Voorbeeldige wetenschap

Nederland doet mee in de wereldtop

MC presenteert ook dit jaar een overzicht van de meest geciteerde klinisch-wetenschappelijke studies met Nederlandse inbreng. Onderzoek naar stents domineert de Top Tien over 2007. De lijst Hollands Glorie omvat vijf toppublicaties van puur Nederlandse herkomst over hetzelfde jaar. De top vijf van Hot Papers verschenen in 2008  biedt zicht op onderzoek dat kort na publicatie al op grote belangstelling mocht rekenen.

Wat zegt al deze publicatie- en citatiedrift over het imago van de medische wetenschap? En hoe goed is Nederland eigenlijk in vergelijking met andere westerse landen? ‘De hoge scores van Nederlandse universiteiten zijn grotendeels te danken aan de top­prestaties op het gebied van medisch-wetenschappelijk onderzoek.’

Het Leidse Centrum voor Wetenschap en Technologiestudies (CWTS) is sinds kort gehuisvest in het Willem Einthoven-gebouw, vlakbij het LUMC. Het is bijna 85 jaar geleden dat Einthoven de Nobelprijs Geneeskunde kreeg voor de uitvinding van de elektrocardiograaf. Maar dat betekent geenszins dat sindsdien de Nederlandse medische wetenschap aan belang heeft ingeboet. Integendeel, weet prof. dr. Ton van Raan, hoogleraar kwantitatieve wetenschapsstudies en directeur van het CWTS.

Mondiale roem dankzij een Nobelprijs voor geneeskunde mag dan lang geleden zijn, maar volgens Van Raan behoren Nederlandse univer­siteiten allemaal tot de top 250 van grootste en invloedrijkste universiteiten van de wereld. ‘Die hoge scores van Nederlandse universiteiten in het algemeen zijn grotendeels te danken aan de topprestaties op het gebied van medisch-wetenschappelijk onderzoek. De medische faculteit vertegenwoordigt bijna de helft van het totale aantal wetenschappelijke publicaties in het b-veld. Kwalitatief doet Nederland het vooral heel goed in de natuurkunde, daarvan zal de medische wetenschap het niet winnen’, zegt Van Raan. ‘Maar het is wel een goede tweede.’

Wat betreft de impact van klinisch-wetenschappelijk onderzoek, staat de UvA van alle Nederlandse faculteiten het hoogst op de wereldranglijst. De Erasmus Universiteit heeft de hoogste score op de gebieden medisch-klinisch wetenschappelijk en fundamenteel onderzoek samen. ‘Als je Nederland afzet tegen andere EU-landen en je neemt drie grote medische gebieden clinical medicine, biomedical science en basic life science samen – dus inclusief de fundamentele wetenschap – dan scoort Nederland in vergelijking met andere EU-landen misschien wel het beste. Vooral de impact van het kankeronderzoek is heel hoog. Opvallend is ook dat reumaonderzoek er wereldwijd qua omvang en impact uitspringt. Maar we leggen het wel af tegen het Verenigd Koninkrijk. En tegen de medische faculteit van de Universiteit van Leuven. Die steekt op het gebied van medisch-klinisch wetenschappelijk onderzoek boven alle Nederlandse universiteiten uit.’

Samenwerken
Om op wereldniveau te kunnen functioneren, ‘moeten we binnen Nederland niet met elkaar concurreren, maar moeten de Nederlandse universiteiten als geheel concurreren met de rest van de wereld’, stelt Maas Jan Heineman, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde en hoofd Verloskunde en Gynaecologie in het AMC (Amsterdam). Hij was één van de projectleiders van de studie die in Hollands Glorie op de tweede plaats is geëindigd (en toen nog hoogleraar in Groningen).

‘Nationale samenwerking’, zegt hij, ‘leidt tot een sterke internationale positie. In een consortium zijn we net zo goed als Harvard, Oxford of Cambridge. Juist door samenwerking kun je in Nederland iets neerzetten wat impact heeft. Zo kom je in eerste instantie op de Nederlandse kaart te staan en daarna op die van de rest van de wereld. De Nederlandse verloskunde heeft een zeer goed consortium gevormd dat concurreert met de wereldtop. De voortplantingsgeneeskunde heeft nog een stapje te gaan. Ons artikel is een voorbeeld van het succes waartoe samenwerking kan leiden en van de sterke internationale positie die wij vertegenwoordigen.’  

Verrast
Kees Punt, hoogleraar medische oncologie in het UMC St Radboud, wil ook dat zijn onderzoek een Nederlandse signatuur heeft. ‘Ik ben niet tegen samenwerking, maar dit is een manier om het Nederlands klinisch-wetenschappelijk onderzoek op de kaart te zetten’, zegt hij. Hij is de initiatiefnemer van de succesvolle Cairo-studie, die op de vierde plek staat in de Hollands Glorie-lijst.
De studie – die inmiddels tot een reeks behoort – leverde het weten­schappelijke bewijs dat het gecombineerd toedienen van chemotherapeutica (op dat moment de internationale standaard) geen overlevingswinst oplevert in vergelijking met opeen­volgende toediening bij patiënten met gemetastaseerd coloncarcinoom.

