Vertebroplastiek nog niet afgeschreven

 Vraagtekens bij negatieve uitkomsten placebotrials

Wie de eerst placebogecontroleerde studies naar vertebroplastiek vluchtig bekijkt, zou kunnen denken dat het doek is gevallen voor deze behandeling van osteoporotische wervelfracturen. Wie beter naar de trialopzet kijkt, beseft dat dit een voortijdige conclusie is.

Met meer dan 15 duizend nieuwe gevallen per jaar vormen osteoporotische, vertebrale inzakkingsfracturen een aanzienlijk maatschappelijk probleem dat een groot beroep doet op de Nederlandse gezondheidszorg.1 De behandeling is traditioneel conservatief van aard en bestaat uit analgetica, medicamenteuze behandeling van osteoporose, bedrust en eventueel het aanmeten van een korset.

Sinds tien jaar kan aan dit beleid een interventie worden toegevoegd: percutane, vertebrale augmentatie. Deze techniek, met vertebroplastiek als veruit de meest toegepaste variant, is momenteel de enige bestaande interventie voor deze fracturen en kenmerkt zich door onmiddellijke pijnverlichting bij meer dan 80 procent van de behandelde patiënten en een laag percentage complicaties (<1,6%).2-6

Ondanks de inmiddels uitgebreide, wereldwijde toepassing van vertebroplastiek, was het bewijs van werkzaamheid tot voor kort gebaseerd op een groot aantal cohortstudies, enkele gecontroleerde studies en een kleine, voortijdig onderbroken, gerandomiseerde studie. Die lieten allemaal op zowel korte als lange termijn zeer goede resultaten zien.

Gerandomiseerde trials
De eerste, langverwachte, placebogecontroleerde, gerandomiseerde trials van Buchbinder c.s. en Kallmes c.s. werden in augustus van dit jaar gepubliceerd.7 8 Daarbij werd een (korte termijn)resultaat gevonden dat vergelijkbaar is met het resultaat van placebobehandeling. Consequenties en generaliseerbaarheid van beide onderzoeken zijn internationaal onderwerp van uitgebreide discussie.9-18 De resultaten van deze onderzoeken zijn in elk geval niet zonder meer van toepassing op de Nederlandse situatie.

De gebruikelijke indicatietrias voor vertebroplastiek – focale rugpijn bij palpatie, corresponderend met een fractuur op de röntgenfoto en beenmergoedeem op de MRI-scan – werd niet gehanteerd. Lichamelijk onderzoek werd in beide studies buiten beschouwing gelaten en in de studie van Kallmes c.s. was MRI-onderzoek niet vereist.

Slechts een derde deel van de includeerbaar bevonden patiënten participeerde in één van beide studies; reden om na vier jaar de vooraf bepaalde steekproefgroottes te halveren. In beide studies namen, behoudens het primaire centrum, vrijwel alleen centra deel met minder dan tien geïncludeerde vertebroplastieken per jaar, waardoor de beoogde multicentriciteit discutabel is. Al deze aspecten leiden tot aanzienlijke selectiebias.

Opmerkelijke resultaten
De resultaten van beide onderzoeken zijn opmerkelijk. Daar waar bijvoorbeeld een afname in pijnscore van 3 tot 6 punten een week na vertebroplastiek gebruikelijk is, laten beide onderzoeken een beduidend kleinere afname zien.6

Opvallend is de studie van Buchbinder c.s. met één van de laagst gerapporteerde pijnreducties tot op heden. Verrassend is ook het aanzienlijke en aanhoudende effect van de placebobehandeling, bestaande uit lokale infiltratie van overliggend subcutaan weefsel en periost met anestheticum. Wellicht is hier (deels) sprake van een alternatieve behandeling in de vorm van infiltratie van het facetgewricht.

Daarnaast werd in de studie van Kallmes c.s. de mogelijkheid tot cross-over geboden na de studieduur van drie maanden. Van de placebogroep koos 43 procent van de patiënten voor deze mogelijkheid, vergeleken met slechts 12 procent uit de vertebroplastiekgroep. Dit suggereert ontevredenheid over de placebobehandeling, die niet tot uiting komt in de gekozen uitkomstmaten.

Voortijdige conclusie
Ondanks de bewonderenswaardige opzet van beide studies is hun algemene toepasbaarheid beperkt. Verder onderzoek naar de indicatie
van vertebroplastiek en identificatie van geschikte patiëntengroepen is noodzakelijk. Om te stellen dat vertebroplastiek een obsolete behandeling is geworden, zou een te voortijdige conclusie zijn.

Wat is nu aan te raden aan de Nederlandse behandelaar die een patiënt met een invaliderend pijnlijke, osteoporotische wervelfractuur ziet? Het natuurlijk beloop van de aandoening is gunstig en 80 procent van de fracturen consolideert binnen acht tot tien weken, waarmee de pijnklachten verdwijnen.

