Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Johan Legemaate
7 minuten leestijd

Veilig melden

Plaats een reactie

Wettelijk kader zo gek nog niet, mits.....

Er gaan stemmen op om blamefree melden wettelijk te regelen. Daar valt zeker iets voor te zeggen, maar dan moet ook de informatieplicht jegens de patiënt worden aangescherpt.


In de discussie over de kwaliteit van de zorg wordt steeds meer aandacht besteed aan het veilig (blamefree) kunnen melden van incidenten. Hiermee wordt gedoeld op een systeem waarbinnen artsen en andere hulpverleners in de zorg onvoorziene en (mogelijk) schadelijke situaties (adverse events), zoals fouten, bijna-fouten en compicaties,


kunnen melden zonder te hoeven vrezen voor disciplinaire maatregelen of juridische procedures.  Het is de bedoeling deze meldingen te analyseren en ervan te leren met het oog op verbetering van de patiëntveiligheid in de toekomst. Nog onlangs sprak een topman van Shell, door de minister van VWS aangesteld als Ambassadeur Veiligheid in het kader van het programma ‘Sneller beter’, er zijn verbazing over uit dat patiëntveiligheid niet bovenaan de agenda van zorginstellingen staat (zie ook blz. 1148 e.v.). In zijn branche, maar bijvoorbeeld ook bij de NS en de KLM, is het uitgangspunt: hoe meer meldingen hoe, beter.


Tijdens zijn slotwoord op de inspectieconferentie over patiëntveiligheid op 10 juni jl. pleitte Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg Kingma voor een wettelijke regeling van blamefree melden. Hulpverleners zouden zich anders te terughoudend blijven opstellen, uit vrees voor interne of externe repercussies.1

Denemarken


Op 1 januari 2004 is in Denemarken een wettelijke regeling inzake veilig melden in werking is getreden. Deze beknopte wet geeft een definitie van adverse events en draagt een aantal regionale instanties op deze incidenten te verzamelen, te analyseren en op basis daarvan aanbevelingen te doen.


De wet bepaalt verder dat meldingen van adverse events mogen worden gebruikt zonder toestemming van de betrokken patiënt of hulpverleners binnen deze regionale instanties en de daaraan gekoppelde databanken. Uiteraard gelden wel regels ter bescherming van de individuele privacy. Informatie over de bij de melding betrokken hulpverleners mag niet aan derden worden verstrekt. 


Ten slotte is er een bepaling die uitsluit dat een hulpverlener door zijn werkgever, de nationale toezichthouder of de rechter wordt bestraft ten gevolge van een melding. Veilig melden dus in twee opzichten: bescherming van de privacy van de melder en vrijwaring van sancties.

Andere landen


Dit voorbeeld staat niet op zichzelf. In de Verenigde Staten is wetgeving aanhangig die vergelijkbaar is met de Deense. Het betreft twee wetsvoorstellen die in behandeling zijn bij respectievelijk het Huis van Afgevaardigden (wetsvoorstel HR 663) en de Senaat (wetsvoorstel S 720).


Beide voorstellen behelzen min of meer hetzelfde: de mogelijkheid van vertrouwelijke melding van adverse events aan organisaties die zijn of worden belast met het bevorderen van de patiëntveiligheid. Dit houdt onder meer in dat wordt bepaald dat rapporten inzake dergelijke meldingen niet kunnen worden opgevraagd in of ten behoeve van juridische procedures. Ook wordt met betrekking tot deze rapporten de toepasselijkheid van de  Freedom of Information Act (de Amerikaanse versie van de Wet Openbaarheid van Bestuur) uitgesloten.


Door allerlei politieke verwikkelingen is het nog niet gekomen tot aanvaarding van een van deze wetsvoorstellen. De American Medical Association lobbyt stevig om de wetsvoorstellen aangenomen te krijgen.2


In Engeland is de discussie in een stroomversnelling gekomen door de publicatie in juni 2003 van het rapport ‘Making amends’. Dit consultatiedocument is uitgebracht door de Engelse inspecteur-generaal (Chief Medical Officer, CMO) en bevat een groot aantal voorstellen op het gebied van de medische aansprakelijkheid en de patiëntveiligheid. De CMO pleit eveneens voor een wettelijke regeling die inhoudt dat rapporten inzake de melding van adverse events niet kunnen worden opgevraagd ten behoeve van juridische procedures tegen de betreffende melder. Wel stelt hij aan deze vorm van immuniteit de voorwaarde dat volledige informatie over het incident ook in het patiëntendossier is opgenomen.


Op dit voorstel is overigens door de British Medical Association (BMA) in oktober 2003 enigszins voorzichtig gereageerd. Zij wil eerst meer informatie over de precieze strekking van het voorstel van de CMO.3

De Utrechtse zaak


Hoezeer de discussie over veilig melden de gemoederen kan verhitten, blijkt uit de ‘Utrechtse zaak’ uit 2001-2002. Hierin ging het om een intern onderzoeksrapport van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht) naar aanleiding van het overlijden van een zeven maanden oude baby door medische fouten.


