Vijf misverstanden over de klinisch geriater

Deze wat cynische gedachten kwamen in mij op bij het lezen van de vele ongenuanceerde commentaren op de ideeën van GroenLinks-Kamerlid Corinne Ellemeet. Er kwamen walgelijke vergelijkingen voorbij van leken (‘Ellemeet = Mengele’), maar ook binnen onze eigen artsenberoepsgroep heb ik meerdere misverstanden gehoord, die een goede inhoudelijke discussie in de weg staan. Dit doordat de specifieke kennis over onder meer geriatrische screenings, het herkennen van kwetsbaarheid en de risico’s van kwetsbaarheid bij invasieve behandelingen, bij sommige collega-artsen toch nog lijkt te ontbreken. Er is duidelijk werk aan de winkel voor ons als klinisch geriaters om onze collega’s die nog onbewust-onbekwaam zijn omtrent goede ouderenzorg in het ziekenhuis op te leiden naar bewust-onbekwaam en hopelijk uiteindelijk bewust-bekwaam, zodat we niet meer nodig zijn of alleen voor de meest complexe gevallen.

Hieronder een aantal misverstanden die ik veel hoor bij collega-artsen en die ik graag uit de wereld wil helpen.

Misverstand 1:

Alle 70-plussers moeten door een klinisch geriater gescreend worden, voordat ze een behandeling mogen ondergaan.

Klinisch geriaters doen niet zelf een geriatrische screening, die doet de hoofdbehandelaar. De klinisch geriater komt pas in beeld als die screening wijst op kwetsbaarheid of als de hoofdbehandelaar op basis van een klinische blik twijfels heeft (dat kan dus ook bij bijvoorbeeld 65+ al het geval zijn). Een klinisch geriater hoeft dus lang niet alle 70-plussers te zien. Wie evident vitaal is, gaat niet langs de klinisch geriater. Wel kan deze de behandelaren adviseren over welke screeningsinstrumenten bruikbaar zijn in hun populatie. Wat de klinisch geriater vervolgens doet is geen screening, maar een uitgebreide geriatrische beoordeling, comprehensive geriatric assessment (CGA) genoemd. Dit is geen standaardrijtje van een paar testjes en vragenlijsten, zoals weleens gesuggereerd wordt, maar een op maat gemaakt uitgebreid geriatrisch onderzoek, aangepast aan de specifieke vraagstelling van patiënt en hoofdbehandelaar.

Wie van u weet hoe het de patiënt na uw behandeling is vergaan?

Misverstand 2:

Kwetsbaarheid herkennen is makkelijk, voor zowel artsen als patiënten als familie.

Evident vitale en heel fragiele ouderen zijn inderdaad makkelijk herkenbaar. Er is echter veel ‘verborgen kwetsbaarheid’ – bijvoorbeeld niet (h)erkende cognitieve problemen of conditieverlies – die grote gevolgen kan hebben voor de uitkomsten van invasieve behandelingen. Oftewel: een oldtimer kan er glimmend uitzien, maar van binnen total loss blijken bij een botsing. Oudere patiënten en hun families zien die kwetsbaarheid zelf ook lang niet altijd (‘de oldtimer reed vorige week nog prima’) en kiezen gewoonweg voor een behandeling, omdat de dokter het nu eenmaal heeft aangeboden. En de collega-specialist ziet die nog-net-werkende onderdelen van de oldtimer niet, omdat er niet specifiek naar gevraagd of op getest wordt. En bij een botsing (lees: invasieve behandeling) eindigt de oudere in het ergste geval permanent in een verpleeghuis of in het mortuarium door complicatie na complicatie. Mortaliteitscijfers binnen dertig dagen weten de hoofdbehandelaren over het algemeen wel, maar wie van u weet of uw oudere patiënt een jaar na de behandeling alweer thuis woont en weer op eigen niveau functioneert en dus werkelijk is opgeknapt van uw behandeling, of toch intussen is overleden aan een andere ouderdomsziekte of de cascade van achteruitgang?

Misverstand 3:

De leeftijdsgrens van 70 om te screenen op kwetsbaarheid is veel te laag; op deze leeftijd komt geen kwetsbaarheid voor.

De leeftijdsgrens van 70 jaar voor screening komt voort uit kwaliteitseisen die al jaren bestaan, bijvoorbeeld medebehandeling door klinisch geriaters bij heupfracturen (bewezen effectief). Misschien moet die grens voor screening wel naar 75, maar laten we dat dan ook eerst onderbouwen met cijfers die aantonen dat tussen 70 en 75 jaar nauwelijks kwetsbaarheid en complicaties van behandelingen bestaan. In mijn ervaring kan er ook op 70-jarige leeftijd en soms al bij 60- tot 70-jarigen op veel gebieden kwetsbaarheid zijn met alle gevolgen van dien. Ik denk dus dat die grens voor screening terecht op zo’n relatief lage leeftijd ligt, en verder onderzoek op dit vlak loopt momenteel. Overigens lijkt het me toch weinig belastend om bij alle 70-plussers vijf minuten extra aandacht te hebben voor een korte screening, met als doel de niet-vitale oudere eruit te pikken voor verdere analyse, voordat we gaan lopen sleutelen aan de ‘oldtimer’.

