Verloskundige zorg veiliger dan gedacht
2 reactieskwaliteit & veiligheid
Perinatale sterfte vooral buiten kantooruren sterk afgenomen
Nog steeds heerst het idee dat de obstetrische zorg in de avond, nacht en weekenden te wensen overlaat. De perinatale sterftecijfers geven echter al jaren een geheel ander beeld. Grootschalige ingrepen in het verloskundig zorgsysteem zijn dan ook niet op zijn plaats.
Sinds het verschijnen van het veelbesproken artikel ‘Beter baren’ (MC 3/2008: 96) wordt het tekortschieten van de obstetrische zorg buiten kantooruren in brede kring als een vaststaand feit beschouwd. De gebruikelijke verklaring hiervoor is dat de verloskundige zorg op die momenten vaak wordt geleverd door onervaren arts-assistenten met onvoldoende supervisie. De voorgestane oplossing is even eenvoudig als ingrijpend: om ’s nachts dezelfde kwaliteit te bieden als overdag moet er 7x24 uur een wakkere gynaecoloog in het ziekenhuis aanwezig zijn en dat maakt concentratie van de obstetrische zorg onvermijdelijk.1 2 Vooralsnog ontbreken echter de politieke wil en de benodigde middelen voor de uitvoering van deze oplossingsrichting.3 Een extra reden om de feiten die bepalend zijn geweest voor de beeldvorming over de veiligheid op obstetrische afdelingen nog eens op een rij te zetten.
Visser en Steegers hebben hun conclusies in ‘Beter baren’ indertijd gebaseerd op een onderzoek naar ‘dag-nachtverschillen’ in perinatale sterfte. Daartoe hebben zij gebruikgemaakt van de bestanden 2000-2004 van de stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN). Hieruit hebben zij alle ziekenhuisgeboorten geselecteerd met een zwangerschapsduur van minimaal 34 weken. Na uitsluiting van de inleidingen en primaire keizersneden waren dat ruim 380.000 geboorten. De intrapartum en neonatale sterfte tijdens de nachtelijke uren bleek op werkdagen 23 procent hoger dan overdag, in het weekend 10 procent. Beide auteurs hebben naderhand geparticipeerd in een breder opgezet soortgelijk onderzoek van De Graaf e.a. waarvoor de PRN-bestanden 2000-2006 zijn gebruikt.4 De conclusie daarvan was hetzelfde: in de tweede/derde lijn is de perinatale sterfte tijdens de nachtelijke uren significant hoger dan overdag.
Prestaties
De publieke belangstelling voor perinatale sterfte (PNS) komt voort uit het gebruik van de PNS-incidentie als indicator voor de kwaliteit van de verloskundige zorg in internationaal perspectief.5 6 Daarnaast wordt de PNS-incidentie gebruikt om de prestaties van het Nederlandse verloskundige zorgsysteem in de tijd te volgen. Tegelijkertijd is het terugdringen van de perinatale sterfte uiteraard een doel op zich. In dat kader is het begrijpelijk dat de PNS-incidentie intussen ook een middel is om de prestaties te vergelijken van de verschillende professioneel-organisatorische contexten waarin baringen plaatsvinden; bijvoorbeeld de context van de avond en nacht versus die van overdag. Aan het gebruik van perinatale sterfte-cijfers als maatstaf voor de kwaliteit en veiligheid van verloskundige zorg kleven echter ook bezwaren. Zo leert de ervaring dat casuïstiek en statistiek in het publieke debat gemakkelijk worden verward.
