Veranderen als rouwproces

Afstand nemen van oude gewoonten kost tijd

Tijdens mijn opleiding tot gynaecoloog woonde ik een refereeravond bij waar stevige wetenschappelijke kritiek werd geleverd op een in onze kliniek gangbare behandeling. Verbouwereerd vroeg ik vervolgens een van de oudere assistenten waarom deze behandeling niet werd vervangen door de betere behandeling die de referent voorstelde. Het antwoord luidde: ‘Ach, er is zoveel literatuur. Morgen is er weer ander artikel, met een andere therapie. We blíjven niet aan de gang!’

De laatste uitroep suggereerde dat het eigen klinische bastion nauwelijks kon worden aangeraakt, laat staan ingenomen. Ik bleef verbaasd achter, want je zou toch zeggen dat als een nieuw artikel een andere kijk op de zaak geeft, een bijstelling van het beleid gerechtvaardigd zou zijn. Aan de andere kant had de oudere assistent een punt, want de studies waren (en zijn) veelal te klein van opzet.

In die tijd had de clinicus practicus echter nog geen weet van systematische reviews, hoewel een van de pioniers op dat gebied er in onze kliniek al zeer actief mee was. En we konden in elk artikel wel een methodologisch probleempje vinden waardoor we een alibi hadden om het vertrouwde beleid te continueren.

Voorbeelden

Hedentendage is het aanbod van wetenschappelijke gegevens ruim aanwezig en bereikbaar. Bovendien is de kennis over methodologie en basale vakken als biochemie en genetica enorm toegenomen, zeker bij de jongere collega’s. Toch is het invoeren van gefundeerde wetenschappelijke kennis in de praktijk een probleem. Ik zal een aantal voorbeelden geven.

We hebben het gezien bij het accepteren van de Heliobacter als essentiële factor in de pathofysiologie van het maagulcus. Ten minste tien jaar heeft men moeten wennen aan het feit dat een bacterie de oorzaak was van deze aandoening, die gewoonlijk met operaties en/of psychosomatiek werd ‘behandeld’.

Reeds in de jaren vijftig van de vorige eeuw was het bekend dat DES geen soelaas bood voor habituele abortus, integendeel. Toch heeft men in Nederland tot midden jaren zeventig dit middel voorgeschreven.

En hoelang heeft het niet geduurd voordat wetenschappers, beleidsmakers en bestuursleden van wetenschappelijke verenigingen hun conflict of interests openbaar maakten, terwijl er allang sterke aanwijzingen waren dat hierdoor conclusies en besluiten significant kunnen worden beïnvloed? Het heeft zeven jaar geduurd voordat artsen voornamelijk tweedegeneratie- in plaats van derdegeneratie-anticonceptiepillen gingen voorschrijven.

Is er hoop wat dit betreft? Veel gynaecologen hebben bijvoorbeeld wel snel hun beleid bij stuitbevallingen veranderd toen hierover een grote gerandomiseerde studie in The Lancet werd gepubliceerd.

Ook komt het veelvuldig voor dat een nieuw diagnosticum of therapeuticum zonder voldoende wetenschappelijke basis wordt geïntroduceerd. Hoe snel worden nieuw op de markt gebrachte geneesmiddelen, bijvoorbeeld nieuwe anticonceptiepillen, niet voorgeschreven terwijl de voordelen ervan niet zijn aangetoond maar veelal slechts gesuggereerd?

Kortom: soms is er al stevige evidence, maar willen we die niet accepteren, en soms is er prille of nauwelijks aanwezige evidence en voeren we het direct in. Wat zijn onze dagelijkse beweegredenen die tot een dergelijk gedrag leiden?

