Laatste nieuws
Jeroen Postma Teun Zuiderent-Jerak
7 minuten leestijd
kwaliteit

Volume staat niet gelijk aan kwaliteit op SEH

2 reacties

KWALITEIT

Kwaliteitsverbetering spoedzorg vraagt om meer dan concentratie

Het overgrote deel van de spoedzorg is noch zeer acuut, noch hoogcomplex. Eerder dan op technische bedrevenheid komt het aan op diagnostische en communicatieve vaardigheden en een brede professionele blik. Volume is daarvoor geen geschikte kwaliteitsnorm.

Het debat over spoedzorg is in een nieuwe fase beland. Zorginstituut Nederland roept zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties op om gezamenlijk kwaliteitsstandaarden voor spoedeisende hulp te ontwikkelen.1 Het Zorginstituut reageert hiermee op een verzoek van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), dat de plannen om spoedzorg te concentreren geblokkeerd zag worden door de Autoriteit Consument & Markt (ACM). De ACM vreesde dat concentratie zou leiden tot verminderde keuzemogelijkheden voor patiënten, zonder dat daar grote voordelen tegenover staan.2

Het – voorlopig – niet doorgaan van de concentratie van spoedzorg is een forse tegenvaller voor de zorgverzekeraars, die daarmee beoogden de kwaliteit te verbeteren en kosten te verlagen. Ons onderzoek laat echter zien dat het voor patiënten, zorgverleners en ziekenhuizen een goede zaak is dat de plannen van ZN zijn afgeblazen, omdat deze gebaseerd zijn op een onvolledig beeld van spoedzorg en kunnen leiden tot slechtere zorg.3 Kwaliteitsstandaarden zouden dekkend moeten zijn voor het totale palet van spoedzorg en niet alleen concentratie als uitgangspunt moeten hebben.

Politiek doel
De plannen om spoedzorg te concentreren zijn gebaseerd op het beleidsdocument ‘Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg’ dat in opdracht van ZN door adviesbureau KPMG Plexus is opgesteld.4 In de introductie van het document wordt direct duidelijk dat het beleid een politiek doel dient, namelijk het mogelijk maken van selectieve inkoop van complexe spoedzorg door verzekeraars. Verderop
in het document geeft KPMG Plexus aan hierbij volume te gebruiken als indicator (‘proxy’) voor kwaliteit omdat ‘volume in zijn algemeenheid geassocieerd is met een betere uitkomst van zorg’. Bovendien zou een veelheid aan indicatoren de overzichtelijkheid en bruikbaarheid van de kwaliteitsvisie verminderen. Ook zou een laag volume van verrichtingen binnen een SEH leiden tot te grote toevalsvariatie, wat adequate kwaliteitsmonitoring onmogelijk maakt.

Steeds vaker zien we dat volumenormen worden gebruikt als indicator voor kwaliteit van zorg. Soms is dat terecht, met name bij complexe en risicovolle ingrepen zoals hartchirurgie bij kinderen en aneurysma van de aorta abdominalis.5 Voor een heel groot deel van de zorg is echter geen evidentie voor de volume-kwaliteitrelatie of is deze evidentie niet eenduidig. Dat komt onder andere doordat in veel studies mortaliteit als uitkomstmaat wordt gebruikt, terwijl deze slechts voor een klein aantal aandoeningen passend is. Daarnaast wordt vaak geen rekening gehouden met de context waarin de arts handelt, waaronder de kwaliteit en ervaring van het team en de casemix waarmee hij te maken heeft. Overigens lijkt de relatie tussen volume en kwaliteit soms omgekeerd te zijn: als ergens de kwaliteit hoog is, gaan er meer patiënten naartoe en stijgt daarmee het volume.5 Genoeg redenen dus om kritisch te staan tegenover het gebruik van volumenormen.6

Onvolledig beeld
De kwaliteitsvisie van ZN houdt met dit alles echter geen rekening.7 In het document worden zes acute en complexe ‘zorgstromen’ geïdentificeerd: traumazorg, spoedeisende neurologische zorg, spoedeisende cardiologische zorg, spoedeisende vaatchirurgische zorg, spoedeisende geboortezorg en overige spoedeisende zorg. Per zorgstroom kiest KPMG Plexus een of meer diagnosen waarvoor volumenormen in de literatuur te vinden zijn en extrapoleert deze vervolgens naar de totale zorgstroom.
Dat leidt er bijvoorbeeld toe dat volumenormen voor CVA, die op zichzelf al problematisch zijn, leidend worden voor het geheel aan spoedeisende neurologische zorg.8 Onterecht, omdat evidentie over de relatie tussen volume en kwaliteit voor andere neurologische ziektebeelden, waaronder meningitis, epilepsie en acute hoofdpijn, ontbreekt – wat KPMG Plexus zelf overigens ook erkent.