Als alle huisartsen hun ouderen perfect in beeld hadden, dan zouden we deze patiënten niet op onze poli’s en SEH’s zien

Misverstand 4:

Huisartsen en andere specialisten kunnen zelf wel inschatten of hun oudere patiënt een behandeling wel of niet aankan.

Er zijn inderdaad huisartsen die alles weten van hun oudere patiënt en goed kunnen inschatten of een behandeling baat gaat hebben. Maar er zijn ook genoeg die dat niet kunnen, omdat ze a. geen tijd hebben, b. de patiënt niet goed genoeg kennen (bijvoorbeeld door waarnemerschappen of grote praktijken), c. onvoldoende affiniteit of ervaring hebben met ouderen of d. niet genoeg weten over de supergespecialiseerde behandeling in het ziekenhuis om een goed advies te geven. Die eerste drie redenen gelden overigens ook voor sommige van onze collega-specialisten in het ziekenhuis.

Bovendien komen die allerkwetsbaarste ouderen nog steeds in het ziekenhuis terecht via de eerste lijn. Als alle huisartsen hun ouderen perfect in beeld hadden, dan zouden we deze patiënten niet op onze poli’s en SEH’s zien. Want dan zou allang geconstateerd zijn dat een behandeling in het ziekenhuis de patiënt niet meer beter, of zelfs slechter gaat maken. Dus het argument dat de huisarts dit ook allemaal wel zou kunnen, gaat helaas voorlopig nog niet op. Overigens is het betrekken van de huisarts bij het in kaart brengen van de oudere en bij de behandelbeslissing uiteraard ontzettend nuttig, daar twijfel ik als klinisch geriater niet aan.

Misverstand 5:

Klinisch geriaters nemen de wel/niet behandelbeslissing en kiezen altijd voor minder of niet behandelen.

Het is helemaal niet de bedoeling dat de klinisch geriater de beslissing om wel of niet te behandelen neemt. Het gaat om een samenwerking waarin de expertise van een klinisch geriater wordt meegenomen bij de behandeling van de kwetsbare oudere. Die expertise leidt tot extra informatie op basis waarvan hoofdbehandelaar en patiënt gezamenlijk een besluit kunnen nemen: ofwel om niet meer te behandelen, of om wel te behandelen met geïndividualiseerde ondersteuning van een geriatrisch team van onder andere paramedici met als doel niet alleen de ziekte te bestrijden, maar de gehele oudere patiënt beter te maken. Het gaat ouderen zelf namelijk vaak niet zozeer om levensverlenging, als wel om kwaliteit van leven, waarbij vooral zelfredzaamheid en cognitief functioneren belangrijk zijn. Vergeet bovendien niet dat klinisch geriaters ook regelmatig adviseren om juist wél te behandelen, daar waar via de hoofdbehandelaar onderbehandeling dreigt alleen op basis van een hoge leeftijd. Er rijden namelijk ook nog heel wat oldtimers rond die er aan de buitenkant niet zo goed uitzien, maar die bij nadere inspectie van de onderdelen in perfecte staat verkeren en na een botsing nog jaren meekunnen.

Oproep

Ik vraag me af waarom het volstrekt normaal is om een kinderarts te betrekken bij een kind dat in het ziekenhuis wordt behandeld, maar er zoveel discussie bestaat over het betrekken van een klinisch geriater bij de behandeling van kwetsbare ouderen.

Dus hierbij een oproep aan collega-klinisch geriaters: we moeten nog meer aan de slag met kennisverspreiding en wetenschap, zodat we deze discussie echt op inhoud kunnen gaan voeren met onze collega’s.

En collega’s van andere specialismen en huisartsen: ga eens lunchen met de klinisch geriaters uit uw ziekenhuis als u ze nog niet kent. Dat is niet alleen nuttig voor beide partijen en uw oudere patiënten, maar waarschijnlijk ook erg gezellig.

En Corinne Ellemeet: hartelijk dank voor het aanzwengelen van deze discussie binnen de maatschappij en onze beroepsgroep!

PS: Daar waar klinisch geriater staat, kan uiteraard ook internist-ouderengeneeskunde worden gelezen. Ook daar is nog steeds onduidelijkheid over. We hebben een iets ander opleidingstraject (klinisch geriater vijf jaar, internist zes jaar), maar doen hetzelfde werk voor (kwetsbare) ouderen in het ziekenhuis. En de specialist ouderengeneeskunde (drie jaar opleiding) doet dat buiten het ziekenhuis (verpleeghuizen en ondersteuning huisartsen).

auteur

Jessica van der Bol, klinisch geriater

contact

@dokterJes (Twitter)

jmvanderbol@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl