Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
video

Vijf vragen over DSM-5

Plaats een reactie

achter het nieuws

Na jarenlang overleggen en meer dan 10.000 commentaren op eerdere versies zal op 18 mei tijdens het jaarlijks congres van de American Psychiatric Association (APA) in San Francisco DSM-5 officieel het licht zien: het nieuwe handboek om psychiatrische stoornissen te diagnosticeren.

Jaap van der Stel, lector Geestelijke gezondheidszorg in Leiden.



1. Wat is er in grote lijnen veranderd?
Het assenstelsel waarlangs de verschillende diagnoses in DSM-IV werden gerubriceerd, is verdwenen.
DSM-5 (geen Romeins cijfer meer!) kent drie secties. Sectie 1 geeft uitleg over de gebruikte indeling. Sectie 2 omvat twintig hoofdcategorieën met diagnoses, zoals ‘ Schizofreniespectrum en andere psychotische stoornissen’, ‘Bipolaire en gerelateerde stoornissen’ en ‘Depressieve stoornissen’ (het volledige overzicht op hieronder).
De derde sectie bevat classificaties die (nog) niet zijn opgenomen in sectie 2, zoals internet gaming disorder en non suicidal self-injury. De samenstellers vinden dat meer onderzoek nodig is, voordat deze zijn te kwalificeren als aparte diagnoses. Dat kan, want er is voorzien in een grace period van twee jaar waarin nog wijzigingen in DSM-5 mogelijk zijn.
DSM-5-kenner Joeri Tijdink, psychiater bij VUmc/GGZ inGeest, wijst er verder op dat bij elke diagnose moet worden nagegaan welke ‘instandhoudende factoren’ aanwezig zijn. ‘Ten eerste: is de patiënt syntoon of dystoon, dat wil zeggen heeft hij ziekte-inzicht en motivatie? Twee: is er sprake van comorbiditeit en suïcidaliteit? Drie: wat is de invloed van leeftijd, geslacht en cultuur en ten vierde, de belangrijkste, hoe scoort de patiënt op de severity index of impairment, die loopt van 0 t/m 3.’ De index is te zien als een maat voor lijdensdruk.
DSM-5 kent geen not otherwise specified (NOS)-diagnoses meer: PDD-NOS verdwijnt dus. Niet iedereen is daar gelukkig mee: de Amerikaanse psychiater Allen Frances, al vier jaar bezig met een kruistocht tegen DSM-5, is juist een voorstander van NOS-diagnoses. Hij prefereert onzekerheid boven valse zekerheid. Wie nieuwe diagnoses formuleert, roept overdiagnostiek over zich af, vreest hij

De 20 Categorieën van DSM-5 zijn:
A. Neurodevelopmental disorders
B. Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders
C. Bipolar and Related Disorders
D. Depressive Disorders
E. Anxiety Disorders
F. Obsessive-Compulsive and Related Disorders
G. Trauma and Stress Related Disorders
PTSS stond eerst bij angststoornissen, nu hier. Tevens aandacht hechtingsproblemen van kinderen
H. Dissociative Disorders
I. Somatic Symptom Disorders
J. Feeding and Eating Disorders
K. Elimination Disorders
L. Sleep-Wake Disorders
M. Sexual Dysfunctions
N. Gender Dysphoria
O. Disruptive, Impulse Control, and Conduct Disorders
P. Substance Use and Addiction Disorders
Q. Neurocognitive Disorders
R. Personality Traits That Effect Treatment
S. Paraphilias
T. Other Disorders

2. Dus ook DSM-5 zal leiden tot ‘diagnostische inflatie en valse epidemieën’?
Nee, zeggen psychiaters die de komst van DSM-5 toejuichen: juist die severity-index  gaat ons daarvan weerhouden. Iemand kan nog zoveel symptomen hebben, zonder lijdensdruk kan de betreffende diagnose niet worden gesteld. Neem de nieuwe autismespectrumstoornis. In DSM-5 zal er, in overeenstemming met de neurobiologische evidentie, geen onderscheid meer worden gemaakt tussen het syndroom van Asperger en andere vormen van autisme, maar wordt autisme gezien als een continuüm van pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Een patiënt moet op de nieuwe  autismespectrumstoornis zelfs een severity-index van 3 hebben wil hij daadwerkelijk de diagnose krijgen. Tijdink: ‘Iemand met een baan, vrouw en kinderen die niettemin contactgestoord is, kan nooit een 3 halen. Die functioneert te goed. Dus: geen diagnose.’ Criticus Allen Frances, vorige week in Nederland, ziet het somberder in. ‘De meeste deskundigen zijn gericht op hun specialistisch onderzoek: ze zien de grote lijnen niet en zijn altijd zo bang geen diagnose te stellen dat ze het gevaar niet zien dat ze een gezond persoon een verkeerd etiket opplakken.’ Maar het grootste ‘gevaar’ komt van artsen in de eerste lijn: ‘In de VS wordt nu al 80 procent van de medicatie door huisartsen voorgeschreven aan worried well, mensen met een lichte depressie, kinderen met ADHD.’
Frances vreest dat de nieuwe DSM-systematiek die tendens niet zal keren.