Daar komt nog bij dat de kwaliteitsvisie een onvolledig beeld van de spoedzorg schetst. Uit ons onderzoek op twee SEH’s in algemene ziekenhuizen en een SEH van een topklinisch ziekenhuis blijkt dat het overgrote deel van de spoedzorg niet zeer acuut en hoogcomplex is (‘sirenes en zwaailichten’).3 Twynstra Gudde stelt zelfs dat het om bijna 90 procent van de spoedzorg gaat.9 In de kwaliteitsvisie van ZN wordt dit ‘basis spoedeisende zorg’ genoemd, zonder dat is uitgewerkt waaruit die bestaat en wat relevante kwaliteitsindicatoren zijn. Ons onderzoek laat zien dat deze zorg bestaat uit drie vormen.

De eerste vorm van zorg is wat we klein leed noemen. Het gaat daarbij om patiënten met relatief eenvoudige klachten die vaak net te gecompliceerd zijn om bij de huisarts te behandelen, zoals veel sportblessures. De tweede vorm bestaat uit ongeplande opnames: patiënten die met klachten komen waarvoor niet direct een diagnose is te stellen, of patiënten met een terugval in een chronische aandoening, die uiteindelijk in het ziekenhuis moeten worden opgenomen voor observatie of behandeling. De derde vorm noemen we multi-probleemgevallen. Dit zijn de patiënten die medisch niet zoveel mankeren, maar veel sociale problemen hebben en elders niet terechtkunnen, zoals een deel van de ouderen met (beginnende) dementie en een klein sociaal netwerk, daklozen en psychiatrische patiënten. Deze drie vormen van spoedzorg kunnen in de praktijk overigens zeer complex zijn,
met name omdat patiënten vaak niet met een kant-en-klare diagnose op de SEH komen. Een ‘standaard’ geval kan dan opeens toch levensbedreigend zijn.

Andere competenties
Ook voor deze drie vormen van zorg is het natuurlijk van groot belang om relevante kwaliteitsindicatoren te hanteren en zorg passend te organiseren. In de dagelijkse praktijk van deze zorgverlening wordt niet zozeer een beroep gedaan op de technische vaardigheden van artsen en verpleegkundigen, zoals bij acute en complexe zorg, maar gaat het om heel andere competenties. Volume speelt hierbij nauwelijks een rol. Zorgverleners moeten uitstekende diagnostische vaardigheden bezitten, een brede professionele blik hebben, goed met patiënten en collega’s kunnen communiceren, creatief en flexibel zijn, zelfstandig kunnen werken en goede ketenafspraken hebben met andere zorgaanbieders.

Ziekenhuizen en zorgverleners die uitblinken in acute en complexe zorgverlening, zijn zeker niet automatisch sterk in deze andere vormen van spoedzorg. Sterker nog, juist SEH’s in kleinere ziekenhuizen lijken veel beter toegerust voor klein leed, ongeplande opnames en multiprobleemgevallen dan SEH’s in grote ziekenhuizen.

Concentratie van spoedzorg op een kleiner aantal SEH’s die volledig zijn ingericht op de acute en complexe spoedzorg kan voor een groot deel van de patiënten dus juist leiden tot lagere kwaliteit van zorg. Daar komt bij dat een afname van het aantal locaties voor spoedeisende hulp zal leiden tot langere reis- en wachttijden, met alle negatieve gevolgen van dien.

Brede set indicatoren
Het merendeel van de patiënten is niet gebaat bij concentratie van spoedzorg. Dat wil niet zeggen dat alles maar bij het oude moet blijven.10 Voor een deel van de complexe en acute zorg heeft concentratie meerwaarde. Die kan overigens in veel gevallen voortbouwen op reeds bestaande formele en informele afspraken, ook met ambulancediensten, over regionale verdeling van spoedzorg. Verder kan met goede samenwerking en de juiste kennis en apparatuur een groter deel van het kleine leed bij huisartsen(posten) worden behandeld in plaats van op SEH’s. En er is nog veel winst te behalen in het verbeteren van de samenwerking tussen maatschappelijke opvang, psychiatrie, ouderenzorg en ziekenhuizen bij het omgaan met multiprobleemgevallen. Deze kwaliteitsverbetering moet echter worden gebaseerd op een volledig beeld van spoedzorg, niet op het huidige beperkte perspectief van ZN.

