Vrijheid aan banden

Decentrale toetsing van geneesmiddelenonderzoek is in gevaar

Het kabinet wil geneesmiddelenonderzoek tweemaal laten toetsen: marginaal door de landelijke CCMO, inhoudelijk door een erkende medisch-ethische toetsingscommissie (METC). Wordt het voorstel wet, dan zullen deze METC’s hun beoordelingsvrijheid verliezen.

Medisch-wetenschappelijk onderzoek waarbij patiënten of anderen als proefpersoon worden betrokken, is een hachelijke onderneming. Dergelijk onderzoek is immers niet primair gericht op het bevorderen van de gezondheid van betrokkenen, maar op het vergaren van algemene kennis. Om die reden is in de afgelopen decennia in Nederland een groot aantal medisch-ethische toetsingscommissies (METC’s) opgericht en is in het kielzog hiervan in 1999 de Wet Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO) in werking getreden. Hoofdregel van de WMO is dat medisch-wetenschappelijk onderzoek met proefpersonen het positieve oordeel van een erkende toetsingscommissie behoeft alvorens het mag worden uitgevoerd.

Dit toetsingsregime gaat veranderen. Onlangs is een voorstel tot wijziging van de WMO openbaar geworden en voor behandeling naar de Tweede Kamer gestuurd.1 In dit wetsvoorstel wordt een regime van dubbele toetsing geïntroduceerd. Wordt het voorstel wet, dan moet voorgenomen geneesmiddelenonderzoek niet alleen worden beoordeeld door een erkende METC maar bovendien door de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO).

Waarom die wijziging? De verandering wordt doorgevoerd om tegemoet te komen aan de EU-geneesmiddelenrichtlijn 2001/20/EG, die op 1 mei 2004 in de Nederlandse wetgeving moet zijn geïmplementeerd. In deze richtlijn staat dat voor het uitvoeren van een geneesmiddelenonderzoek in een lidstaat van de Europese Unie zowel het positieve oordeel van een METC uit die lidstaat vereist is, als het uitblijven van een verklaring van bezwaar van de zogenoemde bevoegde instantie van de lidstaat.

De richtlijn luidt zoals hij luidt. Daar valt niets aan te veranderen. Maar dat geldt niet voor het wetsvoorstel. Daarin is de keuze gemaakt de CCMO op te dragen om als bevoegde instantie op te treden. De Nederlandse Vereniging van Medisch-Ethische Toetsingscommissies (NVMETC) meent dat deze keuze strijdig is met het uitgangspunt van het wetsvoorstel om zoveel mogelijk aan te sluiten bij de zorgvuldig opgebouwde toetsingspraktijk.2 Want wordt de CCMO bevoegde instantie, dan valt te vrezen dat het huidige systeem van decentrale toetsing van geneesmiddelenonderzoek door erkende METC’s wordt uitgehold.

Marginale toetsing

Volgens het wetsvoorstel is er niets aan de hand. Door de voorgestelde wetswijziging wordt het bestaande toetsingssyteem slechts aangevuld, niet aangetast.3 Aan de CCMO wordt immers opgedragen geneesmiddelenonderzoek alleen maar marginaal te toetsen. De inhoudelijke beoordeling blijft gewoon een zaak van de erkende toetsingscommissies. Bovendien heeft het CCMO-oordeel over een geneesmiddelenonderzoek geen gevolg voor de gelding van het METC-oordeel over dat onderzoek. Een verschil van inzicht over de toelaatbaarheid van een onderzoek heeft niet tot gevolg dat het oordeel van de METC moet wijken voor het oordeel van de CCMO. Het METC-oordeel blijft gewoon staan.4

Daarmee is nog niet alles gezegd. Er is om te beginnen veel meer inhoudelijke overlap tussen beide beoordelingen dan het wetsvoorstel suggereert. Vanwege die overlap enerzijds en de hiërarchische verhouding tussen de CCMO en erkende METC’s anderzijds is het bovendien zo dat CCMO-beoordelingen van voorgenomen geneesmiddelenonderzoek zullen inwerken op METC-beoordelingen. Hierdoor zal het goede en zelfstandige functioneren van METC’s worden ondermijnd.

Eerst maar iets meer over de overlap. Het voorstel is de CCMO geneesmiddelenonderzoek marginaal te laten beoordelen. Het wordt haar taak na te gaan of aan een onderzoek grote of wezenlijke gebreken kleven. Of in de woorden van het wetsvoorstel: ‘De CCMO moet gaan beoordelen of een onderzoek kennelijk in strijd is met de beginselen van goede klinische onderzoekspraktijken’.5

Vraag is wanneer hiervan sprake is. Op deze vraag gaat het wetsvoorstel helaas niet in. Toch valt daar wel het nodige over te zeggen. In ieder geval zal van een groot gebrek sprake zijn als de kennis die men door middel van het onderzoek wil verkrijgen, niet nieuw is. Verder natuurlijk ook als het onderzoek zo is opgezet dat geen betrouwbaar antwoord op de onderzoeksvraag kan worden verkregen. Van een groot gebrek zal bovendien sprake zijn als het onderzoek kennelijk disproportioneel is. Dat wil zeggen: als er geen verschil van mening over kan bestaan dat het belang van de nieuw te verwerven kennis niet zo groot is dat hierom de risico’s en de belasting voor onderzoeksdeelnemers op de koop toe mogen worden genomen. Lijdt een onderzoek aan een van deze onvolkomenheden, dan zal de CCMO het onderzoek niet mogen toelaten.

