Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Frank Remmerswaal Joris Broeren
30 april 2014 7 minuten leestijd
functioneren

Vermoeidheid en veiligheid gaan niet samen

3 reacties

VEILIGHEID

Discussie over maximale arbeidsduur is hard nodig

Hoewel uit studies niet blijkt dat uitgeputte artsen meer grote fouten maken, is vermoeidheid wel degelijk een risicofactor. Artsen moeten zich daarvan bewust zijn. Voor hun patiënten, maar ook voor zichzelf.

Beeldt u zich eens het volgende in: u bent zojuist ingestapt in een toerbus voor vervoer naar een skigebied. U voelt zich enigszins ongemakkelijk, vastgeriemd in een stoel, overgeleverd aan de kunst en kunde van de chauffeur, over de vele smalle bergwegen. Voor vertrek meldt de chauffeur via de intercom dat het fors sneeuwt, en de wegen daardoor wat moeilijker begaanbaar zijn dan normaal. Vervolgens meldt hij dat hij vannacht maar twee uur heeft kunnen slapen vanwege een spoedklus. Wat doet u? Blijft u rustig zitten?

Chauffeurs, machinisten, piloten, werknemers in een kerncentrale en alle anderen met verantwoordelijk werk, moeten fit zijn om hun werk veilig te kunnen doen. Maar voor dokters geldt dat niet. Waar 36 uur werken de norm is, en allerlei wetgeving het aantal werkbare uren maximeert, zijn artsen hiervan uitgezonderd. Want ziekten en ongevallen houden zich tenslotte niet aan een planning. Veel vakgroepen en maatschappen hanteren nog altijd een systeem van 24-uursdiensten, en zelfs volledige weekeinde- en weekdiensten bestaan nog. Niet alleen trekt dat een wissel op het privéleven van de betrokkenen en hun omgeving, het ligt ook voor de hand dat dit negatieve gevolgen heeft voor de veiligheid, zowel van de artsen als hun patiënten.

Hard werken
Lange werkweken komen vaker voor, maar extreme werkweken met veel uren achter elkaar of meerdere erg lange dagen/nachten achter elkaar, zijn zeldzaam. Bij artsen zijn lange werkweken echter een continu proces, dat ze meestal gedurende de hele carrière moeten volhouden. Vaak doen ze dat met een vorm van bravoure en een gevoel van opoffering.

Uit oogpunt van veiligheid zijn de extreme werktijden onbegrijpelijk. Er is veel onderzoek gedaan naar de effecten van slaapdeprivatie.1 Daaruit blijkt dat onder laboratoriumomstandigheden het reactievermogen af-, en de kans op fouten toeneemt.2 Vooral saaie of repetitieve taken die een aanhoudende oplettendheid (sustained vigilance) vereisen, lokken dit uit. Mensen die lange tijd wakker zijn, vallen vaker kortdurend in slaap tijdens een taak, de zogenaamde micro-slaap. Dit is bekend bij chauffeurs, maar ook bij artsen, zelfs tijdens een ingreep.3 Naast het subjectieve on-welbevinden dat bij slaaptekort hoort, ligt het daarom voor de hand dat vermoeide dokters ook meer fouten maken.4 In de praktijk lijkt dat mee te vallen.

In de Amerikaanse literatuur is al veel onderzoek gepubliceerd over het effect van slaaptekort op enerzijds het psychomotorisch functioneren van de dokter en anderzijds het effect hiervan op het behandelresultaat. Om die reden is een maximale werkweek voor arts-assistenten ingevoerd. Vooral in de snijdende vakken was, en is, daar veel weerstand tegen. In diverse publicaties zijn de complicatiestatistieken vergeleken tussen ingrepen verricht door een vermoeide arts en een uitgeruste arts. Verrassend genoeg komen hier geen significante verschillen uit naar voren.5 6

Slaapdeprivatie
Op het eerste gezicht is dat vreemd. Slaapdeprivatie heeft een bewezen negatief effect op het functioneren. Iedereen kent wel een voorbeeld van een (bijna) fout door gebrek aan slaap. Een (bijna) aanrijding, een verkeerde interpretatie van gegevens of een neurochirurg die na 18 uur opereren steeds trager wordt.7 De tegenstanders van de arbeidsduurbeperking interpreteren het ontbreken van negatieve consequenties in de onderzoeken als aanwijzing voor het tolerantie- en compensatievermogen van artsen.

