Voor de tuchtrechter vanwege euthanasie bij gevorderde dementie
6 reacties
De arts die euthanasie uitvoerde bij een wilsonbekwame vrouw met gevorderde dementie stond vorige week voor de tuchtrechter. De vrouw wilde euthanasie als ze in een verpleeghuis zou belanden, stelde de arts. Maar pas als ze er zelf om vroeg en dat deed ze niet, aldus de inspectie.
Aan het begin van de zitting in het Haagse Paleis van Justitie vatte de voorzitter van het regionaal tuchtcollege de twee belangrijkste vragen samen: ‘Was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek? En was de medische uitvoering correct?’ De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) meende net als de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) van niet en had de specialist ouderengeneeskunde aangeklaagd. Deze arts uit Zuid-Holland, tegen wie ook een strafrechtelijk onderzoek loopt, vertelde voor het eerst in de openbaarheid haar kant van het verhaal, dat tot nu toe alleen bekend was door het oordeel van de RTE met zaaknummer 2016-85.
Voorjaar 2016 had de specialist ouderengeneeskunde het leven beëindigd van een wilsonbekwame patiënte met dementie, die sinds zeven weken in het verpleeghuis woonde, waar de 66-jarige arts – ze is nu met pensioen – al jaren werkte en deel uitmaakte van het interne consultatieteam voor extreem moeilijk hanteerbaar gedrag. Basis voor de euthanasie was een schriftelijke wilsverklaring (zie kader). Als antwoord op de vraag waarom ze tot euthanasie was overgegaan, zei de arts: ‘Het spontane gedrag van mevrouw was volledig in lijn met de wilsverklaring. Het was volkomen evident dat ze het een ramp vond dat ze in het verpleeghuis was. Ze was diep ongelukkig. Ze zei dat ze wilde sterven. Ze leed, dat zei ze wel twintig keer per dag’, aldus de arts op de zitting. In het RTE-oordeel staat dat de patiënte stress en huilbuien had en ook ’s nachts geen rust vond.
Tegenstrijdigheden
De wilsverklaring van de vrouw bevat tegenstrijdigheden, dat was eigenlijk het enige waarover inspectie en de aangeklaagde arts hetzelfde dachten. Patiënte gaf daarin enerzijds aan euthanasie te willen en niet in het verpleeghuis te willen belanden. Daar heeft de arts zich door laten leiden. Anderzijds bevatte de verklaring de woorden ‘wanneer ik daar zelf de tijd rijp voor acht’ en ‘op mijn verzoek’, die voor de IGJ doorslaggevend zijn voor de klacht. Volgens de inspectie heeft de arts ‘buiten de kaders’ gehandeld omdat er geen euthanasieverzoek lag, de arts niet met patiënte over euthanasie of de wilsverklaring had gesproken toen ze nog wilsbekwaam was, patiënte zei dat ze niet dood wilde, de arts patiënte niet heeft geïnformeerd over het voornemen tot euthanasie, patiënte hierdoor niet wist dat er sederende medicatie in de koffie zat en ze niet in staat is gesteld zich te uiten over de plannen.
‘Ik zat met het probleem dat ik moest kiezen. Dit was de kern van haar verklaring en die was in lijn met haar gedrag. Maar ze heeft het niet meer kunnen vragen’, vertelde de arts aan de leden van het college. Ze zei grondig onderzocht te hebben wat de vrouw met de verklaring had bedoeld. ‘De echtgenoot vertelde me dat ze de verklaring opstelde om er zeker van te zijn dat ze niet naar het verpleeghuis hoefde en niet om later nog het moment aan te geven’, zei de arts. Toen de vrouw nog thuis woonde, had haar huisarts met haar gesproken over euthanasie, maar toen gaf ze aan dat niet te willen ondergaan. Geconfronteerd met de mogelijkheid dat ze in het verpleeghuis zou belanden, zei de vrouw: ‘Oké misschien dan.’ Maar de huisarts stelde op dat moment vast dat ze al niet meer wilsbekwaam was. Toen de vrouw daarna toch in het verpleeghuis kwam, gaven twee SCEN-artsen groen licht voor de euthanasie.
Midazolam in de koffie
Volgens de arts kon de vrouw de euthanasie niet bevatten en zou het veel stress hebben gegeven om die met haar te bespreken. ‘Wat is er tegen stress in deze situatie?’ vroeg de psychiater uit het tuchtcollege. ‘Ik kon het haar niet meer uitleggen. Iemand heeft ook het recht bij wilsonbekwaamheid niet overvraagd te worden’, aldus de arts. Daarbij ‘geeft de handreiking schriftelijk euthanasieverzoek van VWS en de KNMG aan dat communiceren niet meer nodig is’, stelde de arts. De handreiking (zie kader) verscheen december 2015, de patiënte kreeg voorjaar 2016 euthanasie. ‘Zonder de handreiking was ik nooit aan deze euthanasie begonnen’, verklaarde de arts.