We sluiten ons van harte aan bij de oproep van Zorginstituut Nederland aan ZN, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), ziekenhuisvereniging NVZ, de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en patiëntenfederatie NPCF om gezamenlijk kwaliteitsstandaarden voor spoedeisende hulp te formuleren. Op basis van ons onderzoek zouden de betrokken partijen kunnen denken aan het opstellen van normen voor de volgende indicatoren:

• wachttijden voor patiënten tussen binnenkomst, triage en behandeling/doorverwijzing;

• patiënttevredenheid;

• informatievoorziening aan en bejegening van patiënten;

• 24-uursaanwezigheid van een SEH-arts;

• breed opgeleide en zelfstandig werkende SEH-verpleegkundigen;

• de samenwerking tussen de SEH en andere afdelingen in het ziekenhuis;

• de aanwezigheid van een ‘fast track’ voor laagcomplexe spoedzorg;

• geïntegreerde triage van SEH en huisartsenpost;

• ketenafspraken met andere SEH’s, ambulancediensten, huisartsen en langdurige zorg.

Deze indicatoren zijn niet allemaal ‘SMART’ en kwantitatief, maar een dergelijke brede set aan kwaliteitsstandaarden past beter bij het rijkgeschakeerde palet aan zorg op de SEH dan (alleen) volume. En hopelijk leidt de bijbehorende discussie tot meer instrumenten voor kwaliteitsverbetering dan concentratie.



Jeroen Postma, promovendus bij het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Rotterdam

Teun Zuiderent-Jerak,universitair hoofddocent en research fellow, universiteit van Linköping, Zweden


contact: postma@bmg.eur.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


Het onderzoek ‘De kwaliteit van spoedzorg; naar een visie op goede zorg op en rond de SEH’ is verricht in opdracht van de Vereniging Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) en vormt mede de basis voor het visiedocument ‘Acute zorg’ van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ).




Voetnoten

1. Zorginstituut Nederland. Snel kwaliteitsnormen voor spoedeisende hulp. Persbericht, 12 augustus 2014.
2. Paauw, S. ZN zet concentratie spoedzorg in ijskast. Medisch Contact, 16 juli 2014.
3. Zuiderent-Jerak, T. en Postma, J. De kwaliteit van Spoedzorg; Naar een visie op goede zorg op en rond de SEH. Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, 2013.
4. Zorgverzekeraars Nederland. Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg, 2013.
5. Zuiderent-Jerak, T., Kool, T. en Rademakers, J. De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg; Tijd voor een brede benadering. Consortium onderzoek kwaliteit van zorg, 2012.
6. Wiggers C. en Wymenga B. Voordelen van concentratie overschat. Medisch Contact 41/2011, 2498-2502.
7. Gakeer, M. en Van den Brand, C. Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg Zorgverzekeraars Nederland, een gemiste kans, 2013.
8. Onderwater, G. en De Schryver, E. Concentratie CVA-zorg negeert risico op vergissing. Medisch Contact 1/2014, 40-43.
9. Den Engelsen, B., Abeln, H. en Van der Wees, M. De brede betekenis van acute zorg. Twynstra Gudde, 2013.
10. Idzenga, D. Spoedeisende zorg moet en kan dichtbij. Medisch Contact 20/2012, 1220-1223.

© Hollandse Hoogte
© Hollandse Hoogte
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
kwaliteit SEH ouderen spoedeisende hulp spoedzorg
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A.A.M. Hermsen

    huisarts, Woerden Nederland

    De schrijvers van dit artikel geven naar mijn mening op heel goede wijze weer wat de risico's zijn van concentratie van spoedzorg. Ik wil daar graag nog een punt aan toevoegen. Naast de concentratie van zorg in SEH's is er ook een ontwikkeling gaande... dat huisartsenposten integreren met SEH's. Met het verdwijnen van SEH's bestaat het risico dat ook huisartsenposten verdwijnen! Maximale aanrijtijden lijken de norm te worden ook voor huisartsenposten. Waar de overheid een politieke agenda heeft met de concentratie van zorg heeft ze ook een agenda waarbij ze zorg in de wijk dicht bij de patiënt wil organiseren. Daar waar een SEH verdwijnt kan dan ook 24-uurshuisartsenzorg dichtbij de patiënt gaan verdwijnen.

  • H. van de Pas

    SEH-arts, TILBURG Nederland

    Eindelijk een artikel waarin genuanceerd tegenwicht geboden wordt aan de volumenorm-nonsens in de spoedeisende zorg. Roerend eens met de conclusies!

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.