Versnelde toelating van kankermedicijnen laat te wensen over

De Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit zou meer eisen moeten stellen aan oncologische medicijnen die via een versnelde toelatingsprocedure op de markt komen. Dit beeld rijst op uit twee artikelen in JAMA Internal Medicine over twee onderzoeken naar wat deze middelen tot nu toe hebben opgeleverd.

Bishal Gyawali e.a. concentreerden zich op alle 93 oncologische medicijnen die de FDA in de periode 1992-2017 versneld goedkeurde. De FDA had in 2018 gezegd dat slechts in vijf gevallen een middel van de markt was gehaald, en dat de procedure dus goed werkte. Gyawali e.a. gingen na welke eindpunten nu eigenlijk waren gebruikt om tot definitieve goedkeuring te komen. Daaruit bleek dat slechts bij 19 procent een daadwerkelijk betere totale overleving was aangetoond. Bij 37 procent waren dezelfde surrogaateindpunten gebruikt die ook voor de voorlopige goedkeuring waren ingezet. Bij de rest was óf sprake van verbetering in diezelfde surrogaatuitkomstmaten óf waren andere surrogaateindpunten gebruikt.

Emerson Chen e.a. concentreerden zich op zo’n surrogaatuitkomstmaat: de responsratio (RR). Dat wil zeggen: het aandeel patiënten bij wie het middel lijkt aan te slaan, bijvoorbeeld omdat de tumorgrootte is afgenomen. De RR wordt meestal op basis van niet-vergelijkend onderzoek vastgesteld. Chen e.a. bestudeerden alle oncologische medicijnen die de FDA in de periode 2006-2018 goedkeurde op basis van deze uitkomstmaat. Zij vonden 59 middelen die voor 85 indicaties tot de markt waren toegelaten. In twee derde van deze 85 beoordelingen was sprake geweest van een versnelde procedure. Van de versneld toegelaten middelen was inmiddels ruim de helft ook regulier goedgekeurd. De mediane RR was lager bij de versneld toegelaten middelen die nog geen definitieve goedkeuring hadden gekregen (28 versus 42%). In postmarketingstudies is tot nu toe maar bij 6 van de 85 middelen ook een voordeel in totale overleving vastgesteld. De RR is dus lang niet altijd een goede surrogaat voor overleving. Het viel de onderzoekers verder op dat het mediane aantal deelnemers aan de studies 117 was. In hun ogen was een gerandomiseerde studie vaak wel mogelijk geweest. Hun conclusie is dan ook dat de meeste oncologische middelen op de markt komen op basis van niet-vergelijkend onderzoek met matige surrogaatuitkomsten.

In een begeleidend commentaar schrijven Sarah DiMagno e.a. dat de FDA zijn beleid moet aanpassen. ‘Het is al erg genoeg dat werkzame middelen exorbitant duur zijn. Maar om kwetsbare patiënten te laten betalen voor middelen zonder dat er bewijs is dat ze de kwaliteit of lengte van leven verbeteren, is gewetenloos.’

JAMA Internal Med. Accelerated Approval of Cancer Drugs—Righting the Ship of the US Food and Drug Administration

Assessment of the Clinical Benefit of Cancer Drugs Receiving Accelerated Approval

An Overview of Cancer Drugs Approved by the US Food and Drug Administration Based on the Surrogate End Point of Response Rate