Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Jessica van der Bol
29 maart 2019 6 minuten leestijd
opinie

Vijf misverstanden over de klinisch geriater

11 reacties
Getty Images - Soms bestaat er al bij 60- tot 70-jarigen op veel gebieden kwetsbaarheid, met alle gevolgen van dien.
Getty Images - Soms bestaat er al bij 60- tot 70-jarigen op veel gebieden kwetsbaarheid, met alle gevolgen van dien.

Jessica van der Bol is verbaasd en kwaad over de negatieve commentaren in de (sociale) media op Kamerlid Corinne Ellemeet. Haar voorstel om klinisch geriaters te betrekken bij beslissingen over het behandelen van ouderen verdient beter. Om te beginnen het rechtzetten van een aantal misvattingen.

Wat heb ik veel geleerd over mijn vak de afgelopen tijd! De klinisch geriater is een medisch specialist die de gehele behandeling moet overnemen van iedere oudere patiënt in het ziekenhuis, we nemen alleen beslissingen om minder of niet te behandelen met het oog op kostenbesparing en eigenlijk zijn we een overbodig specialisme, omdat andere artsen zelf alles al weten van (kwetsbare) ouderen.

Deze wat cynische gedachten kwamen in mij op bij het lezen van de vele ongenuanceerde commentaren op de ideeën van GroenLinks-Kamerlid Corinne Ellemeet. Er kwamen walgelijke vergelijkingen voorbij van leken (‘Ellemeet = Mengele’), maar ook binnen onze eigen artsenberoepsgroep heb ik meerdere misverstanden gehoord, die een goede inhoudelijke discussie in de weg staan. Dit doordat de specifieke kennis over onder meer geriatrische screenings, het herkennen van kwetsbaarheid en de risico’s van kwetsbaarheid bij invasieve behandelingen, bij sommige collega-artsen toch nog lijkt te ontbreken. Er is duidelijk werk aan de winkel voor ons als klinisch geriaters om onze collega’s die nog onbewust-onbekwaam zijn omtrent goede ouderenzorg in het ziekenhuis op te leiden naar bewust-onbekwaam en hopelijk uiteindelijk bewust-bekwaam, zodat we niet meer nodig zijn of alleen voor de meest complexe gevallen.

Hieronder een aantal misverstanden die ik veel hoor bij collega-artsen en die ik graag uit de wereld wil helpen.

Misverstand 1:

Alle 70-plussers moeten door een klinisch geriater gescreend worden, voordat ze een behandeling mogen ondergaan.

Klinisch geriaters doen niet zelf een geriatrische screening, die doet de hoofdbehandelaar. De klinisch geriater komt pas in beeld als die screening wijst op kwetsbaarheid of als de hoofdbehandelaar op basis van een klinische blik twijfels heeft (dat kan dus ook bij bijvoorbeeld 65+ al het geval zijn). Een klinisch geriater hoeft dus lang niet alle 70-plussers te zien. Wie evident vitaal is, gaat niet langs de klinisch geriater. Wel kan deze de behandelaren adviseren over welke screeningsinstrumenten bruikbaar zijn in hun populatie. Wat de klinisch geriater vervolgens doet is geen screening, maar een uitgebreide geriatrische beoordeling, comprehensive geriatric assessment (CGA) genoemd. Dit is geen standaardrijtje van een paar testjes en vragenlijsten, zoals weleens gesuggereerd wordt, maar een op maat gemaakt uitgebreid geriatrisch onderzoek, aangepast aan de specifieke vraagstelling van patiënt en hoofdbehandelaar.

Wie van u weet hoe het de patiënt na uw behandeling is vergaan?

Misverstand 2:

Kwetsbaarheid herkennen is makkelijk, voor zowel artsen als patiënten als familie.