De resterende 20 procent behoudt pijnklachten na acht weken conservatieve behandeling, en die kunnen aanhouden tot meer dan anderhalf jaar. Deze patiënten komen in aanmerking voor vertebroplastiek. Middels deze behandeling wordt een snelle, substantiële pijnreductie en een relevante toename in kwaliteit van leven gerealiseerd en worden complicaties ten gevolge van langdurige pijnklachten (immobiliteit, angst, depressie) vermeden.19

Deze patiënt had twee pijnlijke, thoracale compressiefracturen. De pijn hield na twee maanden conservatieve behandeling aan en een MRI-scan liet oedeem in de wervellichamen zien. Een week na percutane vertebroplastiek was de pijn sterk afgenomen.

M.J. Nieuwenhuijse, arts-onderzoeker afdeling orthopedie, LUMC
dr. P.D.S. Dijkstra, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, LUMC
dr. A.R. van Erkel, interventieradioloog, afdeling radiologie, LUMC

Correspondentieadres: m.j.nieuwenhuijse@lumc.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• Een pijnlijke, osteoporotische vertebrale compressiefractuur is een frequent voorkomende en invaliderende aandoening.
• Percutane, vertebrale augmentatie, met vertebroplastiek als meest toegepaste variant, is momenteel de enige interventie en kenmerkt zich door onmiddellijke pijnverlichting bij meer dan 80 procent van de behandelde patiënten.
• De eerste, placebogecontroleerde, gerandomiseerde trials trekken de werkzaamheid van vertebroplastiek in twijfel, maar de generaliseerbaarheid van de resultaten is beperkt.

Lees ook: Vertebroplastiek niet beter dan placebobehandeling

Literatuur
1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Osteoporose. Tweede herziene richtlijn. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002.
2. Layton KF, Thielen KR, Koch CA et al. Vertebroplasty, first 1000 levels of a single center: evaluation of the outcomes and complications. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28 (4): 683-9.
3. Perez-Higueras A, Alvarez L, Rossi RE, Quinones D, Al-Assir I. Percutaneous vertebroplasty: long-term clinical and radiological outcome. Neuroradiology 2002; 44: 950-4.
4. McGraw JK, Lippert JA, Minkus KD. Prospective evaluation of pain relief in 100 patients undergoing percutaneous vertebroplasty: results and follow-up. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 883-6.
5. Zoarski GH, Snow P, Olan WJ, et al. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures: quantitative prospective evaluation of long-term outcomes. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 139-48.
6. Eck JC, Nachtigall D, Humphreys SC, Hodges SD. Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures: a meta-analysis of the literature. Spine J 2008; 8(3): 488-97.
7. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, Graves S, Staples MP, Murphy B. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009; 361 (6): 557-68.
8. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, Edwards R, Gray LA, Stout L, Owen S, Hollingworth W, Ghdoke B, Annesley-Williams DJ, Ralston SH, Jarvik JG. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009; 361 (6): 569-79.
9. Weinstein JN. Balancing science and informed choice in decisions about vertebroplasty. N Engl J Med 2009; 361 (6): 619-21.
10. Aebi M. Vertebroplasty: about sense and nonsense of uncontrolled ‘controlled randomized prospective trials’. Eur Spine J 2009; 18(9): 1247-8.
11. Munk PL, Liu DM, Murphy KP, Baerlocher MO. Effectiveness of vertebroplasty: a recent controversy. Can Assoc Radiol J 2009; 60(4): 170-1.
12. Noonan P. Randomized Vertebroplasty Trials: Bad News or Sham News? AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30(10): 1808-9.
13. Kallmes D, Buchbinder R, Jarvik J, Heagerty P, Comstock B, Turner J, Osborne R. Response to ‘Randomized Vertebroplasty Trials: Bad News or Sham News?’ AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30(10): 1809-10.
14. Bono CM, Heggeness M, Mick C, Resnick D, Watters WC 3rd. North American Spine Society Newly released vertebroplasty randomized controlled trials: a tale of two trials. Spine J 2009, online publicatie 10 oktober.
15. Buchbinder R, Osborne RH, Kallmes D. Vertebroplasty appears no better than placebo for painful osteoporotic spinal fractures, and has potential to cause harm. Med J Aust 2009; 191(9): 476-7.
16. Clark W, Lyon S, Burnes J, Baerlocher MO, Munk PL, Liu DM, Lotz JC, Grey A, Bolland M, Buchbinder R, Osborne R, Staples M, Kallmes DF, Heagerty PJ, Jarvik JG, Weinstein JN. Trials of Vertebroplasty for Vertebral Fractures. N Engl J Med 2009; 361(21): 2097-100.
17. Andersson GB. Surgery: Vertebroplasty: one solution does not fit all. Nat Rev Rheumatol 2009; 5(12): 662-3.
18. Kinkade S, Stevermer JJ. Vertebroplasty for osteoporotic fracture? Think twice. J Fam Pract 2009; 58 (12): 654-6.
19. Muijs SP, Nieuwenhuijse MJ, Van Erkel AR, Dijkstra PD. Percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures: evaluation after 36 months. J Bone Joint Surg Br 2009; 91 (3): 379-84.