Daarnaast vinden zij de toename van het aantal overdrachtsmomenten een negatief bijeffect van arbeidsduurverkorting. Door arbeidsduurbeperking vermindert het aantal fouten door slaapgebrek, maar dat wordt teniet gedaan door een toename van fouten die bij alle overdrachten ontstaan.8

In beide argumenten zit een denkfout. Allereerst zijn artsen mensen, en mensen kunnen niet zonder slaap. De tolerantie voor slaapgebrek verschilt per individu. Mensen met een lage tolerantie zullen waarschijnlijk minder snel voor een vak kiezen waar lange dagen en nachtwerk normaal zijn. Desondanks zal iedere arts, ook die met een bovengemiddelde tolerantie, minder goed presteren na 24 uur wakker zijn dan na een goede nachtrust. Mogelijk gebeurt dat niet op de momenten dat het ‘erop aankomt’ – dan zorgt de adrenaline, al dan niet aangevuld met caffeïne, voor een afdoende scherpte. Waarschijnlijk verklaart dit de gelijke complicatierisico’s bij slaapgedepriveerde en uitgeruste artsen. Maar juist wanneer de adrenaline ontbreekt, zoals tijdens een routinecontrole op de polikliniek of een zaalvisite, liggen de fouten op de loer.

Dan gaat het om fouten waarbij vermoeidheid een rol kan hebben gespeeld, maar die niet direct leiden tot een incident voor een patiënt. Deze zijn niet in de statistieken terug te vinden. Het betreft allerlei kleine foutjes, die meestal onder de radar blijven, en waarbij vermoeidheid zelden de enige basisoorzaak is. Daarnaast worden veel foutjes ondervangen, dankzij de oplettendheid van collega’s, verpleegkundigen of coassistenten. Hierbij wordt het back-upsysteem dus misbruikt om de primair verantwoordelijke tot normaal functioneren te verheffen. Daar is een back-upsysteem niet voor bedoeld.

Informatieverlies
Het argument van de overdracht ligt complexer. Bij iedere overdracht gaat inderdaad informatie verloren, dat is een bekend gegeven. Maar claimen dat artsen beter alles zelf kunnen doen, is accepteren dat de overdracht blijkbaar niet beter kan. En dat is onacceptabel. De zorg is al lang geen individuele prestatie meer. Alle artsen maken deel uit van een systeem, waarbij alle spelers – collega’s, verpleegkundigen en andere ondersteuners – een onmisbaar deel van het geheel uitmaken. Per definitie is er dus op vele momenten sprake van een vorm van overdracht. Goed overdragen is een vaardigheid die net zo belangrijk is als het uitvoeren van een goed lichamelijk onderzoek, maar wordt in de opleidingen vaak ondergewaardeerd. Als er informatie verdwijnt, komt dat doordat het systeem niet goed is ingericht op een overdracht, en moet er dus iets aan het systeem worden gedaan door betere training, protocollen of ICT-oplossingen, niet door de arts een langere dienst te laten draaien.