3. Welke nieuwe diagnoses kunnen we nog meer verwachten?
Een paar voorbeelden. Mild cognitive impairment staat voor een afwijking van het geheugen waarbij (nog) geen sprake is van dementie. Mensen met deze stoornis functioneren nagenoeg normaal, maar hebben een verhoogd risico om dementie te ontwikkelen. Volgens Tijdink was het beter geweest deze ‘aandoening’ nog even te parkeren in sectie 3, in afwachting van de uitkomsten van onderzoek naar het neurobiologisch substraat en de lijdensdruk.
Verder kunnen mensen die door rouw in een ernstige depressie raken als zodanig worden gediagnosticeerd. Frances vreest ‘medicalisering van verdriet’.
Aan de eetstoornissen anorexia en boulimia is binge eating disorder toegevoegd.
Patiënten moeten onder andere twaalf buitensporige eetbuien per drie maanden hebben om voor de diagnose in aanmerking te komen.
Ook nieuw is: disruptive mood dysregulation disorder. Kinderen met een druk en sterk wisselend temperament en regelmatig hevige woedeaanvallen kunnen deze diagnose krijgen. Volgens critici zijn de criteria nogal arbitrair, is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid niet erg hoog, en zou ongeveer 1 procent van de bevolking voldoen aan deze diagnose.
Een laatste voorbeeld is hoarding disorder: ziekelijke verzamelwoede.

4. Hoewel aangekondigd is de indeling van de persoonlijkheidsstoornissen niet veranderd.
Waarom niet?

Het idee was persoonlijkheidsstoornissen niet meer als vastomlijnde entiteiten te beschouwen maar als dimensies op een continuüm. Hoe dat zou kunnen gaan, staat nu in sectie 3. Die nieuwe indeling bleek echter onbruikbaar voor practici.
En dat zal ook zo blijven, meent Frances, want diagnosticeren op dimensies is niet iets waar clinici van nature goed in zijn. Ze denken volgens hem liever in discrete, benoembare categorieën.


5 Sommigen zeggen dat DSM staat voor classificatie van ziekten, anderen noemen het een diagnostisch middel. Wat is het verschil?
Allen Frances: ‘Ik zou het werkelijk niet weten. Dat is een semantische discussie.’
De APA zegt expliciet dat de ziektecategorieën bedoeld zijn als ‘diagnostisch instrument’. Of ze ook (neuro)biologisch van elkaar zijn afgeschermd, is zeer de vraag. De praktijk wijst uit dat symptomen overlappen en zich niet precies houden aan de DSM-systematiek. De vraag is, aldus Frances, zijn psychiatrische stoornissen ‘echte’ ziekten, ‘mythen’, of iets ertussenin? Te weten: bruikbare constructies die niet meer (maar ook niet minder) zijn dan het beste vermoeden dat we nu hebben.’ Hij houdt het bij het laatste.
Volgens Tijdink zal DSM-5, net als zijn voorgangers, artsen en psychologen een betrouwbare taal bieden om ziekteverschijnselen te benoemen en daarover onderling informatie uit te wisselen.
Iedereen onderkent intussen dat het systeem onvoldoende onderscheid maakt tussen situaties waarin kan worden gesproken van een stoornis en situaties waarin dat niet of minder van toepassing is. En dat het dus goed is stoornissen niet alleen in termen van symptomen te beschrijven, maar ook op zoek te gaan naar werkingsmechanismen. Tijdink vindt dat DSM-5 in dat opzicht voor het eerst een wetenschappelijke basis voor diagnostiek levert: ‘Nog lang niet perfect, wel een eerste goede poging.’
Het ruim duizend pagina’s omvattende DSM-5 zal als paperback ongeveer 150 dollar gaan kosten. Of het waar voor zijn geld biedt, moet de praktijk uitwijzen.

Henk Maassen
h.maassen@medischcontact.nl



Allen Frances blogt via:

www.psychologytoday.com/blog/saving-normal

Hij twittert als

@AllenFrancesMD

Zijn nieuwe boek heet

Terug naar normaal

en is besproken in Medisch Contact . Medisch Contact interviewde Allen Frances in 2010:

‘Alsof je de doos van Pandora opent’

 


© Hollandse Hoogte
© Hollandse Hoogte

Dit artikel is deels gebaseerd op een conferentie georganiseerd door Van Der Hoef & Partners, Arnhem (

www.vanderhoefenpartners.nl

) waarvan de powerpoint presentaties zijn te vinden op

www.discura.nl


<b>Download dit artikel (PDF)</b>
video Achter het nieuws
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.