Voer de acceptatieplicht ook in de ggz in
Eindeloos gepingpong met patiënten moet stoppen
11 reacties
Huisartsen moeten vaak vele uren leuren met ggz-patiënten die om allerlei redenen tussen de wal en het schip vallen. Een acceptatieplicht – zoals ook in de curatieve zorg bestaat – lost dit op.
Ggz-instellingen weigeren geregeld mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen in behandeling te nemen. Het gaat dan vaak om mensen met complexe psychiatrische multimorbiditeit waar weinig eer aan te behalen valt. De ggz heeft het recht dit te doen, maar patiënten blijven door dit beleid in de kou staan. De eerste lijn moet onnodig leuren met zieke mensen. De maatschappij draait op voor extra kosten en overlast.
De oplossing is acceptatieplicht met gestructureerd overleg tussen de instellingen en verwijzers. Een belangrijk onderdeel daarvan is een bindend advies een patiënt te accepteren.
Casus
Een 40-jarige man heeft een posttraumatische stressstoornis en een niet nader omschreven persoonlijkheidsstoornis. Zijn klachten zijn ontstaan nadat hij betrokken is geweest bij een vuurgevecht met de politie. Hij is daarbij gearresteerd en is later veroordeeld. Na vrijlating staakt hij zijn criminele activiteiten. Hij heeft last van angsten en nachtmerries die verband houden met deze gebeurtenis. Ze belemmeren hem zijn leven verder op de rit te krijgen. Twee instellingen weigeren hem te behandelen, omdat zij zeggen de benodigde expertise te missen. Een toelichting of advies over geschiktere verwijzing geven zij niet. Na veel telefonisch overleg lukt het eindelijk een ggz-instelling te vinden. Na therapie voor PTSS gaat het aanzienlijk beter.
Gevolgen
Huisartsen hebben regelmatig te maken met ggz-instellingen die verwezen patiënten afwijzen. Het gaat in de regel om mensen met niet vrolijk makende combinaties van diverse verslavingen, lichte verstandelijke beperking, chronische depressie, schizofrenie en antisociale of borderlinepersoonlijkheidsstoornissen. De argumentatie voor de afwijzing luidt meestal dat ‘onze instelling zich richt op mensen met aandoening A, maar geen expertise heeft in aandoening B’. Vervolgens wordt de patiënt aan zijn lot overgelaten. Advies over welke instelling dan wel de benodigde expertise heeft, ontbreekt. Volgens de regels kan dit allemaal: de ggz kent geen acceptatieplicht.
De gevolgen van deze gang van zaken zijn groot, in de eerste plaats voor de patiënt zelf. Deze gaat gebukt onder een ziektelast waarvoor wellicht een goede therapie is. Ook voor de samenleving zijn de consequenties aanzienlijk. De psychiatrie is trots op een groot aantal effectieve behandelingen, maar onthoudt deze tegelijkertijd aan mensen die daar baat bij zouden kunnen hebben. De patiënt van de casus overwoog terug te keren naar het criminele circuit. Hij hoopte dat hij met het fortuin dat hij zou gaan verwerven, voor altijd gelukkig zou worden. Dat leek hem effectiever dan hulpverleners die ‘het beste met hem voor hadden, maar in deze specifieke situatie helaas niets konden doen’.
Ggz-instellingen willen zich op één soort aandoening richten
Maar ook de eerste lijn is slachtoffer van deze situatie. Het is demotiverend dat mensen met ernstige klachten geen hulp kunnen krijgen, terwijl die er wel is. In de somatische gezondheidszorg is zoiets ondenkbaar. Een patiënt die voor buikpijn verwezen wordt naar de chirurg, gaat probleemloos naar de gynaecoloog, als dat nodig is. Uit een enquête van Het Roer Moet Om bleek dat een huisarts drie uur per week bezig is met nabellen van ggz-instellingen om patiënten verwezen te krijgen. Dat is bijna een dagdeel, dat veel beter besteed had kunnen worden.1
Onverwijsbaar
De oorzaken van deze misère moeten we zoeken in de financiering van de ggz, de kenmerken van de moeilijk verwijsbare patiënt en de toenemende specialisatie van de ggz-instellingen.