Overlap

Uiteraard zal ook de oordelende METC in de genoemde gevallen het onderzoek moeten afwijzen. In die zin is er in ieder geval sprake van overlap. Maar hoe zit het omgekeerd? Hoe zit het als het onderzoek geen kennelijke tekortkomingen heeft? Kan de oordelende METC het onderzoek dan toch nog ophouden of tegenhouden? Bij de beantwoording van deze vraag is het van belang te onderscheiden tussen de wetenschappelijke en medisch-ethische beoordeling van onderzoek.

Kleeft er geen groot wetenschappelijk gebrek aan een onderzoek en is dus aannemelijk dat het onderzoek een betrouwbaar en nieuw inzicht zal genereren, dan zal de oordelende METC het onderzoek niet op wetenschappelijke gronden kunnen afkeuren. Een erkende METC is immers geen wetenschapscommissie, die mede tot taak heeft mee te denken over alternatieve, wetenschappelijk gezien nog interessantere of betere, onderzoeken. De rol van een erkende METC is in dit opzicht passief.

Een en ander voert tot de conclusie dat in ieder geval voor wat betreft de wetenschappelijke beoordeling van onderzoek de marginale beoordeling door de CCMO en de inhoudelijke beoordeling door METC’s elkaar min of meer zullen overlappen.

Wat de medisch-ethische beoordeling betreft ligt de zaak op het eerste gezicht wellicht wat anders. Er kan bijvoorbeeld geen verschil van mening bestaan dat geen enkel onderzoek zo belangrijk is dat hierom onderzoeksdeelnemers die niet op sterven na dood zijn, mogen worden blootgesteld aan reële risico’s op overlijden of blijvende gezondheidsschade. Dergelijk onderzoek is kennelijk disproportioneel en moet door de CCMO én door METC’s worden afgewezen. Maar kleven er niet zulke risico’s aan een onderzoek, dan volgt hieruit niet noodzakelijkerwijs dat het onderzoek proportioneel is. Voorstelbaar is dat in zo’n geval een oordelende METC desondanks van mening is dat het (geringe) belang van het onderzoek de risico’s waarmee het onderzoek wel gepaard gaat, niet waard is.

Op het vlak van de proportionaliteit overlappen de marginale beoordeling door de CCMO en de integrale beoordeling door een METC elkaar dus niet volledig. In de praktijk zullen de verschillen evenwel minder groot zijn dan op papier. Om de wetenschappelijke vrijheid geen geweld aan te doen, stellen METC’s zich immers terecht terughoudend op bij het beoordelen van de proportionaliteit van onderzoek. Het accent bij de medisch-ethische beoordeling van onderzoek door METC’s ligt vooral op het zuiveren van voorgenomen onderzoek van risico’s en ongemakken, die kunnen en dus moeten worden vermeden.

Ook de CCMO zal zich met dit aspect moeten bezighouden. Want een onderzoek waarin bijvoorbeeld onnodig veel onderzoeksdeelnemers worden onderworpen aan belastende of risicovolle metingen, kan allicht de toets van een marginale kritiek niet doorstaan. Ook op dit vlak is er dus sprake van overlap tussen beide beoordelingen.

Dubbele pet

Er bestaat een grote mate van overlap tussen de voorgestelde marginale beoordeling door de CCMO en de bestaande beoordeling door METC’s. Voor het goede functioneren van de medisch-ethische toetsingscommissies is dat een groot probleem. Dat komt doordat de CCMO niet alleen bevoegde instantie is, maar tevens toezichthouder op het goed functioneren van decentrale METC’s. Bovendien blijft zij ook na de inwerkingtreding van de voorgestelde wetswijziging fungeren als orgaan waarbij onderzoekers in beroep kunnen gaan tegen onwelgevallige oordelen van METC’s over onderzoek dat niet onder de EU-richtlijn valt.

Vanwege haar rol als toezichthouder en beroepsorgaan zal de CCMO ook in haar hoedanigheid van bevoegde instantie onvermijdelijk door onderzoekers en opdrachtgevers van onderzoek worden gepercipieerd als het hogere orgaan. Met als gevolg dat bij een verschil van inzicht tussen CCMO en een METC allicht zware en mogelijkerwijs ongehoorde druk op de desbetreffende METC zal worden uitgeoefend om zich te conformeren aan het oordeel van de CCMO. Er is weinig fantasie voor nodig om zich voor te stellen welke bejegening en kritiek een METC zal ontmoeten die voorneemt een onderzoek waartegen de CCMO zelf geen echte bezwaren heeft, negatief te beoordelen.