Vergelijking
Bij vergelijking van de tijdsperioden 2000-2004 en 2004-2008 valt allereerst op dat het aantal STEL-geboorten (spontaan in partu, à terme, eenling, levend kind bij begin baring) in de tweede/derde lijn licht is toegenomen, ondanks het kleinere totaalaantal à terme geboorten. Tegelijkertijd neemt de PNS-incidentie (intrapartum en neonatale sterfte) in deze patiëntengroep met 18 procent af. In lijn met ‘Beter baren’ blijkt er in de eerste tijdsperiode sprake te zijn van een 20 procent hogere perinatale sterfte in de patiëntengroep die tijdens de avond/nacht aan de uitdrijving begint dan in de 'overdaggroep' (referentiegroep) (zie figuur). Het verschil tussen de ‘overdrachtgroep’ (tussen 6.00 en 9.00 uur en 16.00 en 19.00 uur) en de referentiegroep is met 27 procent zelfs nog wat groter. Vooral de ziekenhuizen zonder opleiding obstetrie & gynaecologie blijken verantwoordelijk te zijn voor deze significante verschillen in PNS-incidentie. Het verschil van de ‘avond-/nachtgroep’ met de referentiegroep is hier 35 procent en van de ‘overdrachtgroep’ zelfs 50 procent. In de ziekenhuizen mét opleiding daarentegen is in het geheel geen sprake van significante verschillen.
Tabel. Perinatale sterfte vergeleken
In de tweede tijdsperiode is er opmerkelijk genoeg geen enkel significant verschil meer in PNS-incidentie tussen de dagdelen. De afname van de PNS-incidentie zit vooral in de ‘avond-/nachtgroepen’ en de ‘overdrachtgroepen’. Bij de ‘avond-/nachtgroepen’ van de ziekenhuizen zonder opleiding en de opleidingsziekenhuizen met NICU is de afname het sterkst, respectievelijk 25 en 34 procent. In de ‘overdaggroepen’ van alle drie de ziekenhuiscategorieën (zonder opleiding, met opleiding, en met opleiding én NICU) is de PNS-incidentie veel minder afgenomen.
Schokeffect
De feiten spreken voor zich. Ten tijde van het verschijnen van ‘Beter baren’ was er in geen van de onderscheiden ziekenhuizencategorieën nog sprake van een significant ‘dag-nachtverschil’ in perinatale sterfte. De beeldvorming moet dus grondig worden herzien.
Al geruime tijd voordat Visser en Steegers in ‘Beter baren’ de noodklok luidden, zijn er in de ziekenhuizen veranderingen in gang gezet die de kwaliteit en veiligheid van de obstetrische zorg positief hebben beïnvloed. Zo is het aantal ziekenhuizen dat klinisch werkzame verloskundigen in dienst heeft het afgelopen decennium verdubbeld van veertig naar tachtig.7 Verondersteld mag worden dat deze kwaliteitsimpuls met name in de ziekenhuizen zonder opleiding buiten kantooruren een positieve uitwerking op de patiëntveiligheid heeft gehad. Denkbaar is eveneens dat het schokeffect van de opeenvolgende Peristat-publicaties in 2003 en 2008 ‘als vanzelf’ tot een meer professionele attitude van de betrokken zorgprofessionals heeft geleid.5 6
Verder is het aannemelijk dat de toenemende aandacht voor de culturele aspecten van de professioneel-organisatorische context – zoals samenwerking, communicatie en reflectie – op zich al een gunstig effect heeft op de kwaliteit van zorg.
Kwaliteitsimpuls
Illustratief voor de kwaliteitsimpuls die de discussie over de perinatale sterftecijfers teweeg heeft gebracht, zijn de vele aanbevelingen die de Stuurgroep zwangerschap en geboorte eind 2009 heeft gedaan om de kwaliteit van de verloskundige zorg te verbeteren.8 In het verlengde daarvan zijn er inmiddels in het hele land regionale verloskundige consortia tot stand gekomen om verbeteringen te ontwikkelen en te evalueren. Dit evalueren moet dan echter wel zinvol zijn. Hiervan is geen sprake als de in gang gezette veranderingen onomkeerbaar zijn, zoals het geval is als de obstetrische zorg in een beperkt aantal grotere ziekenhuizen wordt geconcentreerd.
Zeker als aan het rendement van een dergelijke vergaande en kostbare reorganisatie tevoren reeds ernstig kan worden getwijfeld, is herbezinning op zijn plaats. Ook zonder grootschalige onomkeerbare ingrepen in het verloskundig zorgsysteem blijkt het mogelijk om buiten kantooruren eenzelfde kwaliteitsniveau te bereiken als overdag.