Een van de onopgeloste vragen rondom euthanasie bij gevorderde dementie is de midazolam vooraf. De richtlijn van de KNMG en apothekersorganisatie KNMP schrijft voor dat dit per infuus gaat. ‘Maar een infuus geven zonder sedativum is pijnlijk en verwarrend’, verklaarde de arts de toediening via de koffie. Haar advocaat refereerde aan de ‘Niet stiekem bij dementie’-actie waarmee 450 artsen in 2017, naar aanleiding van onder andere deze zaak, hun ongerustheid etaleerden. ‘Het beeld van stiekem handelen is opgeroepen door de woordkeuze van de RTE die het handelen van verweerster bij de premedicatie als “heimelijk” heeft betiteld’, aldus de advocaat. Onterecht want de arts koos de orale weg niet omdat ze geen uitleg wilde geven, maar omdat ze patiënte geen uitleg kón geven. En premedicatie is niet ongebruikelijk, volgens de nieuwe Euthanasiecode van de RTE, ‘als de arts verwacht dat de patiënt bij de uitvoering met pijn- of schrikreacties kan reageren.’
De advocaat wilde nog een beeld corrigeren dat de RTE heeft opgeroepen. In het oordeel staat dat de familie van patiënte geholpen heeft ‘om patiënte vast te houden en de arts snel de rest van de thiopental toegediend’ heeft. Zo is het feitelijk niet gegaan, aldus de advocaat. ‘Nadat patiënte omhoog kwam van het bed, hebben de aanwezige familieleden haar zachtjes beetgepakt en weer op bed teruggelegd en heeft verweerster de rest van de thiopental toegediend’, verklaarde ze. Tijdens de uitvoering interpreteerde de arts deze gebeurtenis als een reactie op de sensatie die het middel kan geven, maar bij nader inzien denkt ze dat het een paradoxale reactie is geweest op de midazolam.
Van het zeskoppig tuchtcollege kreeg de arts het laatste woord. ‘Mijn leven wordt in hoge mate bepaald door deze casus, mede door de strafzaak die het Openbaar Ministerie is gestart’, zei ze. ‘Ik heb mij heel bewust transparant en dus ook toetsbaar willen opstellen omdat de bestaande richtlijnen onvoldoende houvast bieden. Ik wilde dat artsen en patiënten in de toekomst met minder problemen te maken krijgen dan ik. Ik sta voor u met een zuiver geweten.’
Tekst slotverklaring specialist ouderengeneeskunde voor het Regionaal Tuchtcollege Den Haag op 13 juni 2018 in RTE-zaak 2016-85:
‘Over deze casus heb ik heel veel nagedacht, voorafgaand aan mijn besluit om het verzoek van patiënte te honoreren, maar ook daarna. Hieraan heeft ook alle publiciteit na het bekend worden van het oordeel van de RTE bijgedragen. Mijn leven wordt in hoge mate bepaald door deze casus, mede doordat er een strafrechtelijk onderzoek naar mijn handelen in deze casus synchroon met deze tuchtzaak loopt. Ik heb mijn beslissing om euthanasie te geven genomen op medisch zorgvuldige wijze, maar ook op basis van morele en ethische overwegingen.
Ik heb mij heel bewust transparant en dus ook toetsbaar willen opstellen omdat de bestaande richtlijnen onvoldoende houvast bieden. Ik wilde ertoe bijdragen dat deze tekortkomingen worden opgevuld en dat artsen en patiënten in de toekomst met minder problemen te maken krijgen dan ik. Ik weet hoe gevoelig dit onderwerp ligt. Ik weet ook wat mijn rol als arts is als een patiënt lijdt en heeft aangegeven om niet langer te willen leven. Dan ligt het op mijn weg om te onderzoeken of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen voor euthanasie is voldaan. Dat is een grote verantwoordelijkheid, maar die ga ik niet uit de weg.
Ik heb naar eer en geweten gehandeld en ik sta ik hier voor u met een zuiver geweten. Ik hoop en vertrouw erop dat u mijn handelen als zorgvuldig zult beoordelen.’
