Laatste nieuws
opinie

Vitamine D uit het basispakket: onrechtvaardig en medisch onverantwoord

Alle essentiële supplementen zouden vergoed moeten worden

7 reacties
ANP / Richard Brocken
ANP / Richard Brocken

Na een maagverkleining moeten patiënten vitamine D en calcium slikken. Dat wordt tegenwoordig niet meer vergoed. Geheel ten onrechte, stellen mdl-arts Paul van de Meeberg en collega’s. Dit gaat geen geld besparen, maar juist veel geld kosten.

Sinds 1 januari 2023 wordt vitamine D niet meer vergoed vanuit het basispakket. Dat geldt ook voor de gecombineerde calcium+vitamine-D-tabletten. Volgens het Zorg­instituut is vitamine D bij de drogist verkrijgbaar voor 7,30 euro per jaar en kan 129 miljoen per jaar (de kosten van vitamine D op recept zijn vanwege de hoge afleveringskosten van de apotheek tien keer zo duur als zelf kopen) worden bespaard door vitamine D uit het basispakket te halen en te besteden aan zorg ‘waarvoor het wél noodzakelijk is om deze te verzekeren’. Het Zorginstituut gaat het effect van de maatregel in de praktijk volgen.

Wij willen onze zorg uitspreken over dit besluit. Naar onze mening is het fundamenteel onjuist om bepaalde patiëntengroepen de vergoeding van deze essentiële medicatie te onthouden. Daarnaast twijfelen wij aan de doelmatigheid van de maatregel die weleens contraproductief zou kunnen uitvallen. Niet alleen voor patiënten na bariatrische chirurgie, maar in bredere zin voor alle patiënten die calcium en vitamine D voorgeschreven krijgen van hun behandelend arts.

Levenslang

Bij de Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK) ervaren wij het effect van de maatregel al vanaf dag één op de werkvloer. Er is veel onbegrip bij patiënten die, conform de internationale richtlijnen, deze medicatie vanaf hun bariatrische operatie voorgeschreven krijgen en levenslang moeten blijven slikken, naast de gespecialiseerde multivitaminen die ook niet worden vergoed.

Bariatrische chirurgie heeft de laatste ­­vijftien jaar een grote groei doorgemaakt in Nederland. Op jaarbasis worden meer dan twaalfduizend patiënten geopereerd en begeleid. Inmiddels hebben ruim honderdduizend Nederlanders ooit bariatrische chirurgie ondergaan. In de NOK worden jaarlijks on­geveer zesduizend patiënten geopereerd en begeleid. Het is anno 2023 algemeen bekend dat obesitas en daaraan gerelateerde comorbiditeiten een grote kostenpost vormen voor de samenleving. Naast de vaak dure behandelingen van gevolgen van obesitas zoals diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, subfertiliteit en slaapapneusyndroom, gaat obesitas gepaard met meer ziekteverzuim en het vroegtijdig uitvallen uit het arbeidsproces. In die zin is een bariatrische ingreep, op goede indicatie, niet alleen medisch gerechtvaardigd, maar ook vanuit een maatschappelijk en economisch perspectief. Voor de individuele patiënt is de verbetering van de kwaliteit van leven vaak de grootste winst.

Bariatrische ingrepen zijn ook uit economisch perspectief gerechtvaardigd

Onrechtvaardigheid

Het is dan ook een groot goed dat bariatrische chirurgie inmiddels volledig wordt ­vergoed. De vraag rijst echter waarom dit niet geldt voor de levenslang noodzakelijke vitamines en mineralen? Na bariatrie accepteren we een zekere, maar moeilijk voorspelbare, iatrogene malabsorptie, omdat de winst van het duurzame gewichtsverlies opweegt tegen de nadelige gevolgen ervan. Deze nadelige gevolgen echter, zoals een calcium- of vitamine-D-deficiëntie, zouden patiënten volgens het Zorginstituut zelf moeten betalen. Daarin schuilt een intrinsieke onrechtvaardigheid.

