Vijf ziekenhuizen delen calamiteiten met elkaar

In de ziekenhuizen Albert Schweitzer, Isala, Rijnstate, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Máxima Medisch Centrum zijn vorig jaar in 2017 in totaal 28.700 meldingen gedaan van dingen die (bijna) niet goed zijn gegaan. De vijf ziekenhuizen delen sinds afgelopen jaar binnen het netwerk mProve ervaringen en resultaten van calamiteiten met elkaar om ervan te leren.

Van alle meldingen bij de ziekenhuizen zijn er 105 gemeld aan de inspectie als mogelijke calamiteit, omdat door de onbedoelde of onverwachte gebeurtenis de patiënt is overleden of ernstige schade heeft opgelopen. Van 64 daarvan is vastgesteld dat de oorzaak ligt in een tekort in de kwaliteit van zorg.

De meeste oorzaken waren organisatorisch van aard, zo melden de gezamenlijke mProve-instellingen. Het ging hierbij om het niet goed volgen van protocollen, onduidelijke communicatie door zorgverleners en onvolledige dossiervoering. Menselijke oorzaken waren gebrek aan deskundigheid, ervaren werkdruk en onoplettendheid.

Naar aanleiding van de calamiteiten hebben de ziekenhuizen maatregelen getroffen, voornamelijk door procedures en scholing te verbeteren. Ook zijn verbeteringen doorgevoerd in de beschikbaarheid van informatiebronnen, in communicatiestromen en dossiervoering.

De ziekenhuizen binnen mProve delen hun ervaringen en resultaten van calamiteiten met elkaar. Zo wordt onder meer eenmaal per jaar in een bijeenkomst met medewerkers en medisch specialisten uit de ziekenhuizen die betrokken zijn geweest bij een calamiteit, de belangrijkste leerervaringen aan elkaar gepresenteerd.

Ook streven de betrokken instellingen ernaar om bij ieder onderzoek de patiënt of diens nabestaanden te interviewen voor het vaststellen van de feiten en het beschrijven van de gebeurtenissen.

Van de 64 calamiteiten is de patiënt of diens familie in 33 onderzoeken geïnterviewd. Voor de overige 31 onderzoeken hebben de betrokkenen zelf aangegeven dat niet te willen, of er was sprake van geen directe betrokkenheid.