gekeken, of dat er ook rekening wordt gehouden met sterfte vlak na ontslag. Bij een vijfde tot een derde van de ziekenhuizen pakt de HSMR anders uit. De ziekenhuizen met een hoge HSMR, die daardoor het risico lopen te worden gezien als ‘slechte ziekenhuizen’, komen vaak beter uit de bus als het gaat om sterfte vlak na ontslag. De opnameduur in die ziekenhuizen is vaak ook langer dan in ziekenhuizen met een lage HSMR.

Angstbeeld
Kalkman: ‘Een deel van de sterfte bij ziekenhuizen waar de ligduur relatief kort is, vindt buiten het ziekenhuis plaats.’ Dat doet vermoeden dat een vaak geschetst angstbeeld waarheid is geworden: patiënten worden zo vlug mogelijk ontslagen, zodat ze maar niet in het ziekenhuis overlijden, waardoor de sterftecijfers kunstmatig laag blijven. Maar dat mag niet geconcludeerd worden op basis van deze cijfers, zegt Kalkman. ‘Het hangt ook af van of er hospices zijn in de omgeving, en voldoende plek in verpleeghuizen of revalidatieplekken.’ Als de ‘30-dagen-sterftecijfers’ gebruikt gaan worden, is een bijkomend voordeel dat een goed geregeld proces van ontslag en overgang naar eerste lijn of andere instelling een gezamenlijk belang wordt, zegt Kalkman. ‘Als het ziekenhuis mede wordt beoordeeld op het goed verlopen van die transitie, valt daar gezondheidswinst te halen.’

Volgens Kalkman bereiden het CBS en Dutch Hospital Data, de stichting die de Nederlandse ziekenhuiscijfers beheert, zich inmiddels voor om de HSMR-cijfers van 2013 op twee manieren te berekenen: alleen rekening houdend met sterfte in het ziekenhuis (zoals nu gebruikelijk is) en met sterfte binnen 30 dagen na ontslag. Kalkman: ‘Als we de periode na ontslag meewegen, nemen we een bron van variatie weg die niets met kwaliteit te maken heeft. Daarmee wordt het sterftecijfer een eerlijker maat zijn om de kwaliteit van zorg tussen verschillende ziekenhuizen te vergelijken. Maar het blijft een imperfecte maat.’

Sophie Broersen

BMJ 2013, doi: 10.1135/bmj.f5913

Lees ook:

• Coderen van diagnoses nog veel te divers 
• Sterftecijfers bekend, maar weinigzeggend