De adviezen over calcium-, vitamine-D- en multivitaminensuppletie na een gastric bypass berusten op internationale richtlijnen, en zijn gebaseerd op studies waaruit blijkt dat deficiënties ontstaan zonder extra suppletie.1-4 Het duodenum (dat na een gastric bypass is gebypassed) speelt een cruciale rol bij de opname van onder andere calcium, foliumzuur en ijzer. Bij onvoldoende aanbod van calcium via de voeding stijgt het bijschildklierhormoon, dat calcium vrijmaakt uit het bot. Dit proces draagt bij aan de daling van botdichtheid en toename van osteoporose bij patiënten na bariatrische ­chirurgie. Op langere termijn verhoogt dit het risico op bijvoorbeeld polsfracturen en wervelfracturen. Het gevolg hiervan is, los van het effect op de kwaliteit van leven van de patiënt, een toename aan zorgkosten en arbeidsongeschiktheid.

Het idee dat alle patiënten zelf de medicatie bij de drogist gaan kopen lijkt een misvatting

Grote verschillen

Na een gastric bypass is het advies om levenslang driemaal daags 500 mg calcium en 800 IE vitamine D3 te gebruiken. Deze tabletten zijn inderdaad bij de drogist en online te koop. Er zijn echter grote verschillen. De meeste tabletten bevatten slechts 100 IE ­vitamine D. In sommige preparaten zitten ook andere vitamines, waaronder vitamine K. De productinformatie is bovendien niet altijd duidelijk; zo wordt de concentratie D3 soms in IE (internationale eenheid; geeft werking van de stof aan) en soms in microgrammen vermeld. De vraag is bovendien hoe betrouwbaar deze is, omdat deze tabletten niet aan dezelfde controles onderhevig zijn als de tabletten die door een apotheek worden ­verstrekt. Online variëren de prijzen enorm. Het goedkoopste tablet is verkrijgbaar bij het Kruidvat (3,33 cent voor een 800 mg/400 IE CaD- + 100 mcg vitamine-K-tablet), de duurste is van Sandoz (34 cent voor een 1000 mg/800 IE CaD-tablet). De jaarlijkse kosten zijn in elk geval minimaal het vijfvoudige ­van wat het Zorginstituut beweert. (De Kruidvat-variant kost per jaar 36,50 euro. Dat is vijf keer zoveel als de door het Zorg­instituut genoemde 7,30 euro per jaar.)

Het aanbod aan calcium+vitamine-D-tabletten is zeer groot. Vaak bevatten die ook andere toevoegingen zoals vitamine K of magnesium, die niet per se wenselijk zijn. Wie goed zoekt kan wel de juiste samenstelling vinden, bijvoorbeeld 500 mg/800 IE kauwtabletten van Lucovitaal. De dagprijs voor drie tabletten bedraagt echter 50 cent.

Misschien nog belangrijker is dat de therapietrouw bij geadviseerde, maar zelf te bekostigen medicatie minder is dan wanneer deze, op recept, via de apotheek gehaald wordt. De boodschap die hiermee wordt uitgedragen is dat controle door een apotheker op gebruik van het medicijn niet hoeft en het middel minder van belang is dan andere medicatie.

Misvatting

De gedachte van het Zorginstituut dat alle patiënten zelf de medicatie bij de drogist gaan kopen is waarschijnlijk een misvatting. Veel patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan, hebben een lagere sociaal-economische status. Een deel van hen heeft een bijstandsuitkering, is arbeidsongeschikt of zit in de schuldsanering. De kosten van een specifiek voor bariatrische patiënten aangepaste multivitamine (FitForMe; dagprijs 50 cent) en de calcium+vitamine-D-tabletten (Lucovitaal; dagprijs 50 cent) bedragen minimaal 1 euro per dag, levenslang. Soms is dat geld er niet of betekent het een keuze tussen de pillen of de contributie van de voetbal­vereniging van de kinderen.