Punt: ‘We hebben geen buitenlandse centra nodig. Internationaal is men ontzettend verast dat we in zo’n klein land in korte tijd zo’n grote studie hebben gedaan met medewerking van 80 procent van de Nederlandse ziekenhuizen. Dat is mondiaal gezien uniek. Cairo is een internatio­naal begrip geworden. De vervolgstudie heeft nog beter gelopen. We hebben hetzelfde aantal patiënten in kortere tijd geïncludeerd. Het was zo’n relevante vraagstelling met zo’n verrassende uitkomst dat die resultaten afgelopen februari in NEJM zijn gepubliceerd. Dat onderstreept het enorme succes van het samenwerkingsverband van de Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG).’

Het doel van Punt en de DCCG – waarvan hij voorzitter is – is om gerandomiseerd onderzoek op te zetten dat uitvoerbaar is in Nederlandse ziekenhuizen. Zelfs ziekenhuizen die normaal heel weinig aan onderzoek meedoen, deden mee. ‘Door deze studie is de nationale partici­patie aan klinisch wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de medische oncologie toegenomen.’

Allerhoogste top
Wetenschappers, zo relativeert Van Raan, denken vaak dat het in het buitenland beter is. ‘Dat is puur een zaak van hardnekkige beeldvorming. Onderzoekers richten zich daarnaar en willen ook naar topuniversiteiten zoals Harvard. Terwijl je voor een specifiek vakgebied misschien beter naar een andere plek kunt gaan. Maar dat doet men niet altijd. Dat houdt de beeldvorming in stand.’

Maar, weet hij ook: ‘Als je écht naar de allerhoogste top wil, moet je naar de VS. Dat zie je overigens niet af aan de impactcijfers van Amerikaanse publicaties, al is het wel zo dat de topgroepen meer pieken. Het basisniveau is identiek aan dat van Nederland. Gecorrigeerd voor de grootte van het land, draagt Nederland qua volume 3 procent bij aan het wereldwijde medisch-wetenschappelijke toponderzoek. De VS staan op nummer één: procentueel dragen zij ruim het tienvoudige bij van Nederland.’

Waarom Nederland als klein land zo hoog in het (medisch-)wetenschappelijk onderzoek scoort, heeft volgens Van Raan te maken met ‘onze wetenschappelijke traditie’. ‘Al sinds de gouden eeuw springen we er wetenschappelijk uit. Dat werkt door op de attitude van mensen en hun nieuwsgierigheid naar onderzoek.’

Volgens Punt schuilt het succes van zijn Cairo-studie in de infrastructuur van de Nederlandse ziekenhuizen. ‘Je hebt Amerikaanse onderzoeksgroepen die ook heel kundig zijn op dit gebied. Maar toch: er loopt daar een vergelijkbare studie, die eerder is gestart, maar nog steeds niet klaar is. In het buitenland is men er vaak jaloers op dat Nederlandse artsen zo’n trial op touw kunnen zetten: daar beschikken ze niet over de infrastructuur, de tijd en de mogelijkheden om dat te doen.’

Bovendien ben je bij internationale samenwerking, zegt Punt, gebonden aan allerlei regelgeving. ‘Dat belemmert de voortgang. Als je bijvoorbeeld alles bij één ethische commissie kunt neerleggen, gaat het gewoon vlotter.’

Decadentie
Het gevaar van een grote mate van Nederlandse tevredenheid kan leiden tot een vorm van decadentie, waarschuwt Van Raan. ‘In de VS werken studenten veel harder. Het is ook een hardere samenleving. Dat heeft een keerzijde, want er vallen klappen aan de onderkant van de samenleving, maar de toppen zien er ook mooier uit. Daarom blijven ze doorvechten om de beste te blijven. Juist nu moet er worden geïnvesteerd in fundamenteel wetenschappelijk onderzoek. Europa kan in deze tijd van crisis overleven dankzij de kenniseconomie. Je moet erop letten dat het succes niet afhangt van een select gezelschap hoogleraren die binnen een paar jaar met pensioen gaan. We moeten kritisch kijken of we wel goed zorgen voor de volgende generatie wetenschappers.’ 

Spelregels
Net als in voorgaande jaren vormen ook deze keer gegevens van het Leidse Centrum voor Wetenschaps- en Technologiestudies (CWTS) de basis voor de ranglijsten. Er is opnieuw uitsluitend gekeken naar klinisch onderzoek gepubliceerd in algemene medische tijdschriften met een hoge impact: Journal of the American Medical Association (JAMA), The Lancet, The New England Journal of Medicine (NEJM) en British Medical Journal (BMJ).

De ranglijsten zijn als volgt samengesteld: van alle artikelen die in de betreffende bladen zijn gepubliceerd in 2007 en 2008 heeft het CWTS geteld hoe vaak ze zijn geciteerd in andere wetenschappelijke publicaties. De Top Tien 2007 en de Hot Papers 2008 omvatten de meest geciteerde artikelen waaraan Nederlandse onderzoekers meewerkten. Hierin is dus ruimte voor publicaties die voortkomen uit internationale samenwerkingsverbanden. De ranglijst Hollands Glorie over 2007 bevat onderzoek van uitsluitend Nederlandse origine.