Daar komt nog iets bij. Het is aannemelijk dat ook de CCMO zelf, als toezichthouder op en verantwoordelijke instantie voor het goede functioneren en de goede naam van de decentrale toetsing, zich ongemakkelijk zal voelen bij het grote spanningsveld dat ingebakken zit in het voorgestelde systeem van dubbele toetsing. Zij zal daar iets aan willen doen. Ofschoon dat strikt genomen weliswaar misbruik van bevoegdheid (détournement de pouvoir) oplevert, kan zij dat alleen door aanwijzingen te geven en richtlijnen uit te vaardigen die ertoe strekken METC’s te binden aan het beoordelingsbeleid van de CCMO, in haar hoedanigheid van bevoegde instantie.

Speelruimte

Volgens de NVMETC zal het voorgestelde dubbele toetsingsregime er dus toe leiden dat METC’s door verrichters van onderzoek in de verdediging worden gedrukt en haar speelruimte door de CCMO wordt beperkt. Dat zal het werk van METC’s er niet aantrekkelijker en boeiender op maken. Te vrezen valt dan ook dat het in de toekomst lastiger wordt om goede artsen en andere deskundigen voor het lidmaatschap van METC’s te interesseren. Het lidmaatschap wordt immers minder aantrekkelijk als dit enerzijds veel werk meebrengt, terwijl men veel minder een eigen, wezenlijke en gezaghebbende bijdrage kan leveren aan de kwaliteit van het medisch-wetenschappelijke onderzoek in Nederland.

Met het oog op het behoud van het systeem van decentrale toetsing dat in de afgelopen decennia in Nederland met zoveel zorg is opgebouwd, meent de NVMETC dan ook dat het wetsvoorstel moet worden gewijzigd. Het ligt voor de hand aan erkende METC’s zowel de functie van METC als van bevoegde instantie op te dragen. In Nederland kan dit ook, omdat erkende METC’s tevens bestuursorganen zijn. Dat wordt ook in de toelichting op het wetsvoorstel opgemerkt.6 Het mag dan ook merkwaardig heten dat in diezelfde toelichting helemaal niet wordt verantwoord waarom desondanks niet is gekozen voor deze vereniging van functies.

Bestaan hiervoor onvermoed goede redenen, dan moet door de wetgever op zijn minst glashelder en haarscherp worden omschreven waartoe de marginale toetsing door de CCMO zich beperkt, met het oog op het voorkomen van overlap tussen de beoordeling van onderzoek door de CCMO en erkende METC’s.

Ook om een andere reden moet die overlap worden voorkomen. De betrouwbaarheid van de overheid is in het geding. Niet alleen erkende METC’s zijn immers bestuursorganen, dat geldt ook voor de CCMO in haar hoedanigheid van bevoegde instantie. Dit betekent dat in het gekozen systeem de overheid zichzelf in voorkomend geval kan gaan tegenspreken. Aan onderzoekers valt dat niet uit te leggen.

mr. drs. F.M. van Agt,

voorzitter

mw. mr. A.C.B. Jensma-Nieuwpoort,

secretaris

dr. A.J.M. Loonen,

bestuurslid

drs. J.P.C.M. Oomen,

bestuurslid

dr. J.E.A. Wagenborg,

bestuurslid

mw. drs. E.G. Scholten,

bestuurslid

Nederlandse Vereniging van Medisch-Ethische Toetsingscommissies (NVMETC)

Correspondentieadres:

f.vanagt@medzaken.umcn.nl

SAMENVATTING

l Het wetsvoorstel om geneesmiddelenonderzoek voortaan zowel door de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) als door een erkende medisch-ethische toetsingscommissie (METC) te laten toetsen, dreigt het systeem van toetsing van onderzoek door METC’s uit te hollen.

l De CCMO-toets en de METC-toets overlappen elkaar, terwijl de CCMO en METC’s in een hiërarchische verhouding staan ten opzichte van elkaar.

l Hierdoor zal een METC die voorneemt een onderzoek waartegen de CCMO zelf geen echte bezwaren heeft, negatief te beoordelen, onder zware druk worden gezet. Die druk doet afbreuk aan haar beoordelingsvrijheid.

Referenties

1. De tekst van dit voorstel en de toelichting erop zijn te raadplegen op

http://www.ccmo.nl/

. 2. Toelichting op het wijzigingsvoorstel, p. 4.  3. Toelichting op het wijzigingsvoorstel, p. 2.  4. Toelichting op het wijzigingsvoorstel, p. 4.  5. Toelichting op het wijzigingsvoorstel, p. 4.  6. Toelichting op het wijzigingsvoorstel, p. 1.

Wijzingsvoorstel WMO (

Word, 88kB

)(

pdf, 143kB

) op website CCMO

Memorie van Toelichting bij het Wijzigingsvoorstel WMO (

Word, 143KB

)(

pdf, 284kB

) op website CCMO

Brieven

1. prof. dr. J.C. Kluin-Nelemans, afdeling Hematologie, en prof. dr. E.G.E. de Vries, afdeling Medische Oncologie,Academisch Ziekenhuis Groningen