Wij komen op voor de bariatrische patiënt. Maar er zijn nog meer patiëntengroepen ­
die dit aangaat. Denk bijvoorbeeld aan de patiënt met reeds manifeste osteoporose, patiënten die osteopenie of osteoporose hebben door een noodzakelijke behandeling met prednison (COPD, inflammatoire aandoeningen), patiënten met malabsorptie (na bijvoorbeeld een maag-darmoperatie) of een (iatrogene) hypoparathyreoïdie. Voor al deze groepen geldt dat zij recht hebben op adequate suppletie met zekerheid over de betrouwbaarheid van het preparaat en de juiste ­dosering, onder het toeziend oog van een apotheker.

Maatregel herzien

Wij doen een klemmend beroep op het Zorginstituut om de maatregel te herzien. Het is onrechtvaardig en medisch onverantwoord, in elk geval voor veel patiënten­groepen voor wie calcium- en vitamine­-D-suppletie essentieel is voor behoud van de botdichtheid en het calciumgehalte in het bloed. De kostenbesparing zou op termijn weleens een kostenpost kunnen blijken te zijn. Naast de discussie over calcium en vitamine D moet ook de meer algemene ethische discussie worden gevoerd of patiënten met malabsorptie niet gewoon recht hebben op vergoeding van essentiële supplementen, waaronder ook multivitaminen, als de richtlijn dit voorschrijft. Ook als de oorzaak iatrogeen is, zoals na een op goede indicatie verrichte bariatrische operatie. 

auteurs

Paul van de Meeberg, mdl-arts, Nederlandse Obesitas Kliniek

Yelka Koster, basisarts, Nederlandse Obesitas Kliniek

Roel Hoogma, internist, Nederlandse Obesitas Kliniek

Mirjam Lips, internist-endocrinoloog, Nederlandse Obesitas Kliniek

contact

p.van.de.meeberg@slingeland.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1. Chakhtoura, M.T., et al., Hypovitaminosis D in bariatric surgery: A systematic review of observational studies. Metabolism, 2016. 65(4): p. 574-85.

2. Hewitt, S., et al., Secondary hyperparathyroidism, vitamin D sufficiency, and serum calcium 5 years after gastric bypass and duodenal switch. Obes Surg, 2013. 23(3): p. 384-90.

3. Switzer, N.J., et al., Long-term hypovitaminosis D and secondary hyperparathyroidism outcomes of the Roux-en-Y gastric bypass: a systematic review. Obes Rev, 2017. 18(5): p. 560-566

4. Busetto L, Dicker D, Azran C, Batterham RL, Farpour-Lambert N, Fried M, Hjelmesæth J, Kinzl J, Leitner DR, Makaronidis JM, Schindler K, Toplak H, Yumuk V. Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management. Obes Facts. 2017;10(6):597-632.

Lees ook:

obesitas opinie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A.M.H. Wuister

    huisarts, Den Haag

    Ook ik merk als huisarts in een achterstandswijk dat er enorm veel onrust is over de vitamines en dan in het bijzonder vitamine D. Mensen weten niet welke tabletten ze moeten innemen en wanneer en beschikken niet over de juiste skills om hier de goed...e beslissing over te maken. Zoals hierboven keurig geschetst is het namelijk helemaal nog niet zo simpel.
    Hierop zien we een enorme toename aan hulpvragen op ons toch al overbelaste spreekuur en extra vraag naar laboratoriumbepalingen. Helaas wordt dit nooit meegenomen in de berekening van de kosten.

  • A. Zarbanoui

    Huisarts, Barendrecht

    Sluit me aan bij de auteurs van het artikel.
    Vitamine-D is een immunomodulator en daarmee essentieel voor veel processen in het lichaam. Via voedsel amper binnen te krijgen. Wij leven nou eenmaal met z'n allen vaker binnen dan buiten (internet, tig ...TV kanalen en thuiswerken) en via het zonlicht kan je in Nederland niet aan een optimale waarde komen. Veel mensen gaan het niet meer slikken waarna meer symptomen/klachten komen wat weer leidt tot meer zorgconsumptie en (vergoedde)medicatie gebruik. Meer winst voor farma, meer zorgkosten voor het land, meer uitkleden van de zorg.