Loes van der Leeuw-Harmsen, gynaecoloog, Deventer Ziekenhuis
dr. Hans Schaaf, medisch bedrijfskundige
Correspondentieadres: harmsenl@dz.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Loes van der Leeuw-Harmsen is voorzitter van de stichting Perinatale Registratie Nederland. Haar bijdrage aan dit artikel is op persoonlijke titel.
Meer
- Download dit artikel (PDF)
- De gegevens waarop dit artikel gebaseerd is, staan in een uitgebreide tabel. Download de tabel (PDF)
- Artikel: De concentratiehype voorbij. De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg wordt overschat. (Medisch Contact, december 2012)
- Meer artikelen over dit onderwerp in het dossier Perinatale sterfte
Voetnoten
1. Visser GHA, Steegers EAP. Beter baren. Nieuwe keuzen nodig in de zorg voor zwangeren. Medisch Contact 2008; 3: 96-9.
2. artsennet.nl/Nieuws/Op-tv/Uitzending/124301/Gynaecoloog-moet-ook-s-nachts-paraat-staan.htm
3. Voortgangsbrief zwangerschap en geboorte. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, CZ-3119749, 3 juli 2012.
4. Graaf JP de, Ravelli ACJ, Visser GHA, Hukkelhoven C, Tong WH, Bonsel GJ et al. Increased adverse perinatal outcome of hospital delivery at night. BJOG 2010; 117: 1098-107.
5. Drife JO, Künzel W, Ulmsten U, Bösze P, Gupta J, Lansac J et al. The Peristat project. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 111 Suppl 1: S1-78.
6. Mohangoo AD, Buitendijk SE, Hukkelhoven CWPM, Ravelli ACJ, Rijninks-van Driel GC, Tamminga P et al. Higher perinatal mortality in the Netherlands than in other European countries: the Peristat-II study. Ned Tijdschr Geneesk 2008; 152: 2717-27.
7. Hingstman L, Kenens R, Wiegers T. Sterke groei aantal klinisch werkende verloskundigen. Tijdschrift voor Verloskundigen. 2011; 10: 11-4.
8. Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Rapport Stuurgroep Zwangerschap en geboorte, december 2009.
,
Reactie van de auteurs, Loes van der Leeuw-Harmsen en Hans Schaaf:
Met ons artikel hebben wij beoogd het beeld bij te stellen dat de obstetrische zorg in Nederland buiten kantooruren ver onder de maat is. In navolging van de auteurs van ‘Beter Bar...en’ hebben wij daarbij de intrapartum sterfte en de neonatale sterfte van de kinderen die overdag worden geboren als maatstaf genomen. Eveneens conform de onderzoeksopzet van Visser en Steegers hebben wij de inleidingen en primaire keizersneden buiten het onderzoek gelaten. Op voorhand staat immers vast dat de obstetrische problematiek die hiermee is verbonden, niet gelijkelijk over de 7x24 uren van de week is verdeeld. Onze onderzoekspopulatie omvat dus een veelheid van obstetrische problemen en interventies, variërend van verwijzingen van de 1e lijn tijdens de baring, bijstimulaties en secundaire keizersneden tot aangeboren afwijkingen, stuitliggingen en vaginale kunstverlossingen. Allemaal indicaties voor een ziekenhuisbevalling waarvoor obstetrische kennis en vaardigden zijn vereist. Niet valt in te zien waarom Visser en Steegers in 2008 op basis van hun onderzoek in een vergelijkbare onderzoekspopulatie vraagtekens mochten plaatsen bij de veiligheid op obstetrische afdelingen buiten kantooruren en wij nu niet zouden mogen vaststellen dat er in de tijdsperiode 2004-2008 geen sprake meer was van ‘dag-nachtverschillen’ in perinatale sterfte. Temeer omdat wij tevens hebben aangetoond dat de daling van het sterftecijfer zich vooral heeft voorgedaan bij de patiëntengroepen die ‘buiten kantooruren’ aan de meest kritische fase van de baring beginnen. De vraag is of de Stuurgroep zwangerschap en geboorte ook tot het formuleren van de ’15 minuten norm’ zou zijn gekomen als de door ons gepresenteerde onderzoeksresultaten toen reeds beschikbaar zouden zijn geweest. Het stellen van deze vraag is zeker niet bedoeld als een oproep tot achterover leunen. Integendeel, er zijn vele aangrijpingspunten om de verloskundige zorg verder te verbeteren. Doel daarbij moet eerst en vooral zijn om het verloskundig zorgsysteem patiëntgericht, doeltreffend en doelmatig te laten functioneren. Het is aan de betrokken zorgprofessionals om daaraan gezamenlijk vorm en inhoud te geven. Dan blijkt vanzelf of daarvoor veranderingen van het verloskundig systeem nodig zijn.
