Veilig melden moet in de wet
Plaats een reactieUitspraak leidt mogelijk tot minder incidentmeldingen
Het beleidsdocument Veilig Melden beoogt de melder van incidenten te vrijwaren van juridische procedures. Maar het vertrouwen daarin wankelt na een rechterlijke uitspraak. Om de meldingsbereidheid niet in gevaar te brengen, moet de melder wettelijk worden beschermd.
Na de start op de afdeling Neonatologie van de Isala klinieken in Zwolle is, onder meer door het Sneller Beter Programma, op veel andere ziekenhuisafdelingen veilig incident melden (VIM) ingevoerd.1 Binnen afzienbare termijn zullen alle ziekenhuizen dergelijke meldingssystemen toepassen, als onderdeel van het sinds 1 januari 2008 verplichte veiligheidsmanagementsysteem.
Het melden en analyseren van incidenten is de hoeksteen van elke lerende organisatie en levert een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit en veiligheid van de zorg, niet in het minst omdat aan incidenten veel vaker een systeemoorzaak ten grondslag ligt dan verwijtbaar individueel handelen. Om te komen tot een zo groot mogelijk aantal meldingen, wordt veel waarde gehecht aan de ‘veiligheid’ van de hulpverlener die een incident meldt. Deze veiligheid houdt in dat een melding in het kader van een intern kwaliteitssysteem niet wordt gebruikt om vanuit de werkgever maatregelen tegen een individu te ondernemen. De huidige spelregels en randvoorwaarden voor het melden van incidenten in de zorg liggen vast in het beleidsdocument Veilig Melden uit 2007.2 Hierin wordt onder meer het belang van een veilig meldklimaat benadrukt.
Groot gat
In december 2007 heeft de Rechtbank Zwolle-Lelystad een uitspraak gedaan over de eis van de familie van een overleden patiënt om inzage te krijgen in de gegevens Meldingen Incidenten Patiëntenzorg (MIP-gegevens). De rechter willigde de eis van de familie in. De uitspraak in deze zaak roept vragen op over de houdbaarheid van het beleidsdocument Veilig Melden (zie de
Uitspraak van rechtbank Zwolle
). Kan er onder de huidige omstandigheden wel een veilige omgeving voor meldende hulpverleners worden gecreëerd? Of heeft de rechterlijke uitspraak er een groot gat in geschoten?
Die laatste vraag moet formeel ontkennend worden beantwoord. De belangrijkste reden voor de rechter om de eis van de familie in te willigen, was dat het dossier van de patiënt op cruciale punten onvolledig was. Het ziekenhuis had niet voldaan aan de wettelijke dossierplicht. Onder die omstandigheden is het volgens de rechter niet redelijk de familie van de overleden patiënt inzage in de MIP-stukken te onthouden.
Ziekenhuizen en hulpverleners die hun dossiers wel op orde hebben, hebben weinig te vrezen van de rechterlijke uitspraak. Het is immers niet de bedoeling dat een MIP- of VIM-melding meer informatie bevat die op de patiënt betrekking heeft dan diens eigen dossier. De op dit punt beschikbare literatuur stelt dat als vanaf het eerste mogelijke moment oprechte openheid wordt betracht naar alle betrokkenen, de behandelrelatie met getroffenen in stand kan blijven. Dit verkleint het risico om uiteindelijk te worden aangeklaagd.3
Meldingsbereidheid
Maar met die conclusie is niet alle kou uit de lucht. Uit onderzoek is bekend dat de meldingsbereidheid van hulpverleners maar zeer ten dele wordt bepaald door rationele argumenten. Veel belangrijker zijn attitude en emoties, de cultuur van en het klimaat op de afdeling, de al dan niet terechte vrees voor juridische represailles et cetera. Deze aspecten zijn niet zo eenvoudig te veranderen en ze zijn lang niet altijd te beïnvloeden door middel van formele juridische analyses.
De stelling dat ziekenhuizen en hulpverleners die hun zaakjes op orde hebben weinig tot geen kans lopen op een rechterlijk vonnis, zal naar verwachting in de praktijk weinig indruk maken. Er zal toch altijd een gevoel blijven knagen in de trant van: ‘ik neem liever niet het risico dat het mij overkomt’. Zo kan de uitspraak er bewust of onbewust toe leiden dat de meldingsbereidheid afneemt. Aanwijzingen daarvoor zijn er in de luchtvaartsector. In de jaren negentig leidde het zogeheten Delta-incident tot een zeer sterke afname van de meldingsbereidheid.4
De recente ‘stille revolutie’ in de meldingsbereidheid, die ook heeft bijgedragen aan de toename van openheid naar patiënten, is te belangrijk om op het spel te zetten. Door af te wachten of door deze uitspraak de meldingsbereidheid daadwerkelijk afneemt, worden de mogelijkheden om door analyse van incidenten de kwaliteit en veiligheid van de zorg te verbeteren flink op achterstand gezet.
Bedreiging
Het beleidsdocument Veilig Melden is niet verankerd in wetgeving. Het is gebaseerd op de aanname dat een zorgvuldige praktijk ertoe leidt dat een wettelijke regeling die veiligheid van de melder waarborgt, onnodig is. Als zowel werkgevers in de zorg als externe toezichthouders (inspectie, openbaar ministerie) bereid zijn om af te zien van het gebruik van gegevens uit VIM-systemen, is er sprake van een grote mate van veiligheid. Maar als één van de partijen toch een VIM-melding gebruikt om een procedure tegen een hulpverlener te starten, dan moet voor de meldingsbereidheid worden gevreesd. Overigens zijn deze partijen zich hiervan bewust. Zo heeft de inspectie om die reden al in 2007 verklaard dat zij nooit gegevens uit interne VIM-systemen zal opvragen.5
De uitspraak van de Rechtbank Zwolle-Lelystad laat echter zien dat bedreiging van de meldingsveiligheid ook uit een andere hoek kan komen. En hoewel deze uitspraak niet onbegrijpelijk is, kan deze toch afschrikken om te melden. Van de uitspraak van de Rechtbank Dordrecht in een Wob-procedure (MC 3/2008: 122) kan eenzelfde effect uitgaan.
