Verzekeringsarts en vermoeden van fraude

Zelden krijgt een beroepsvereniging of uitkeringsinstantie van het hoogste tuchtcollege op haar falie. In onderstaande zaak gebeurt het de beroepsvereniging van verzekeringsgeneeskundigen en het UWV. Je mag een arts geen ingrijpende beslissingen laten nemen als daarvoor een richtinggevend kader ontbreekt.

De verzekeringsarts in deze zaak had zich waarschijnlijk om de tuin laten leiden door de tranentrekkende verhalen van een vrouw die volledige arbeidsongeschiktheid claimde. Door een anonieme fraudemelding komt het UWV in het geweer en deze construeerde – na huiszoeking – een hele andere werkelijkheid over de vrouw en haar inkomsten. Hiermee geconfronteerd maakte de arts geen geheim van haar frustratie. Zij voelde zich ook opgelicht.

Beroepsgeheim of niet? Het Centraal Tuchtcollege oordeelde dat het verstandiger was geweest als de arts zich omzichtiger had uitgelaten, maar omdat een richtlijn over hoe om te gaan met het beroepsgeheim bij vermoedens van fraude ontbrak, werd de klacht tegen de arts alsnog ongegrond verklaard.

Als artsen zich niet aan richtlijnen houden, kan dat verwijtbaar handelen zijn. Maar hoewel het tuchtrecht daar formeel niet in voorziet, kan het ontbreken van een volledige richtlijn blijkbaar ook leiden tot een standje.

B.V.M. Crul, arts
mr. D.Y.A. van Meersbergen

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 11 mei 2010 (ingekort door redactie MC)

Beslissing in de zaak onder nummer 2009/051 van A, verkeringsarts, wonende te B, appellante, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde mr. drs. G. Ruardij, advocaat te Amsterdam, tegen C, wonende te D, verweerster, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde mr. H.R.T.M. van Ojen, advocaat te Nijmegen.

1. Verloop van de procedure
C, hierna verweerster, heeft op 8 oktober 2007 bij het regionaal tuchtcollege te Zwolle tegen verzekeringsgeneeskundige A, hierna de arts, een klacht ingediend. Bij beslissing van 19 januari 2009, onder nummer 215/2007, heeft dat college de arts een waarschuwing opgelegd. (…)

2. Beslissing in eerste aanleg

‘2. De feiten

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Sinds 13 juli 2001 heeft klaagster een volledige WAO-uitkering. Haar echtgenoot heeft sinds 1978 een Wajong-uitkering (voorheen AAW-uitkering). Klaagster was voordien ongeveer 16 uur per week werkzaam als voedingsassistente in een ziekenhuis. Op 6 juli 2000 meldde zij zich ziek wegens ernstige psychische klachten.

Verweerster verrichtte in dienst van het UWV verzekeringsgeneeskundige werkzaamheden. (…) Op 12 april 2001 werd klaagster door verweerster onderzocht en zonder arbeidsdeskundig vervolgonderzoek arbeidsongeschikt bevonden. Klaagster heeft die dag onder meer een beschrijving van haar bezigheden op de voorafgaande dag gegeven, opgetekend door verweerster, met de volgende inhoud: “Gisteren om 11.30 uur opgestaan en uit bed, tv gekeken, wat gedronken, afwas van de vorige dag gedaan, de was in de wasmachine gedaan toen kreeg zij een paniekaanval, zij is naar buiten gegaan even stilgestaan en weer terug naar binnen. De rest van de dag heeft zij op de bank gezeten en tv gekeken. Zij laat vaak dingen een paar dagen zitten, vroeger moest alles tot in de puntjes in orde zijn.

Hobby’s en bezigheden: Momenteel geen. Belanghebbende hield veel van planten verzorgen, kweken, breien, aerobics. Nu laat zij planten doodgaan en doet verder ook niets van de andere dingen. Haar sociale leven is bijna nihil. Zij heeft contact met een van haar zeven zussen maar die woont in H. Eén van haar dochters neemt regelmatig contact met haar op.”

Het UWV ontving in juli 2003 een anonieme fraudemelding. Klaagster en haar echtgenoot zouden verschillende panden in eigendom hebben (waaronder een pand in I) en zouden – naast hun uitkeringen – inkomsten uit kamerverhuur hebben. Zij gaven die inkomsten niet op bij het UWV. Tevens zou ten onrechte zijn opgegeven dat klaagster en haar echtgenoot niet samenwoonden.