Uitgeput
Naast argumentatie vanuit het veiligheidsperspectief worden er ook andere bezwaren tegen een beperking van de werkuren ingebracht. Zo bestaat er de vrees dat een beperking van het aantal gewerkte uren de blootstelling aan leermomenten, en daarmee de uiteindelijke ervaring, vermindert. Hierdoor zouden artsen aan het einde van hun opleiding te weinig ervaring hebben om zelfstandig het vak te kunnen uitoefenen. De vraag is echter hoe reëel deze vrees is. Hoe groot is immers de leervermogen van een uitgeput persoon? Daarbij komt nog: welke leermomenten komen er gedurende deze tijd langs, die zo uniek zijn, dat ze niet
op een ander tijdstip ervaren kunnen worden? Bovendien is de geneeskunde zodanig aan het verdiepen, dat geen enkele dokter nog ‘alles’ kan. Eerder specialiseren en een andere opzet van het onderwijs zal de ervaring op het specifieke terreinen kunnen borgen, hetgeen in diverse specialistische opleidingen al vorm begint te krijgen.

Ten slotte wordt regelmatig nog een ander ervaringsargument aangehaald tegen het inkorten van de werkweek. Juist door continu aanwezig te zijn heb je intensief contact met de patiënten en de familie. Dit gaat gepaard met een gevoel van opoffering, dat nodig zou zijn om een empathische, goede dokter te worden.9 Dit is echter een over-romantisering van het dokterschap. Empathie ontstaat niet door opoffering, maar door geconfronteerd te worden met pijn en verdriet, zelfreflectie, en goede begeleiding.

Welzijn
Uiteraard zijn er vele andere bezwaren tegen het inperken van het maximale aantal werkuren van dokters. Het grootste struikelblok is waarschijnlijk geld. Minder uren werken per arts vereist immers meer artsen. Dan zijn er twee opties: de zorg wordt veel duurder, of iedere arts krijgt minder geld. Geen van beide opties zal zonder slag of stoot gebeuren. Toch moet deze discussie worden gevoerd. Om te erkennen waar de grenzen van het menselijk handelen liggen, en wat de gevolgen hiervan zijn voor de veiligheid van de patiënt. En misschien, heel misschien, zelfs voor het welzijn van de dokter zelf.


Joris Broeren, anesthesioloog, HagaZiekenhuis, Den Haag

Frank Remmerswaal, vliegenier, Dutch Human Factors Group


contact: dhfg@gmail.com; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Lees ook


Voetnoten

1. Samkoff JS, Jacques CHM. A Review of Studies Concerning Effects of Sleep Deprivation and Fatigue on Residents’ Performance. Academic Medicine 1991; 66: 687-93.
2. Denisco A, Drummond JN, Gravenstein JS. The Effect of Fatigue on the Performance of a Simulated Anesthetic Monitoring Task. J. Clin. Monit. 1987; 3: 22-4.
3. Barger LK, Ayas NT, Croning JW et al. Impact of Extended-Duration Shifts on Medical Errors, Adverse Events,and Attentional Failures. PLoS Med 3 (12): e487
4. Dinges DF, Pack F, Williams K et al. Cumulative Sleepiness, Mood Disturbance, and Psychomotor Vigilance Performance Decrements During a Week of Sleep Restricted to 4-5 Hours per Night. Sleep 1997; 4: 20.
5. Ellman PI, Kron IL, Alvis JS, et al. Acute sleep deprivation in the thoracic surgical resident does not affect operative outcomes. The Annals of Thoracic Surgery 2005; 80: 60-65.
6. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW et al. Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units. NEJM 2004; 351: 1838-48.
7. Barger LK, Cade BE, Ayas NT et al. Extended Work Shifts and the Risk of Motor Vehicle Crashes. NEJM 2005; 352 (2): 125-34.
8. Desai SV, Feldman L, Brown L, Dezube R. et al. Effect of the 2011 vs 2003 Duty Hour Regulation–Compliant Models on Sleep Duration, Trainee Education, and Continuity of Patient Care Among Internal Medicine House Staff A Randomized Trial. JAMA Intern Med 2013; 173 (8): 649-55.
9. Klass P. Getting Through the Night. NEJM 2013; 369 (24).

