Inloggen
Laatste nieuws
Jan Nijhuis
5 minuten leestijd
gynaecologie

Voorlichting over keizersnede beter dan dwang

1 reactie

GYNAECOLOGIE


Afgedwongen Spoedsectio is foute oplossing voor zeldzaam probleem


De spoedkeizersnede onder dwang is een juridische oplossing voor een zeldzaam probleem. Niet doen dus. Veel beter is het om voorlichting te geven over kunstverlossingen in het algemeen en keizersnedes in het bijzonder.


De Groot e.a. stellen voor om een spoedsectio onder dwang juridisch te regelen en dus mogelijk te maken (MC 02/2016: 36). De discussie hierover veroorzaakte onrust. Er zijn nu zwangeren die vragen of ook zij zo maar gedwongen kunnen worden een keizersnede te ondergaan. Dit ondermijnt het vertrouwen in de medische stand en de vraag is of genoemd standpunt bijdraagt aan de kwaliteit van de perinatale zorg.

Het punt is dat wij hier niet te maken hebben met een structureel probleem, maar met een extreem zeldzaam incident (mogelijk enkele malen per jaar bij ruim 175.000 bevallingen per jaar). In veel disciplines zien we dat een zeldzaam incident wordt ‘opgelost’ door bijzondere structurele maatregelen terwijl de kans op herhaling klein is. Zo gaat na een terroristische aanslag in een vliegtuig de cockpit ‘op slot’; vervolgens leidt deze oplossing tot een nieuw drama omdat de piloot even alleen is in de cockpit. Als reactie daarop wordt de bemanning in de cockpit van twee naar drie uitgebreid in afwachting van het volgende incident. Een keizersnede (SC) die wordt geweigerd, is ook zo’n extreem zeldzaam incident en we moeten geen rechtsregels verzinnen voor zeer uitzonderlijke gevallen die bovendien ook nog onderling feitelijk verschillen. En als het besluit een ‘ethisch dilemma’ is, dan is het nog onduidelijker of er een eenduidige beste oplossing is. Bovendien bestaat het risico van machtsmisbruik als een verloskundige zorgverlener ‘dreigt’ de rechtbank te bellen.

Lichamelijke integriteit

Feit blijft dat bij een keizersnede de lichamelijke integriteit van een zwangere wordt geschaad en volgens de WGBO mag dit niet zonder ‘informed consent’. Ik ken een casus waar aan een zwangere bij haar tweede bevalling een keizersnede werd voorgesteld. Ze wilde dat niet omdat zij getraumatiseerd was door de eerste keizersnede: die was ‘met spoed’ gebeurd, waarop het kind in goede conditie huilend ter wereld was gekomen. Ze vond dat dit bewees dat er geen spoed was geweest.

Als na een spoedkeizersnede onder dwang een dergelijke discussie ontstaat, zal het antwoord niet eenduidig zijn. Immers, ons bewakingsinstrument, het cardiotocogram (CTG), wordt ook door experts in juridische zaken zeker niet op dezelfde wijze geïnterpreteerd. Immers, bij veel spoedkeizersneden wordt het kind gelukkig toch nog in goede conditie geboren. Hier liggen interessante medisch-juridische zaken op de loer als de zwangere het besluit later aanvecht omdat zij meent dat de ‘foetale nood’ niet bewezen was en dat haar lichamelijke integriteit derhalve onterecht is geschaad. Daarnaast zijn er ook ‘echte’ spoedindicaties zoals een abruptio placentae. In tegenstelling tot wat de auteurs beweren, is er in zo’n geval geen tijd voor nader overleg. Ze houden dan de mogelijkheid open om ‘achteraf’ toestemming te vragen.

Spoedkeizersnede

Zoals gezegd is een juridische oplossing niet passend; men moet zich afvragen hoe het zo ver heeft kunnen komen. In 2014 werden in Nederland volgens Perined in totaal 28.550 keizersneden verricht, 16,5 procent van alle bevallingen (bij primi-parae 18,8%, bij multiparae 15,6%). Daarbij komen dan ook nog vaginale kunstverlossingen, 8,7 procent.