,
Van der Leeuw-Harmsen en Schaaf concluderen in hun artikel (1) dat er in de ziekenhuizen geen significante dag-nacht verschillen meer bestaan in perinatale sterfte. De gehanteerde methodologie van de studie laat deze conclusie echter niet toe en de s...uggestie dat het daarom niet nodig is het verloskundig zorgsysteem te reorganiseren is onverantwoord.
Het wekt verbazing dat het jaar 2004 is geïncludeerd in beide met elkaar vergeleken tijdsperioden. Er is ook geen onderscheid gemaakt tussen de avond en de nacht. Om met een dergelijk databestand tot verantwoorde conclusies te komen is complexe regressie analyse noodzakelijk. Dergelijke adequate analyses zijn wel gebruikt in twee peer reviewed artikelen over dag-nacht verschillen in intrapartum sterfte in de Nederlandse ziekenhuizen in internationale tijdschriften, in navolging op de suggesties in het opiniërende artikel ‘Beter baren’ (2). Zowel in het artikel van de Graaf et al. (3) als Gijsen et al (4) zijn met ‘state-of-the-art’ methodologie de dag-nacht effecten in perinatale sterfte bevestigd waarbij de analyses zijn uitgebreid tot en met respectievelijk 2006 en 2007. Dat er acuut een verandering is opgetreden in 2008 is buitengewoon onwaarschijnlijk. Een nog grootschaliger onderzoek uit Schotland gepubliceerd in de BMJ toont eveneens dag-nacht verschillen in neonatale sterfte (5).
In tegenstelling tot deze publicaties beperken Van der Leeuw-Harmsen en Schaaf hun studie tot een laagrisicogroep: a terme en spontaan in partu gekomen vrouwen met een eenlingzwangerschap. Het werk van de gynaecoloog is juist om hoogrisico vrouwen te helpen met tijdig uitgevoerde interventies. De studie van Gijsen et al. laat zien dat juist de bevallingen waarbij obstetrische interventies nodig zijn tijdens de avond en de nacht een verhoogd risico hebben op perinatale sterfte. De suggestie van Van der Leeuw-Harmsen en Schaaf dat het niet vinden van een dag-nacht effect in hun laagrisicogroep bewijst dat dit effect niet bestaat voor de populatie waar de ziekenhuiszorg juist voor bedoeld is, is dus misleidend.
Het is belangrijk dat er opnieuw een methodologisch adequate analyse wordt uitgevoerd voor de periode 2000-2010 met de hulp van de Stichting Perinatale Registratie Nederland, waarin dag-avond-nacht verschillen in intrapartum en neonatale sterfte worden onderzocht, met aandacht voor alle bevallingen en met name de hoogrisicogroepen, eventuele trends in de tijd en onderscheid tussen week en weekend. Continue aandacht voor de verbetering van de verloskundige zorg blijft absoluut noodzakelijk.
Prof. dr. Gerard H.A. Visser, gynaecoloog, emeritus hoogleraar verloskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Prof. dr. Arie Franx*, gynaecoloog, hoogleraar verloskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Prof. dr. Eric A.P. Steegers, gynaecoloog, hoogleraar verloskunde en prenatale geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam.
*Mede namens de hoofden obstetrie van de perinatologische centra in Nederland