Over 2008 publiceren we geen top vijf in deze laatste categorie, omdat dit veel ex aequo-plaatsen en artikelen met weinig citaties zou hebben opgeleverd. De tijdspanne is in de meeste gevallen nog te kort om tot een substantiële citatiescore te komen.

Net als vorig jaar komen in de overzichten geen publicaties uit BMJ en JAMA voor. Nederlandse onderzoekers publiceren weliswaar in deze bladen, maar de citatiescores kunnen helaas niet tippen aan die van NEJM en The Lancet.

Maartje Katzenbauer
Henk Maassen

Trends
De vijf artikelen die in 2007 op de meeste belangstelling mochten rekenen (de Hot Papers van dat jaar) zijn uiteindelijk allemaal terechtgekomen in de definitieve top tien van dat jaar. De top drie is zelfs ongewijzigd gebleven. Die artikelen waren dus met recht hot. In alle drie gevallen betreft het onderzoek naar stents.

Opmerkelijk: op de derde plaats in de Hot Papers-lijst van 2008 staat het geruchtmakende onderzoek van Besselink c.s. naar het geven van probiotica aan patiënten met acute pancreatitis, waarbij 9 mensen overleden in de placebogroep en 24 in de behandelgroep. Dat riep veel vragen op over de opzet van de trial en over wat er op voorhand bekend was over de veiligheid van probiotica bij dit type patiënten.

Dossier Hollands Glorie, een verzameling Medisch Contact artikelen over Nederlands medisch toponderzoek.

Medisch Contact-artikelen: Lees publicaties in Medisch Contact over de geciteerde onderzoeken

Referenties
Top 10 2007

1. Kastrati Adnan et al., Analysis of 14 Trials Comparing Sirolimus-Eluting Stents with Bare-Metal Stents, NEJM, Volume 356:1030-1039
2. Daemen Joost et al., Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study, The Lancet, vol. 369 No. 9562 pp 667-678
3.  Spaulding Christian et al., A Pooled Analysis of Data Comparing Sirolimus-Eluting Stents with Bare-Metal Stents, NEJM, Volume 356:989-997
4. Paavonen Jorma et al., Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomised controlled trial, The Lancet, Vol. 369 No. 9580 pp 2161-2170
5. Barter Philip J.et al., Effects of Torcetrapib in Patients at High Risk for Coronary Events, NEJM, Volume 357:2109-2122
6. Coombes RC et al., Survival and safety of exemestane versus tamoxifen after 2–3 years' tamoxifen treatment (Intergroup Exemestane Study): a randomised controlled trial, The Lancet, Vol. 369 No. 9561 pp 559-570
7. Kastelein John J.P et al.., Effect of Torcetrapib on Carotid Atherosclerosis in Familial Hypercholesterolemia, NEJM, Volume 356:1620-1630
8. The DAD Study Group, Class of Antiretroviral Drugs and the Risk of Myocardial Infarction, NEJM, Volume 356:1723-1735
9. Durga Jane et al., Effect of 3-year folic acid supplementation on cognitive function in older adults in the FACIT trial: a randomised, double blind, controlled trial, The Lancet, Vol. 369 No. 9557 pp 208-216
10. Kastelein John J.P., Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia, NEJM, Volume 358:1431-1443
 
Hollands Glorie 2007
1. Durga Jane et al., Effect of 3-year folic acid supplementation on cognitive function in older adults in the FACIT trial: a randomised, double blind, controlled trial, The Lancet, Vol. 369 No. 9557 pp 208-216
2. Mastenbroek Sebastiaan et al., In Vitro Fertilization with Preimplantation Genetic Screening, NEJM, Volume 357:9-17
3. Cahen Djuna L. et al., Endoscopic versus Surgical Drainage of the Pancreatic Duct in Chronic Pancreatitis, NEJM, Volume 356:676-684
4. Koopman Miriam et al., Sequential versus combination chemotherapy with capecitabine, irinotecan, and oxaliplatin in advanced colorectal cancer (CAIRO): a phase III randomised controlled trial, The Lancet, Vol. 370 No. 9582 pp 135-142
5. Heijnen Esther MEW et al., A mild treatment strategy for in-vitro fertilisation: a randomised non-inferiority trial, The Lancet, Vol. 369 No. 9563 pp 743-749

Hot Papers 2008
1. Kastelein John J.P. et al., Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia, NEJM, Volume 358:1431-1443
2. The ADVANCE Collaborative Group, Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes, NEJM, Volume 358:2560-2572
3.Besselink Marc GH et al., Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial, The Lancet, Vol. 371 No. 9613 pp 651-659
4. van Deutekom Judith C. et al., Local Dystrophin Restoration with Antisense Oligonucleotide PRO051, NEJM,  Volume 357:2677-2686
5. D'Haens Geert et al., Early combined immunosuppression or conventional management in patients with newly diagnosed Crohn's disease: an open randomised trial, The Lancet,  Vol. 371 No. 9613 pp 660-667