<b>Download dit artikel (PDF)</b>
functioneren veiligheid burn-out
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • gucci handbags outlet, http://www.hangbagsoutlet.net, fprdvk@gmail.com 11-11-2014 00:00

    "Vermoeidheid en veiligheid gaan niet samen
    [url=http://www.hangbagsoutlet.net]gucci handbags outlet[/url]"

  • Maarten Glas, gynaecoloog, Assen 14-05-2014 00:00

    "Misschien een tegengeluid van een gynaecoloog in een kleiner ziekenhuis:
    Wanneer regelgeving hierover zou komen die het verbiedt om een heel weekend dienst te hebben of om patientenzorg te plannen de ochtend na een nachtdienst, dan verdubbelt het aantal weekenden waarin ik werken moet en niet iets met familie of vrienden kan plannen. Bovendien kunnen we moeilijker diensten ruilen kort van te voren omdat de ochtend erna al patientenzorg gepland staat.
    In de kleinere ziekenhuizen is de dienstfrequentie hoger maar ook de intensiteit lager en heb je relatief vaak een rustige nachtdienst met meerdere uren slaap. We zijn goed in staat bovendien om voor elkaar in te springen wanneer het toch nodig is.
    Er zijn bovendien ook meerdere onderzoeken die aantonen dat artsen na een nachtdienst niet meetbaar slechter functioneren. Onlangs nog: (Complications of daytime elective laparoscopic cholecystectomies performed by surgeons who operated the night before.
    Vinden C, Nash DM, Rangrej J, Shariff SZ, Dixon SN, Jain AK, Garg AX.
    JAMA. 2013 Nov 6;310(17):1837-41. doi: 10.1001/jama.2013.280372.)
    En nog enkelen: Ann Thorac Surg. 2004;78:906–911 / Br J Anaesth. 2010;104:619–612 / Ann Thorac Surg. 2005;80:60–64
    Dit is geen pleidooi om vermoeid door te douwen in de zorg maar om de kleinere maatschappen niet in de weg te zitten met regelgeving. We kunnen het goed onder elkaar verdelen waarbij de een anders plant voor zichzelf dan de ander en we voor elkaar inspringen wanneer het nodig is.
    "

  • , , 09-05-2014 00:00

    "" Hoe verzinnen ze het..." dacht ik toen ik de achterelkaar staande artikelen" Steeds meer specialisten in de WW" en "Vermoeidheid en veiligheid gaan niet samen" las (MC 13/2014: 918 en 925). Signaleren dat er meer basisartsen en jonge medisch specialisten zijn dan dat er banen beschikbaar zijn, om vervolgens vast te stellen dat de werkdruk van artsen nog steeds onacceptabel hoog is! Deze te hoge werkdruk is in overeenstemming met de perceptie van patiënten over de beperkte aandacht die ze van artsen krijgen en over de vaak matige communicatie in het medisch bedrijf.
    De conclusie moet zijn dat er ruimschoots werk is voor iedereen. Me dit realiserend had ik 'flashback' naar een eerdere periode van artsen- en specialistenoverschot, begin 80'er jaren. Ook toen was er in feite werk genoeg en voldoende geld in het systeem voor een fatsoenlijke honorering voor alle artsen. Als 'jonge hond' heb ik me toen met een aantal collegae - tevergeefs - verzet tegen de ridicule en onderwijskundig ongefundeerde oplossing om de opleiding tot internist met een jaar te verlengen. Daarmee kon de instroom van jonge klaren worden getemporiseerd. Wij verweten de gevestigde specialisten een neiging tot uitbuiten en offeren van jonge collegae. Wederom vraag ik mij af waarom collegialiteit, waarover we zo graag hoog opgeven, zich niet vertaalt in solidariteit, en waar is de bereidheid om te proberen de zorg werkelijk te verbeteren? Het zou in ieder geval de beroepsgroep (KNMG, Orde en wetenschappelijke verenigingen) sieren als zij met een serieus banenplan zou komen! De daarmee gepaard gaande zorgverbetering is dan mooi meegenomen.

    Prof Dr Jos WM van der Meer, internist, Nijmegen
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.