  • D.D.P. Dijkstra

    Anesthesioloog, Soest

    Even beknopte uitleg na een aantal jaar penningmeesterschap van een MSB en veel gesprekken met zorgverzekeraars.
    Kort gezegd: Het gaat om winstmarges. zoveel procent op een AOV verzekering, zoveel procent op ziektekosten.. etc etc. Daarmee is het ...helemaal in de lijn van de zorgverzekeraars.
    Proactief sturen zodat een patient sneller herstelt en het netto minder kost interesseert ze geen biet.

  • T.J. Haas-Lommerse

    huisarts, Kerkrade

    De kosten voor deze vitaminen vind ik wel meevallen.

    Een potje met 300 pillen vitamine D van 800E kost bij Kruidvat 4,39. Dat is genoeg voor 100 dagen en kost per jaar 16,02. Een potje met 90 pillen calcium van 1000mg kost 4,79. Deze pillen kun j...e halveren. Dat is genoeg voor 60 dagen en kost per jaar 29,14. Dat is samen 45,16 per jaar.

    Als je slim bent en je koopt het in de aanbieding die meerdere keren per jaar is, 1+1 gratis, dan is dit 22,58 per jaar ofwel 1,88 per maand. Ik denk dat ook mensen die minder te besteden hebben dit kunnen betalen.

  • P.W. Mulder

    arts voor orthomoleculaire en integrale geneeskunde, Rotterdam

    Het is enerzijds een klassiek voorbeeld van pennywise en pound-foolish; anderzijds is een gezonde levensstijl technisch erg moeilijk te verzekeren en vitamine D neemt hierin maar een kleine plaats in. Hiermee worden overigens niet alleen de patiënte...n maar ook de apotheken gedupeerd, want je zult je voortaan wel drie keer bedenken voordat je het op recept gaat halen. En ook vette vis is tegenwoordig voor den volke bijna niet meer te betalen. De wereld verbeteren is al moeilijk, laat staan de zorgverzekeraars. Maar wat we wel kunnen doen, is een stukje consumenten-onderzoek en daarna voorlichting: welke vitamine D is goed en goedkoop? Daar zullen de drogisten als lachende derde uit komen. En ik moet iets vreselijks bekennen: ik haal mijn vitamine D ook altijd bij een bekende drogist, dat kost me één à twee tientjes per jaar...

    [Reactie gewijzigd door Mulder op 05-06-2023 22:56]

  • R. Gardenbroek

    gepensioneerd

    Ik denk dat dit een mooi voorbeeld is van het gebruiken van uitzonderingen om het breed vergoeden van supplementen te beargumenteren. Natuurlijk worden er mensen geraakt door het intrekken van deze vergoeding. Probleem achter deze maatregel is mede d...at Vitamine D preparaten niet alleen worden voorgeschreven op de in de vergoedingsregels opgenomen indicatie, maar dat wij als beroepsgroep onvoldoende weerstand bieden aan verzoeken om specifieke preparaten voor te schrijven zonder dat de indicatie aanwezig is. Dan lopen de kosten dermate hoog op dat er keuze's gemaakt worden die individuen pijn doen.
    Dus, spreek niet het Zorginstituut aan, maar de collega's.
    Ook de redenering dat wat volgens internationale richtlijnen wordt voorgeschreven ook vergoed moet worden gaat mij te kort door de bocht.
    Overigens, in geval van een bijstandsuitkering of een schuldsanering is er extra vergoeding of budget mogelijk voor noodzakelijke maar niet vergoede medicatie.

    • J.J. Nijman

      Ex huisarts

      In veel landen moeten mensen een deel van hun medicatie zelf betalen. Dat is een politiek besluit. Daarover zouden we niet als medicine moeten discussiëren.
      Dat mensen dit niet kunnen betalen is nonsens. Brood wordt ook niet voor niets verstrekt.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.