Evident vitale en heel fragiele ouderen zijn inderdaad makkelijk herkenbaar. Er is echter veel ‘verborgen kwetsbaarheid’ – bijvoorbeeld niet (h)erkende cognitieve problemen of conditieverlies – die grote gevolgen kan hebben voor de uitkomsten van invasieve behandelingen. Oftewel: een oldtimer kan er glimmend uitzien, maar van binnen total loss blijken bij een botsing. Oudere patiënten en hun families zien die kwetsbaarheid zelf ook lang niet altijd (‘de oldtimer reed vorige week nog prima’) en kiezen gewoonweg voor een behandeling, omdat de dokter het nu eenmaal heeft aangeboden. En de collega-specialist ziet die nog-net-werkende onderdelen van de oldtimer niet, omdat er niet specifiek naar gevraagd of op getest wordt. En bij een botsing (lees: invasieve behandeling) eindigt de oudere in het ergste geval permanent in een verpleeghuis of in het mortuarium door complicatie na complicatie. Mortaliteitscijfers binnen dertig dagen weten de hoofdbehandelaren over het algemeen wel, maar wie van u weet of uw oudere patiënt een jaar na de behandeling alweer thuis woont en weer op eigen niveau functioneert en dus werkelijk is opgeknapt van uw behandeling, of toch intussen is overleden aan een andere ouderdomsziekte of de cascade van achteruitgang?

Misverstand 3:

De leeftijdsgrens van 70 om te screenen op kwetsbaarheid is veel te laag; op deze leeftijd komt geen kwetsbaarheid voor.

De leeftijdsgrens van 70 jaar voor screening komt voort uit kwaliteitseisen die al jaren bestaan, bijvoorbeeld medebehandeling door klinisch geriaters bij heupfracturen (bewezen effectief). Misschien moet die grens voor screening wel naar 75, maar laten we dat dan ook eerst onderbouwen met cijfers die aantonen dat tussen 70 en 75 jaar nauwelijks kwetsbaarheid en complicaties van behandelingen bestaan. In mijn ervaring kan er ook op 70-jarige leeftijd en soms al bij 60- tot 70-jarigen op veel gebieden kwetsbaarheid zijn met alle gevolgen van dien. Ik denk dus dat die grens voor screening terecht op zo’n relatief lage leeftijd ligt, en verder onderzoek op dit vlak loopt momenteel. Overigens lijkt het me toch weinig belastend om bij alle 70-plussers vijf minuten extra aandacht te hebben voor een korte screening, met als doel de niet-vitale oudere eruit te pikken voor verdere analyse, voordat we gaan lopen sleutelen aan de ‘oldtimer’.

Als alle huisartsen hun ouderen perfect in beeld hadden, dan zouden we deze patiënten niet op onze poli’s en SEH’s zien

Misverstand 4:

Huisartsen en andere specialisten kunnen zelf wel inschatten of hun oudere patiënt een behandeling wel of niet aankan.

Er zijn inderdaad huisartsen die alles weten van hun oudere patiënt en goed kunnen inschatten of een behandeling baat gaat hebben. Maar er zijn ook genoeg die dat niet kunnen, omdat ze a. geen tijd hebben, b. de patiënt niet goed genoeg kennen (bijvoorbeeld door waarnemerschappen of grote praktijken), c. onvoldoende affiniteit of ervaring hebben met ouderen of d. niet genoeg weten over de supergespecialiseerde behandeling in het ziekenhuis om een goed advies te geven. Die eerste drie redenen gelden overigens ook voor sommige van onze collega-specialisten in het ziekenhuis.

Bovendien komen die allerkwetsbaarste ouderen nog steeds in het ziekenhuis terecht via de eerste lijn. Als alle huisartsen hun ouderen perfect in beeld hadden, dan zouden we deze patiënten niet op onze poli’s en SEH’s zien. Want dan zou allang geconstateerd zijn dat een behandeling in het ziekenhuis de patiënt niet meer beter, of zelfs slechter gaat maken. Dus het argument dat de huisarts dit ook allemaal wel zou kunnen, gaat helaas voorlopig nog niet op. Overigens is het betrekken van de huisarts bij het in kaart brengen van de oudere en bij de behandelbeslissing uiteraard ontzettend nuttig, daar twijfel ik als klinisch geriater niet aan.

Misverstand 5:

Klinisch geriaters nemen de wel/niet behandelbeslissing en kiezen altijd voor minder of niet behandelen.