De vergoeding voor de behandeling van eenvoudige zorg is relatief hoog, terwijl die voor complexe patiënten tekortschiet.2 Ggz-instellingen zijn daarom niet geneigd complexe patiënten te accepteren.
Ook de kenmerken van de moeilijk verwijsbare patiënt spelen een rol. William Schofield, grondlegger van de klinische psychologie, onderscheidde mensen met de kenmerken YAVIS (young, attractive, verbal, intelligent, successful). Het is bekend dat deze categorie makkelijker toegang krijgt tot geestelijke gezondheidszorg en daar ook met meer succes behandeld wordt. Dat is begrijpelijk: een behandelaar kan met geringe inspanning in korte tijd een goed resultaat halen. Wie geen YAVIS-kenmerken heeft, is in het algemeen slechter verwijsbaar. De ggz-behandelaar zal met meer inspanning een minder goed resultaat behalen, met bovendien een risico voor zichzelf. Pederson vond in haar onderzoek in Denemarken dat huisartsen in achterstandswijken meer kans hadden op burn-outklachten.3 Hiermee ontstaat een vicieuze cirkel waarin hulpverleners burn-out raken van hun patiënten, die vervolgens geen hulp kunnen krijgen voor hún problemen.
Tot slot is er de tendens van ggz-instellingen om zich op één soort aandoening te richten. In de hele ggz komt multimorbiditeit veel voor. Moeilijk verwijsbare patiënten lijden daar altijd aan, zodat de ggz-instellingen een prima extra handvat hebben om ze buiten de deur te houden. Ze gaan vrijuit omdat acceptatieplicht en nazorg ontbreken. Beeres beschreef dit probleem al in 2017.4 Er is daarna niets veranderd.
Structureel overleg
Er zal iets moeten veranderen om de nu onverwijsbare patiënten een passende behandeling in een ggz-instelling te bieden. Dat zal in ieder geval een acceptatieplicht moeten zijn. Het is te gek voor woorden dat die in de ggz niet bestaat. In de somatische gezondheidszorg bestaat zo’n plicht al jaren en dat werkt goed.
Om dit in de ggz vorm te geven moet er regionaal een structureel overleg komen om afgewezen patiënten te bespreken met vertegenwoordigers (met mandaat) van ggz-instellingen. In dit overleg worden de beschikbare behandelmogelijkheden besproken, waarna een van de deelnemers de patiënt zal moeten accepteren. Hiermee voorkom je het eindeloze gepingpong met ernstig zieke mensen. De beschikbare zorg komt daarmee terecht bij wie deze het meest nodig heeft. Dit idee krijgt steun uit onverwachte hoek: Jacobine Geel, voorzitter van GGZ Nederland, pleit voor een collectief waarin ggz-aanbieder, huisarts en een wijkteam bij elkaar zitten om de beste verwijsmogelijkheid te bespreken.5
Overheden en verzekeraars zullen hiervoor hun geloof in marktwerking in de gezondheidszorg moeten relativeren. Voor de moeilijk verwijsbare patiënt heeft de markt namelijk geen oplossing. Een regionaal samenwerkingsverband heeft meer te bieden. Instellingen kunnen daarin beter met elkaar samenwerken in plaats van te concurreren. Ze kunnen van elkaars expertise gebruikmaken in plaats van hun specialisatie te gebruiken om verwezen patiënten af te wijzen.
Voor huisartsen is dit geen taak erbij, al kan dat zo lijken. Als we al drie uur per week bezig zijn vruchteloos rondbellen voor complexe ggz-patiënten, dan kunnen we die tijd beter besteden aan gestructureerd overleg. Van doelloos rondbellen is nog nooit iemand beter geworden, van goed overleg wel.
auteur
Henk Kole, huisarts in Almere
contact
h.m.kole@planet.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1 Het Roer Moet Om; Patiënt tussen wal en schip. November 2019.
2 Zorgprestatiemodel GGZ & FZ | De huidige bekostiging
4 Beeres M: Superspecialisatie maakt ggz vleugellam. Medisch Contact 2017 22-4
download dit artikel (pdf)