In het kader van een strafrechtelijk fraudeonderzoek vond een huiszoeking plaats en werden verschillende stukken in beslag genomen. In het kader van dit fraudeonderzoek werd verweerster op 13 juni 2006 door een opsporingsambtenaar in dienst van het UWV als getuige gehoord. Van dit verhoor is ter plekke een proces-verbaal opgemaakt en door verweerster ondertekend. In dit proces-verbaal verklaart verweerster, nadat zij kennis had genomen van het omvangrijke opsporingsonderzoeksdossier, onder meer als volgt:

“Het blijkt nu (…) dat zij de dag voordat zij bij mij op het spreekuur kwam van vakantie terugkwam. Dat komt in het geheel niet overeen met de omschrijving van haar dag zoals C hem op het spreekuur van 12 april 2001 weergaf. Het beeld dat ik nu van C krijg, stemt totaal niet overeen met het beeld dat ik van haar kreeg toen zij bij mij op het spreekuur kwam. Als ik van de zaken die ik nu gezien heb op de hoogte was geweest (…) had ik haar nooit volledig arbeidsongeschikt bevonden. Ik kan dan ook zeggen dat ik mij behoorlijk opgelicht voel, bij de neus genomen. Zoals ik al aangaf zij heeft mij een heel ander beeld van haarzelf laten zien dan zoals nu blijkt de werkelijkheid was.”

3. De klacht
Klaagster verwijt verweerster – zakelijk weergegeven – dat zij door het verstrekken van informatie over klaagster tijdens het verhoor op 13 juni 2006 haar beroepsgeheim heeft geschonden. Daar komt bij dat aan deze informatie, waarvan zij het belang moest begrijpen, geen enkel eigen onderzoek ten grondslag lag. Zij heeft het bewijsmateriaal dat haar werd getoond kritiekloos voor waar aangenomen.

4. Het verweer
Het verweer komt er – zakelijk weergegeven – op neer dat verweerster van mening is dat zij tijdens het verhoor van 13 juni 2006 geen medische informatie aan de opsporingsfunctionaris verstrekte en dat zij haar beroepsgeheim niet heeft geschonden. Haar werd slechts gevraagd om een reactie na confrontatie met het bewijs.

Verweerster is dan ook van oordeel dat zij zich niet schuldig heeft gemaakt aan klachtwaardig gedrag en dat de klacht als ongegrond dient te worden afgewezen.”

5. De overwegingen van het college

(…)

5.3 Uitgangspunt van de geheimhoudingsplicht is dat – enkele uitzonderingen die zich hier niet voordoen daargelaten – alles wat ter kennis van de arts is gekomen met betrekking tot een patiënt geheim dient te blijven, ook voor politie en justitie. In dit licht bezien heeft verweerster zich ten onrechte uitgelaten over haar bevindingen tijdens het onderzoek op 12 april 2001, namelijk door aan te geven dat het beeld dat zij van klaagster had gekregen heel anders was dan wat ze in het dossier van het opsporingsonderzoek had gelezen, met name ook waar het de dagbesteding van klaagster betreft. Bovendien waren de uitlatingen van verweerster onvoldoende gefundeerd, met name haar stelling dat zij klaagster nooit volledig arbeidsongeschikt zou hebben bevonden als zij toen “de werkelijkheid” uit het strafrechtelijk dossier gekend had, nu zij die gegevens uit het dossier van opsporingsonderzoek niet eerst bij klaagster op juistheid had getoetst. De mededeling van verweerster dat zij van de stafverzekeringsarts had begrepen dat zij wel mocht zeggen wat in het proces-verbaal staat omdat het geen specifieke medische informatie zou bevatten, kan verweerster niet van haar eigen verantwoordelijkheid ontslaan. Al met al moet de conclusie zijn dat verweerster zich weinig professioneel heeft gedragen toen zij werd geconfronteerd met, naar zij aangaf ter zitting, een “groot fraudeonderzoek”. Dit klemt te meer omdat uitspraken als die van verweerster zeer nadelig kunnen uitpakken voor degene die het aangaat. De klacht is dus op beide onderdelen gegrond.

5.3 Ook al is het optreden van verweerster weinig professioneel geweest, bekend is aan het college dat artsen en andere zorgverleners regelmatig menen dat zij moeten meewerken aan een verzoek om informatie te verstrekken ten behoeve van een strafrechtelijk onderzoek. Kennelijk is het in de praktijk lastig daar weerstand aan te bieden. Alle omstandigheden in aanmerking genomen volstaat in dit geval een waarschuwing. Voorts is er aanleiding tot publicatie van deze uitspraak zoals hieronder vermeld.

6. De beslissing
Het college waarschuwt verweerster.

(…)’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het regionaal tuchtcollege en hierboven zijn weergegeven, tenzij hierna anders vermeld.