Het is helemaal niet de bedoeling dat de klinisch geriater de beslissing om wel of niet te behandelen neemt. Het gaat om een samenwerking waarin de expertise van een klinisch geriater wordt meegenomen bij de behandeling van de kwetsbare oudere. Die expertise leidt tot extra informatie op basis waarvan hoofdbehandelaar en patiënt gezamenlijk een besluit kunnen nemen: ofwel om niet meer te behandelen, of om wel te behandelen met geïndividualiseerde ondersteuning van een geriatrisch team van onder andere paramedici met als doel niet alleen de ziekte te bestrijden, maar de gehele oudere patiënt beter te maken. Het gaat ouderen zelf namelijk vaak niet zozeer om levensverlenging, als wel om kwaliteit van leven, waarbij vooral zelfredzaamheid en cognitief functioneren belangrijk zijn. Vergeet bovendien niet dat klinisch geriaters ook regelmatig adviseren om juist wél te behandelen, daar waar via de hoofdbehandelaar onderbehandeling dreigt alleen op basis van een hoge leeftijd. Er rijden namelijk ook nog heel wat oldtimers rond die er aan de buitenkant niet zo goed uitzien, maar die bij nadere inspectie van de onderdelen in perfecte staat verkeren en na een botsing nog jaren meekunnen.

Oproep

Ik vraag me af waarom het volstrekt normaal is om een kinderarts te betrekken bij een kind dat in het ziekenhuis wordt behandeld, maar er zoveel discussie bestaat over het betrekken van een klinisch geriater bij de behandeling van kwetsbare ouderen.

Dus hierbij een oproep aan collega-klinisch geriaters: we moeten nog meer aan de slag met kennisverspreiding en wetenschap, zodat we deze discussie echt op inhoud kunnen gaan voeren met onze collega’s.

En collega’s van andere specialismen en huisartsen: ga eens lunchen met de klinisch geriaters uit uw ziekenhuis als u ze nog niet kent. Dat is niet alleen nuttig voor beide partijen en uw oudere patiënten, maar waarschijnlijk ook erg gezellig.

En Corinne Ellemeet: hartelijk dank voor het aanzwengelen van deze discussie binnen de maatschappij en onze beroepsgroep!

PS: Daar waar klinisch geriater staat, kan uiteraard ook internist-ouderengeneeskunde worden gelezen. Ook daar is nog steeds onduidelijkheid over. We hebben een iets ander opleidingstraject (klinisch geriater vijf jaar, internist zes jaar), maar doen hetzelfde werk voor (kwetsbare) ouderen in het ziekenhuis. En de specialist ouderengeneeskunde (drie jaar opleiding) doet dat buiten het ziekenhuis (verpleeghuizen en ondersteuning huisartsen).

auteur

Jessica van der Bol, klinisch geriater

contact

@dokterJes (Twitter)

jmvanderbol@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

download

opinie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Anneke Dalinghaus, huisarts/kaderarts ouderen geneeskunde, Eindhoven 14-04-2019 00:01

    "In het artikel van Jessica van der Bol vind ik de rol van de specialist ouderengeneeskunde (SO) niet terug. Een naar mijn idee belangrijke speler die in Zuidoost-Brabant onderdeel uitmaakt van een ketenzorgprogramma. Met daaraan gekoppeld een zorgbrug met de ziekenhuizen. Dit was voor mij aanleiding om te reageren omdat we in deze regio ander ervaringen hebben, die hier heel goed werken.

    Met de tendens om de ouderen, kwetsbaar of niet, langer thuis te laten wonen, komt er een moment dat er een acuut probleem ontstaat, waardoor het fragiele evenwicht opeens verstoord raakt.
    Dan is het voor de huisarts heel moeilijk om op dat moment een oplossing te vinden, omdat ELV bedden schaars zijn en de thuiszorgorganisaties een groot personeelstekort hebben.

    Inderdaad is dan een ziekenhuisopname onvermijdelijk, hoewel er ook veel buiten het ziekenhuis opgevangen wordt, waar de geriater dus niet van op de hoogte is.

    In Zuidoost-Brabant is er een zorgprogramma voor Kwetsbare Ouderen ontwikkeld, waarbij de specialist ouderengeneeskunde nauw betrokken is. Er wordt vooral ingezet op kwaliteit en welzijn.