Niet invoeren

Ik zal een aantal misschien herkenbare beweegredenen noemen die artsen aanvoeren om iets met een stevige evidence niet in te voeren:

‘De richtlijn is gemaakt door iemand die ik niet vertrouw.’ ‘Ik mocht niet meedoen met het ontwikkelen van de richtlijn.’ ‘De richtlijn is zo afgezwakt door de consensus dat ik de evidence er niet meer in zie: het is een polderrichtlijn.’ ‘Wij zijn geschoffeerd door collega X toen hij die studie zomaar in The Lancet heeft gepubliceerd: we wisten van niets. Die test hebben we jaar in jaar uit uitgevoerd naar tevredenheid van de patiënten en nu moet ik ze vertellen dat die test onzin is. Bovendien klopt die studie niet. Ik vertrouw het voor geen cent.’ ‘Die studie in New England Journal of Medicine heeft hij kunnen plaatsen omdat hij goede connecties heeft. Iedereen kan toch zien dat het niet klopt. Lees de ingezonden brieven erover maar.’

‘Ik word hoorndol van al die richtlijnen: de ene richtlijn is nog niet uit of de volgende ligt al op de deurmat. Moet ik bij elke patiënt even de richtlijn inkijken, dat is onmogelijk. Bovendien: ik houd niet van kookboekgeneeskunde.’ ‘Als ik mijn spreekuur doe, weet ik nooit die richtlijnen te vinden. Dan moet ik naar mijn kamer lopen en dat kost tijd. Elektronisch kan ik het al helemaal niet vinden want we hebben de apparatuur er niet voor. Technisch ben ik sowieso al een onbenul. Ik correspondeer nog steeds per brief.’

‘Onze maatschap heeft nog geen standpunt ingenomen.’ ‘Ik ken niemand uit mijn omgeving die deze verandering heeft doorgevoerd, dus er zal wel een luchtje aanzitten.’ ‘Ik heb een groot probleem met al die richtlijnen en wel omdat ik vrijwel nooit een oplossing voor mijn patiënt kan vinden.’

‘Er zijn voornamelijk technische problemen om die richtlijn te volgen, want tja, we hebben ook afspraken met ...’ en dan volgen er verschillende namen van personen en instanties die er blijkbaar voordeel bij hebben dat de vertrouwde inzichten blijven gehandhaafd.

Als er (nog) geen richtlijnen zijn voor een bepaald klinisch probleem, dan hoor je deze volgzame uitweg: ‘Ik wacht eerst op een advies van mijn wetenschappelijke vereniging.’ Daar kan je wel een lang op moeten wachten.

Soms zijn gegevens reeds beschikbaar, bijvoorbeeld in de Cochrane Library of gepubliceerd in het Geneesmiddelenbulletin. Dan worden vaak (on)toegankelijkheid van deze informatiebronnen en (afwezigheid van) tijd om deze informatie op te zoeken als argument gebruikt om deze gegevens terzijde te laten liggen.

Te snel invoeren

De volgende argumenten worden aangewend om veranderingen snel in praktijk te brengen, terwijl een solide wetenschappelijke basis (nog) ontbreekt:

‘Ik had vernomen dat ze met deze studie zouden komen en ik wist dat het goed zat. Dit beleid voer ik eigenlijk min of meer al jaren, dus eigenlijk is er geen verandering.’ ‘Ik ben nu de eerste in de Benelux!’ ‘De voorzitter van de Raad van Bestuur is laaiend enthousiast. Ik heb ook een persbericht doen uitgaan. Gisteren geïnterviewd door de krant en vandaag door de radio. Gaat prima.’ ‘Ik ben uitgenodigd om een presentatie te houden tijdens een Congres in Chicago.’ ‘Tijdens het congres van afgelopen maand heeft professor Y al min of meer gesuggereerd dat deze behandeling over enige jaren een normale therapie zal zijn, dus hebben wij als regionale groep maar besloten de verandering in te voeren. En het gaat prima, kan ik je zeggen.’ ‘Hoewel wij wat moeite hadden met de snelle verandering in beleid die onze collega’s recentelijk hebben doorgevoerd, hebben ze ons laten overtuigen met hun casuïstiek. We zijn vorige week begonnen.’ ‘Ik was de enige in de regio die nog niet meedeed, terwijl we uitstekende resultaten hebben.’ ‘Mijn patiënten bleven erom vragen nadat er een stukje in ‘Uw gezondheid’ had gestaan. Het was in het begin wel even moeilijk om te wennen aan die nieuwe techniek, maar het gaat nu uitstekend. Ik krijg patiënten vanuit het hele land en er is nu zelfs een wachtlijst.’