1. Patiëntes schriftelijke wilsverklaring
‘Ik wil gebruikmaken van het wettelijk recht om euthanasie op mij toe te passen, wanneer ik daar zelf de tijd voor rijp acht. Ik wil niet geplaatst worden in een instelling voor demente bejaarden. Ik wil tijdig een menswaardig afscheid nemen van mijn dierbare naasten. Mijn moeder is indertijd 12 jaar verpleegd in een instelling voordat zij stierf, dus ik heb het proces van dichtbij meegemaakt. Ik weet dus waar ik over praat. Dit wil ik beslist niet meemaken, het heeft mij ernstig getraumatiseerd en heeft de hele familie veel verdriet gedaan. Vertrouwende, tegen de tijd dat de kwaliteit van mijn leven zodanig slecht is geworden, dat ik op mijn verzoek euthanasie zal worden toegepast.’
2. Handreiking over gevorderde dementie
‘Patiënten met gevorderde dementie wekken soms de indruk niet ondraaglijk te lijden aan de dementie. Wel kan duidelijk zijn dat een patiënt met gevorderde dementie ondraaglijk lijdt aan bijkomende lichamelijke aandoeningen, zoals ernstige benauwdheid of pijn, maar ook angst, agressie of onrust kunnen bijdragen aan ondraaglijk lijden. In die gevallen mag een arts gehoor geven aan het euthanasieverzoek, ook als een patiënt dit niet meer duidelijk kan maken in woord of gebaar.’
Uit: Handreiking schriftelijk euthanasieverzoek van de ministeries van V&J en VWS in samenwerking met de KNMG, december 2015.
Marjolein Rikmenspoel
jurist en geestelijk verzorger, Deventer
De zaak van euthanasie bij gevorderde dementie vraagt om reflectie. Meerdere aspecten in deze casus roepen vragen op.
1. De wilsverklaring is meermalen met de huisarts besproken, maar hierbij is niet gebleken dat de woordkeus onduidelijk was. Dit ha...d de huisarts moet signaleren.
Belangrijk is ook dat het vraagstuk van euthanasie op het bordje van de specialisten ouderengeneeskunde is beland, terwijl mevrouw in haar wilsverklaring lijkt aan te geven dat ze niet wil worden opgenomen. Volgens de huisarts is mevrouw thuis al niet meer wilsbekwaam. Maar was ze wel wilsbekwaam over haar euthanasiewens?
En als mevrouw dan toch moest worden opgenomen, waarom is de huisarts dan niet gevraagd om het verzoek verder te behandelen? Is er goede afstemming geweest bij opname? Zie mijn artikel: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/geef-huisarts-een-rol-bij-verpleeghuisopname.htm
2. De uitspraak van de specialist ouderengeneeskunde dat zij zonder de handreiking schriftelijke wilsverklaring nooit aan de euthanasie zou zijn begonnen, is ernstig. Een arts is nooit verplicht een verzoek in te willigen; de arts moet zich bewust zijn van de eigen (morele en emotionele) grenzen. Indien wordt overgegaan tot euthanasie is dit de eigen verantwoordelijkheid, ook bij dubbel groen van SCEN-zijde.
3. Dat premedicatie niet ongebruikelijk is, is geen steekhoudend argument bij mensen met dementie. De interpretatie van een reactie is kennelijk niet eenduidig; dit dient vooraf door de beroepsgroep te worden besproken. De KNMG pakt dit ook op gezien het project ‘Euthanasie en gevorderde dementie’.
De RTE toetst achteraf, artsen kunnen zich in een individueel geval niet verschuilen achter de code. Wellicht is het een idee om toepassing van premedicatie en het omgaan met de reactie van de betrokkene op te nemen in de wilsverklaring. Dat schept helderheid voor familie en arts.
Peter van Rijn
huisarts n.p., Rheden
Straks zal het strafrechtelijk onderzoek in deze zaak blijvend van belang blijken als jurisprudentie voor toekomstige toepassing van de WTL. Want als een arts eigenmachtig een wilsonbekwame demente patiënt op basis van een schriftelijke wilsverklarin...g, waar deze zich niet meer van bewust is en die deze niet meer kan actualiseren, euthanasie verleent is er sprake van machtsmisbruik . Hoewel de arts als enige van de WTL de macht heeft gekregen om euthanasie uit te voeren is dat in zo`n geval, zeker met midazolan of met potige familieleden, een vorm van levenseindeduwen . Als dit gehonoreerd wordt zal er voortaan niet alleen sprake zijn van wetteloze maar vooral van immorele willekeur.
P.D. F. Frijns
Specialist ouderengeneeskunde, Geleen
De grens van euthanasie bij gevordere dementie wordt steeds verder opgerekt. Als ik elke doodswens ( lees: iemand roept "was ik maar dood") had moeten honoreren had ik aan de lopende band levens kunnen beeindigen. Ik ben ook verbaasd over de wijze wa...arop de doding wordt gerechtvaardigd, inclusief het voorkomen van verzet bij gebrek aan begrip over wat er gaat gebeuren. In mijn praktijk was geen ruimte voor euthanasie binnen het psychogeriatrische verpleeghuis.
Nog meer verbaasd ben ik over de zin dat twee SCEN-artsen groen licht gaven voor de euthanasie. Als SCEN- arts toets je de wettelijke criteria en geef je geen toestemming. Het is niet de SCEN-arts die bepaalt of een euthanasie doorgaat. De uitvoerend arts kan het SCEN advies negeren. Afgelopen jaar hebben de toetsingscommissies casus met een positief SCEN advies toch onzorgvuldig verklaart.
Siert Woltjer
Huisarts, Usquert
Doorslaggevend voor de klacht zijn de zinsneden 'wanneer ik daar zelf de tijd rijp voor acht' en 'op mijn verzoek'
Volgens mij worden die twee omschrijvingen jammerlijk foutief geïnterpreteerd door de IGJ.
Duidelijk blijkt de intentie uit de verkla...ring van patiënte. Namelijk dat ze tijdig een menswaardig afscheid wenst wanneer de kwaliteit van haar leven zodanig slecht is geworden. Blijkens de verklaring wil ze dat ook als ze dat zelf niet meer aan zou kunnen geven; ze schrijft aan dat ze erop vertrouwt dat dat zal worden toegepast.
Ze heeft geprobeerd heeft haar recht op zelfbeschikking onder bepaalde omstandigheden (euthanasie, wanneer de tijd daarvoor rijp zou zijn) te omschrijven.
Als je de verklaring echt zorgvuldig leest, begrijp je dat ze niet letterlijk heeft bedoeld dat ze zelf op dat moment nog dat verzoek zou uiten.
In het artikel lijkt een goed bedoelde verklaring door een leek en een zeer zorgvuldige benadering door een specialist ouderengeneeskunde het uitgangspunt te zijn geworden voor juridische spijkers op laag water.
Atta van Westreenen
co-assistent, Tilburg
Ik denk dat de arts in kwestie het juiste heeft gedaan. Ik vind het dan ook moeilijk te begrijpen dat de RTE en het OM hier zo'n zaak van maken, zeker gezien de handreiking en openheid van de arts.
Dat gezegd hebbend, is het de vraag in hoeverre toe...tsing vooraf niet gewoon weer nieuwe problemen creëert: de jurist gaat dan immers het laatste woord hebben over euthanasie, alvorens het gebeurt. De facto komt het recht dan vóór de medisch gerechtvaardigde handeling naar eigen mening van de arts. Daarnaast is het zeer voorstelbaar dat pre hoc evaluatie leidt tot (forse) vertragingen in het toch al niet vlotte proces. Tevens is afwijzing of goedkeuring van een aanvraag mogelijk meer een kwestie van welke officier van justitie ernaar kijkt, dan een eenduidige afweging zoals er nu plaatsvindt bij (vermoede) onregelmatigheden alvorens een zaak wordt aangespannen. En dan te denken hoe een eventuele bezwaarprocedure nog vormgegeven zou moeten worden bij afwijzing. Ook nog: wat vindt familie? Nu is ontegenzeggelijk de behandelrelatie met een patiënt belangrijker dan al het andere. In het pre-hoc proces zou dat nog wel eens kunnen veranderen.
Met het achteraf toetsen behouden we meer autonomie, hoewel met risico's. Linksom of rechtsom, ergens wordt wat verloren. Ofwel onze eigen autonomie, ofwel die van de patiënt.
J. Ruchti
Specialist ouderengeneeskunde , Drachten
Bedankt collega dat u zich toetsbaar op durft te stellen. Dat u nu voor de tuchtrechter mag verschijnen sterkt mij alleen maar in mijn onwil om euthanasie bij dementie uit te voeren.
Kan er niet vooraf getoetst worden of een (geplande) euthanasie '...binnen de kaders' van de wet valt?
Vergelijkbaar met een RM, als deze niet afgegeven wordt kan ik het er niet mee eens zijn maar dan houd ik iemand niet tegen als hij/zij weg wil.
Als tevoren duidelijk is (op grond van het plan van uitvoering) dat het juridisch wordt afgekeurd, dan wordt er (door mij) geen euthanasie verleend.