    Al de informatie met onderbouwde afspraken uit het zorgprogramma kan via een KIS (keten informatie systeem) naar het geriatrisch team in het ziekenhuis gestuurd worden, indien de kwetsbare oudere onverhoopt toch opgenomen moet worden. Dit wordt in Zuidoost-Brabant “Zorgbrug ZO!” genoemd, een transmurale samenwerking.
    Het sterke punt van de zorgbrug is de "warme overdracht" d.w.z. het moment van communicatie tussen de huisartsvoorziening en het ziekenhuis. Met digitale achtergrondinformatie over de persoon die nu patient is. Waarin duidelijke beleidsafspraken (bijvoorbeeld niet reanimeren ) staan die in alle rust in het voortraject zijn besproken en dus niet in de stressvolle SEH situatie.

    Als dit traject goed bewandeld wordt, dan is een beslissing om wel of niet te behandelen weloverwogen. Daar worden we allemaal beter van!"

  • Anneke Dalinghaus, huisarts/kaderarts ouderen geneeskunde, eindhoven 11-04-2019 13:37

    "Reactie op artikel Medisch Contact, nummer 13, 28 maart 2019

    GroenLinks Kamerlid Corinne Ellemeet heeft een storm van commentaren losgemaakt met haar voorstel om klinisch geriaters te betrekken bij beslissingen over het behandelen van kwetsbare ouderen.
    Daarop schreef geriater Jessica van der Bol een genuanceerd antwoord in MC van 13/28 maart 2019, met een onderbouwing van het nut van het afwegen van voor- en nadelen van behandelingen van de kwetsbare ouderen.
    Maar in haar stuk vind ik de rol van de specialist ouderengeneeskunde (SO) niet terug. Een naar mijn idee belangrijke speler die in Zuidoost-Brabant onderdeel uitmaakt van een ketenzorgprogramma. Met daaraan gekoppeld een zorgbrug met de ziekenhuizen. Dit was voor mij aanleiding om te reageren omdat we in deze regio ander ervaringen hebben, die hier heel goed werken.

    Mevrouw van der Bol schrijft dat als de huisartsen hun ouderen perfect in beeld zouden hebben, dat deze patiënten dan niet op de SEH's zouden belanden.
    Met de tendens om de ouderen, kwetsbaar of niet, langer thuis te laten wonen, komt er een moment dat er een acuut probleem ontstaat, waardoor het fragiele evenwicht opeens verstoord raakt.
    Dan is het voor de huisarts heel moeilijk om op dat moment een oplossing te vinden, omdat ELV bedden schaars zijn en de thuiszorgorganisaties een groot personeelstekort hebben.

    Inderdaad is dan een ziekenhuisopname onvermijdelijk, hoewel er ook veel buiten het ziekenhuis opgevangen wordt, waar de geriater dus niet van op de hoogte is.

    Echter het feit dat de oudere dan toch wordt gepresenteerd in het ziekenhuis, hoeft niet te betekenen dat alleen de geriater de patient nog kan behoeden voor iatrogene schade.

    In Zuidoost-Brabant is er een zorgprogramma voor Kwetsbare Ouderen ontwikkeld, waarbij de specialist ouderengeneeskunde nauw betrokken is. Nadat de praktijkondersteuner ouderenzorg de patiënt in kaart heeft gebracht met behulp van de TRaZaG, volgt het maken van een zorgplan samen met de betrokken hulp"

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 10-04-2019 15:23

    "@Joosen en Weinberg: En nu nog een keer in normaal Nederlands? "

  • Laura Joosen en Amnon Weinberg, specialisten ouderengeneeskunde Rivas Zorggroep, 10-04-2019 13:15