Door deze ontwikkelingen neemt de kracht van argumenten voor een wettelijke regeling van veilig incident melden toe. Het ministerie van VWS studeert op aanpassing van de wetgeving die de rechtspositie van de cliënt versterkt. Het zou goed zijn als het hierin ook het veilig incident melden wettelijk regelt. Verscheidene landen zijn Nederland al voorgegaan. De Raad van Europa en Wereldgezondheidsorganisatie WHO hebben al geadviseerd om op preventieve gronden wetgeving te maken die melders van incidenten beschermt. Ook meldingen aan de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn al wettelijk gevrijwaard van gebruik in juridische procedures.
Misverstanden
In de discussie over het al dan niet wettelijk regelen van veilig melden, spelen nogal eens misverstanden. Zo zou veilig melden tot doel hebben hulpverleners die fouten maken uit de wind te houden. Het standpunt van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) dat in de uitspraak van de Rechtbank Zwolle-Lelystad wordt geciteerd, getuigt hier ook van. De RVZ verbindt veilig incident melden ten onrechte met het ‘opsporen’ van disfunctionerende hulpverleners en suggereert daardoor dat bescherming van de melder een doel op zich is. Maar de bescherming van de melder is een middel om een ander doel te bereiken, namelijk het garanderen van de effectiviteit van de meldingssystemen. Meldingssystemen zijn niet bedoeld om verantwoording af te leggen; daar zijn andere wegen voor. Ze zijn er om kwaliteitsproblemen te verhelpen. Als er om wat voor reden dan ook onvoldoende wordt gemeld, worden kansen gemist om de kwaliteit en veiligheid van de zorg te verbeteren. Institutionele veiligheid van de melder, met behoud van alle rechten van de patiënt, is daarbij een randvoorwaarde.
VIM-systemen sluiten dan ook niet uit dat er maatregelen tegen individuen worden genomen, als dat maar gebeurt op basis van eigenstandig onderzoek en er geen informatie uit het meldingssysteem wordt gebruikt. In sectoren die de zorg zijn voorgegaan (luchtvaart, chemische industrie), behoort de mogelijkheid om veilig te melden tot de existentiële waarden van de bedrijfstak.
Verbeteracties
Op zichzelf genomen vormt de uitspraak van de Rechtbank Zwolle-Lelystad geen bedreiging voor het veilig incident melden. Maar het is bepaald niet uit te sluiten dat veel hulpverleners deze uitspraak wel zo zullen opvatten. Wij zouden artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners dringend willen oproepen om de nog steeds groeiende meldingspraktijk te blijven continueren. Vele kleine en grotere verbeteracties waren en zijn hiervan het gevolg. Inmiddels kennen wij ook de patiënten die ernstige iatrogene schade bespaard is gebleven dankzij het consequent toepassen van veiligheidsmaatregelen die rechtstreeks voortkomen uit de VIM-systemen. Als de recente rechterlijke uitspraken al risico’s in het leven roepen, dan zijn deze heel erg beperkt.
Maar dat is de rationele kant van het verhaal. Wij zijn er beducht voor dat er met een zekere regelmaat discussies ontstaan over de vraag of VIM wel echt veilig is. Zelfs als die discussies loos alarm blijken, leiden ze alleen maar af van waar het werkelijk om gaat: het invoeren van meldingssystemen die bijdragen aan de patiëntveiligheid.
Wij pleiten er daarom voor veilig incident melden wettelijk te regelen, zodat het onmogelijk is om gegevens uit interne meldingssystemen te gebruiken in juridische procedures - mits overigens aan de norm van openheid naar patiënt en familie is voldaan. In voorkomende gevallen zou toetsing van dit laatste door een onafhankelijke commissie de gang naar de rechter kunnen besparen en kunnen bijdragen aan het in stand houden van de communicatie tussen de betrokken partijen.
dr. A. Molendijk, kinderarts-neonatoloog, Isala klinieken Zwolle en voorzitter Nationaal Platform Patiëntveiligheid
prof. mr. J. Legemaate, hoogleraar gezondheidsrecht VUmc en juridisch adviseur van de KNMG
I.P. Leistikow, arts, staflid raad van bestuur en coördinator Kenniscentrum Patiëntveiligheid, UMC Utrecht
Correspondentieadres:
;
c.c.:
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Referenties
1. Molendijk A, Borst K, Dolder R van. Vergissen is menselijk - Blamefree melden doet transparantie toenemen. Medisch Contact 2003; 58 (43): 1658-61. 2. Beleidsdocument Veilig Melden, februari 2007. Zie
. 3. Mazor KM, Simon SR, Yood RA et al. Health plan members’ views about disclosure of medical errors. Ann Intern Med 2004; 140 (6): 409-18. 4. Legemaate J, Christiaans-Dingelhoff I, Doppegieter RMS, Roode RP de. Veilig incident melden - Context en randvoorwaarden. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2006. 5. Vesseur J, Wal G van der. Inspectie geeft spijkerharde garanties. Medisch Contact 2007; 62 (5): 184-6.
Dossier:
- Er zijn nog geen reacties