Foto : Ton Poortvliet 

Koudwatervrees

De voornaamste reden om evidence-based medische mogelijkheden niet in te voeren is ‘koudwatervrees’. Het antwoord daarop is: onderwijs. Tegenwoordig weet iedereen dat we gedurende het hele leven kennis moeten vergaren, dat we moeten blijven bijtanken. Maar dan wel op een actieve wijze: ‘Tell me and I forget, Teach me and I learn, Involve me and I remember’, zei Benjamin Franklin hierover.

Hoe gaat dat in zijn werk? Ik doe de enige suggesties.

Neem een voor jezelf belangrijke casus en zoek daar de literatuur bij. Daarbij kan bijvoorbeeld het zogeheten PICO-systeem1 behulpzaam zijn: vanuit de casus moeten de onderdelen Patient, Intervention, Intervention, Outcome (= klinisch eindpunt) worden benoemd. Als de PICO is samengesteld kan is de literatuur eenvoudiger op te zoeken. Weliswaar is hier goede apparatuur, toegang tot zoekmachines en (elektronische) abonnementen op wetenschappelijke tijdschriften bij nodig én de kennis hoe die te gebruiken. Zoeken op zich is niet zo makkelijk, want voordat je het weet heb je op PUBMED 120.000 hits. Neem contact op met een clinical librarian: een persoon die hiervoor een opleiding heeft genoten en adequaat met een klinische vraag kan omgaan.

Als de juiste literatuur is gevonden, komt het beoordelen van de artikelen. Hoe moet dat? Onderwijs in methodologie klinkt al meteen zo ingewikkeld. Maar met eenvoudige instructies komt men al heel ver. Een gezamenlijke sessie (journal club) bijvoorbeeld is niet alleen gezellig en leuk, maar ook stimulerend. En ongetwijfeld zijn er (jonge) collega’s die willen helpen.

Nog enige praktische punten op een rij:

- Identificeer de individuele problemen bij het achterhalen van evidence en tracht ze te verhelpen. Maatwerk dus.

- Organiseer met andere dokters een kortdurende workshop om elkaar wegwijs te maken in het doolhof van informatie.

- Ga bij complicaties in uw medisch handelen na of er evidence is en of de bestaande richtlijnen van nut waren.

- Evalueer de effectiviteit, de haalbaarheid en de acceptatie van implementatie van een richtlijn in uw kliniek. Bespreek een richtlijn (bijvoorbeeld maandelijks) tijdens een bestaand overleg.

- Maak iemand in uw maatschap verantwoordelijk voor de begeleiding van het implementatieproces of benoem een mentor van buiten. Deze persoon kan echter niets zonder uw medewerking!

- Zorg dat de computermachines om de evidence op te sporen makkelijk toegankelijk en bestuurbaar zijn en dat er (snelle) technische hulp aanwezig kan zijn.

- Betrek de junioren erbij: zij kunnen de senioren goed helpen omdat zij reeds goede kennis van zaken hebben op dit punt.

- Geef het goede voorbeeld. En als u de richtlijn niet volgt, noem dan valide argumenten en bespreek die in het openbaar.

- Maak indien noodzakelijk gebruik van evidence, zoals tijdens de overdracht. Betrek niet alleen uw collegae, maar ook de (co)assistenten en paramedici erbij.

Rouwproces

Implementeren van nieuwe mogelijkheden gaat niet vanzelf. Het is een proces dat je gezamenlijk moet programmeren en regisseren. Afstand nemen van oude, vertrouwde gewoonten en verouderde kennis kost tijd, is misschien wel een soort rouwproces: eerst ontkenning, dan agressie en vervolgens consolidatie.

dr. F.M. Helmerhorst,
gynaecoloog, hoofd afdeling Voortplantingsgeneeskunde Leids Universitair Medisch Centrum

Links:

Een uitgebreid overzicht van artikelen over richtlijnen die zijn verschenen in Medisch Contact vindt u in het dossier 'Niet volgens het boekje'.