In een ziekenhuispopulatie zijn deze cijfers natuurlijk hoger (want 28% van de zwangeren bevalt in de eerste lijn), het SC-percentage is dan 23, het percentage kunstverlossingen 12,1. Als je bevalt van je eerste kind is de kans op een keizersnede of kunstverlossing 33,5 procent. Daarbij komt natuurlijk nog dat als je in de eerste lijn gaat bevallen en je wordt verwezen (die verwijskans is 62%), de kans nog beduidend groter is.

De vraag doet zich voor hoe wij hiermee omgaan. We besteden jaarlijks veel geld aan bijvoorbeeld het ‘counselen voor prenatale screening’ zoals nekplooimeting om onder meer downsyndroom op te sporen, een syndroom met een a-prioriincidentie van 1-2 promille. Deze counseling mag alleen nog worden gedaan door BIG-geregistreerde professionals die hiervoor een training hebben gevolgd, een certificaat hebben gehaald en vervolgens meer dan vijftig counselingen per jaar doen (voor huisartsen geldt dit aantal van vijftig overigens weer niet).

Terwijl het merendeel van de zwangeren in de eerste lijn wordt gezien, is het in het geheel niet duidelijk hoe zwangeren worden voorgelicht over een ingreep waarop zij meer dan 30 procent kans hebben. Ook is niet bekend hoe gynaecologen hiermee omgaan.

In het eerder genoemde voorbeeld – de vrouw die de medische noodzaak van haar eerder keizersnede betwijfelde – is de a-priorikans op een tweede keizersnede in Nederland ongeveer 50 procent. De vraag is daarbij hoe die zwangere was gecounseld en waarom het trauma en de angst pas aan de orde kwamen toen opnieuw een spoedkeizersnede werd voorgesteld.

Voorlichting

Men zou kunnen denken dat we voor een dergelijk frequent probleem wel algemene voorlichting hebben. Alle zwangeren in Nederland krijgen gratis de brochure ‘Zwanger’ aangeboden, die wordt uitgegeven door het RIVM, mede namens alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de perinatale zorgketen. De brochure is 35 pagina’s dik en bevat een fantastische hoeveelheid informatie, verdeeld over negen hoofdstukken. Echter, hoofdstuk 6 heet ‘voorbereiden op de bevalling’ en hoofdstuk 7 heet ‘na de bevalling’. De bevalling zelf, inclusief de risico’s op een kunstverlossing of (spoed)sectio, komt in het geheel niet aan de orde!

Ik vind derhalve dat ook voor het probleem van de ‘spoedsectio onder dwang’ geldt dat het niet gaat om de (juridische) oplossing van een extreem probleem, maar om de preventie daarvan, voorkomen is beter dan genezen. Het is heel bijzonder dat er geen afspraken zijn hoe we counselen over een zeer frequent verrichte interventie, en dat zelfs in de RIVM-brochure ‘Zwanger’ de bevalling niet wordt besproken. Gelukkig is er in ieder geval voor de zwangere die eerder een sectio onderging een goede keuzehulp ontwikkeld die maakt dat zij veel meer betrokken is bij wat er kan gebeuren bij haar volgende bevalling. De volgende stap is dat we inderdaad gaan afspreken en vastleggen hoe we de zwangeren vooraf over ‘de bevalling’ gaan informeren, en een goed geïnformeerde en wilsbekwame zwangere zal zelden of nooit een keizersnede weigeren. In het zeldzame geval dat dit wel zo lijkt, is optimale communicatie met uitbreiding van het team waardoor de zwangere alle kanten van het palet kan zien, beter dan dreigen met dwang en juridische consequenties.


prof. dr. Jan Nijhuis, gynaecoloog-perinatoloog, hoofd afdeling Obstetrie & Gynaecologie, Maastricht UMC+, GROW instituut voor ontwikkelingsbiologie

 

Contact:

jg.nijhuis@mumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld



Professionals kunnen de brochure ‘Zwanger’ bestellen via rivm.nl/pns-folders en het Jaarboek zorg in Nederland 2014 is te bekijken via perined.nl

 

Lees ook:

 

 

 Download het artikel (PDF)

 

 

 

Beeld: iStock
Beeld: iStock
perinatale sterfte gynaecologie obstetrie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.