4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1 Met het college van eerste aanleg is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat ook voor de arts die werkzaam is als verzekeringsgeneeskundige in het kader van de sociale verzekering het medisch beroepsgeheim geldt. Dat betekent dat op de arts de verplichting rust geheim te houden wat hem of haar in het kader van de beroepsuitoefening door dan wel met betrekking tot de cliënt is toevertrouwd. Van deze verplichting kan slechts in uitzonderlijke gevallen worden afgeweken. Toestemming van de cliënt tot verstrekking van vertrouwelijke gegevens is zo’n uitzondering evenals een wettelijke bepaling die de arts tot spreken noopt.

4.2 In het onderhavige geval gaat het erom of onderzoek naar vermoedens van fraude zo’n uitzonderlijk geval is. De arts heeft zich in dit verband beroepen op artikel 74 lid 1 van de Wet structuur uitvoeringsorganisatie werk en inkomen (Wet SUWI). (…) Naar het oordeel van het college kan in deze bepaling geen specifieke wettelijke grondslag voor gegevensverstrekking door artsen in een situatie als de onderhavige worden gevonden.

4.3 Nu de wet geen uitsluitsel geeft over de ruimte voor de verzekeringsarts gegevens over een cliënt te verstrekken ten behoeve van onderzoek naar mogelijke fraude, is voor de beantwoording van de vraag of de arts een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt van belang welke richtlijnen terzake in de betrokken sector golden ten tijde van het gewraakte handelen.

In dit verband is van belang de toenmalige richtlijn Beheer gegevens vallend onder het medisch beroepsgeheim van de verzekeringsarts (LISV, februari 1998). In die richtlijn wordt voor de verzekeringsarts een spreekplicht over fraude aangenomen: indien de arts zijn positie als medewerker van de sociale verzekering duidelijk heeft gemaakt, kan de cliënt niet verwachten dat deze bij uitoefening van zijn wettelijke taak zwijgt over fraude. Wel is het van belang, aldus de richtlijn, dat de arts – voordat hij gegevens verstrekt zonder toestemming – zijn vermoeden eerst expliciet met de cliënt besproken heeft.

Vastgesteld moet worden dat de richtlijn kennelijk de situatie op het oog heeft waarin de verzekeringsarts zelf fraude op het spoor komt, en geen eenduidig antwoord biedt op de vraag of de arts ook mag of moet spreken in de omstandigheden waarop de klacht betrekking heeft, namelijk dat de arts als getuige gehoord wordt in een fraudeonderzoek.

4.4 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege kan de arts er echter, gegeven de richtlijn, geen verwijt van worden gemaakt dat zij aannam dat er omstandigheden waren, zoals een ernstig vermoeden van fraude, waarin zij gegevens mocht verstrekken. Wel blijft gelden dat daarbij hoe dan ook de grootste terughoudendheid geboden was.

4.5 Voorts ligt ter beantwoording de vraag voor of de arts, toen zij eenmaal besloten had een verklaring af te leggen, daarbij wel voldoende terughoudendheid betracht heeft. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het beter was geweest als de arts in het geheel geen informatie had verstrekt over hetgeen op het spreekuur ter sprake was gekomen.

Vastgesteld kan evenwel worden dat de arts, geconfronteerd met de resultaten van het fraudeonderzoek zich slechts in algemene zin daarover heeft uitgelaten en niet in detail is getreden over hetgeen haar toen door verweerster is toevertrouwd noch medische gegevens verweerster betreffende heeft prijsgegeven.

Niet verstandig is echter uiting te geven aan gevoelens, zoals het zich opgelicht voelen.

Al het vorenstaande leidt tot de conclusie dat er onvoldoende grond is om de arts een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

4.6 Overigens heeft het Centraal Tuchtcollege geconstateerd dat de op 1 januari 2007 van kracht geworden Richtlijn Beheer gegevens vallend onder het medisch beroepsgeheim van de verzekeringsarts (UWV, 2006) in het geheel niet meer ingaat op de vraag hoe de verzekeringsarts moet handelen bij fraude, noch in het geval van eigen vermoedens, noch in de situatie dat hem of haar door opsporingsambtenaren om een verklaring wordt gevraagd. Het is ongewenst dat dergelijke beslissingen aan de verzekeringsarts worden gelaten terwijl een richtinggevend kader ontbreekt. Aan de betrokken beroepsvereniging respectievelijk uitvoeringsinstanties wordt dan ook in overweging gegeven te komen tot nadere zelfregulering.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- verklaart het beroep van de arts gegrond;

- vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

en opnieuw recht doende:

- wijst de klacht af; (…)

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, prof. mr. J.K.M. Gevers en mr. C.H.M. van Altena, leden-juristen, en mr. W.A. Faas en mr. drs. J.A.W. Dekker, leden-beroepsgenoten en mr. A.C. Quarles van Ufford-van Waning, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 11 mei 2010, door mr. A.H.A. Scholten, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Rubriek Tucht