    "Het juiste gesprek op het juiste moment op de juiste plaats
    Wij ondersteunen collega Van der Bol. Ouderenzorg is toe aan een nieuwe benadering. Van focus op achterdeurproblematiek (crisis thuis, overbelaste huisartsen, overvolle SEH’s en ziekenhuizen, ELV- problematiek) naar preventieve voordeurinterventies.
    Hierbij denken wij aan:
    1. Transformatie in het denken over ouderenzorg; niet meer ziek en oud maar oud en ziek in een maatschappelijke context. Persoonlijke integrale zorg voor blijvende participatie.
    Leg verbindingen (multimorbiditeit) met palliatieve zorg voor een makkelijker patiëntreis. Investeer in advance care planning.
    2. Breng regionale stakeholders aan de overlegtafel voor visie en beleid voor grootschalige regionale organisatie en kleinschalige uitvoering.
    Ouderenzorg floreert het best dicht bij huis; de huisarts wordt regisseur van lokale netwerkzorg, doet casefinding en stepped care samen met de specialist ouderengeneeskunde; onnodige verwijzingen voorkómen door integrale benadering en korte communicatielijnen met het ziekenhuis.
    3. Integreer ouderenzorg in de medische basis- en vervolgopleiding; bijna elke arts krijgt met ouderen te maken. De juiste expertise op het juiste moment op de juiste plaats. Dit geldt ook voor andere professionals.
    4. Ontwikkel landelijk een brede visie op ouderenzorg; faciliteer de regio’s en professionals in netwerkzorg. Stimuleer een professionele (digitale) werkomgeving en maak de kennisinfrastructuur passend. Kom met integrale bekostiging om schotten af te breken. Ga met elkaar en ons uit het veld het gesprek hierover aan.
    In onze regio ontwikkelen we netwerkzorg voor ouderen. Inspirerend om te zien dat kwaliteit (patiënttevredenheid) en kostenbeheersing samen kunnen gaan. Het juiste gesprek op het juiste moment op de juiste plaats; aan alle overlegtafels ten behoeve van het gesprek met de patiënt.
    Zou u dat niet willen voor uzelf en uw familie? "

  • Jessica van der Bol, Klinisch geriater, Rotterdam 05-04-2019 01:19

    "Beste collega's, dank voor uw reacties!
    @collega Bonte: goed te horen dat u breed blijft denken en luistert naar de mooie verhalen van onze ouderen, ook al kost dat soms wat meer tijd
    @collega Bruin, fijn dat u de samenwerking met de specialist ouderengeneeskunde als prettig ervaart
    @collega Runhaar, helaas is de ervaring echt dat sommige huisartsen hun oudere patienten niet (goed) kennen, gelukkig zijn er ook een heleboel huisartsen die dat wel doen, laten die een voorbeeld zijn voor hun andere collega's
    @collega Schols, helemaal mee eens met uw betoog, vooral met de opmerking: 'om tot deze passende zorgondersteuning te komen, moeten alle betrokken professionals niet alleen onderling goed samenwerken, maar vooral ook zoeken naar een goede afstemming met de oudere en diens informele zorgomgeving zelf'
    @collega Bots, zoals gezegd zijn er inderdaad een hoop huisartsen die hun ouderen heel goed in beeld hebben. Juist die huisartsen worden misschien wel te vaak afgestraft voor hun proactieve benadering, door de moeite die ze vervolgens moeten doen om een veilige plek voor de ouderen te vinden, wat niet lukt door een chronisch beddentekort. Toch zijn er helaas ook collega's van u, die het niet zo goed voor elkaar hebben, om wat voor reden dan ook.
    Een heleboel presentaties van ouderen op de SEH zijn inderdaad zeer terecht. Bijv letsel na val etc. Die zouden inderdaad voorkomen kunnen worden door betere zorgvoorzieningen en preventie, zoals terugkeer van gezamenlijke woonvormen met toezicht (verzorgingshuis 2020 (?), inderdaad zonder vergoeding van woonfunctie, want dat maakte de verzorgingshuizen destijds onterecht zo duur binnen de AWBZ). Via de poliklinieken komen mijns inziens nog wel te vaak ouderen binnen, die vervolgens het hele ziekenhuis doorgaan, terwijl vooraf misschien al bedacht had kunnen worden dat een zinvolle behandeling er niet meer in zat of die na een goed gesprek uberhaupt geen behandeling willen. Hoe zouden we dat kunnen voorkomen met elkaar?"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.