Destijds is deze zaak zeer uitvoerig in de publiciteit geweest door het juridische gevecht tussen het ziekenhuis en de ouders over de openbaarmaking van het rapport, de buitenproportionele reactie van het Openbaar Ministerie en het, op zijn zachtst gezegd, merkwaardige beleid van de inspectie.


Vanwege de gevoeligheid van de zaak liet het UMC Utrecht de zaak onderzoeken door een commissie met een onafhankelijke voorzitter, de Rotterdamse hoogleraar kindercardiologie H.A. Büller. De betrokken hulpverleners werd vertrouwelijkheid toegezegd. Na de door de advocaat van de ouders afgedwongen openbaarheid van ‘zijn’ onderzoeksrapport verklaarde Büller in de krant nooit meer een onderzoekscommissie te willen leiden die tot taak heeft fouten in ziekenhuizen op te sporen en te analyseren. In diezelfde krant verklaarde de voorzitter van de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht dat hem door de openbaarmaking ‘één van de belangrijkste wapens voor intern kwaliteitsbeheer uit handen was geslagen’.4


De oud-inspecteur P. Lens reageerde als volgt: ‘Dat professor Büller nooit meer een onderzoek wil doen omdat het niet vertrouwelijk is gebleven, vind ik onzin. Rare halstarrigheid om het rapport aan de ouders te weigeren. Het kan best zijn dat de artsen daardoor wat meer hun mond houden, dat zij dan zo.’5 

Combinatie


Kenmerkend voor de ‘Utrechtse zaak’ is, zoals ook de reactie van Lens aangeeft, dat daarin al snel twee zaken verknoopt raakten: enerzijds het uitgangspunt van het ziekenhuis dat intern kwaliteitsonderzoek meer oplevert als de participanten vertrouwelijkheid kan worden toegezegd en anderzijds de wens van de ouders van de overleden baby tot inzage van het onderzoeksrapport.


Toen die verknoping eenmaal optrad, was wel duidelijk en begrijpelijk dat en waarom de maatschappelijke sympathie al snel de ouders gold. Ik neem aan dat dat de achtergrond is van het gecombineerde voorstel van de Engelse inspecteur-generaal: alleen juridische immuniteit voor rapporten waarin adverse events worden gemeld als er ook voor de patiënt of diens naasten volledige informatie over het incident beschikbaar is (in het patiëntendossier).


Die combinatie klinkt wellicht op het eerste gehoor onzinnig (Geef dan de patiënt meteen dat rapport!), maar is dat naar mijn mening niet. Waar het om gaat, is een scheiding van doelen, middelen, verantwoordelijkheden en procedures. Een (al dan niet wettelijke) procedure voor veilig melden heeft als doel kwaliteitsverbetering, en betreft het functioneren van de instelling. Het volledig en op juiste wijze informeren van de patiënt moet worden gezien in het kader van de informatieplicht van de hulpverlener.


De in het kader van kwaliteitsbewaking nodige informatie kan ook breder en anders van aard zijn dan de informatie die voor de patiënt relevant is. De gedachte van de voorstellen van de Engelse inspecteur-generaal is dat beide doelen even nastrevenswaardig zijn, maar niet met elkaar moeten worden vermengd.

Benepen
In dat licht valt een ander voorstel van de Engelse inspecteur-generaal te begrijpen: het voorstel om hulpverleners bij wet te verplichten patiënten te informeren over fouten (duty of candour), een plicht overigens die nu al is opgenomen in de gedragsregels van de General Medical Council. Aan zo’n duty of candour moet dan wel een wettelijk verbod op het ondernemen van stappen tegen de openhartige hulpverlener zijn gekoppeld ook volledige openheid van de arts tegenover de patiënt waar het gaat om fouten.6 In dat licht gezien, doet de recente Nederlandse discussie waarin aansprakelijkheidsverzekeraars aan de polisvoorwaarden beperkingen van openheid rond fouten ontlenen, toch wat benepen aan. Het is maar zeer de vraag of deze beperkingen nog een lang leven zijn beschoren.

Juiste context


Het is van belang veilig melden in de juiste context te plaatsen. In de directe omgeving van artsen en andere hulpverleners moet een klimaat worden geschapen waarin melden wordt gestimuleerd en - in beginsel - niet leidt tot disciplinaire stappen van werkgever, instelling, inspectie en dergelijke. ‘In beginsel’ omdat in bepaalde ernstige gevallen dergelijke stappen niet altijd achterwege kunnen blijven, zoals bij grove onkunde of nalatigheid en opzet. Maar het uitgangspunt is: melden wordt beloond en niet bestraft.


Veilig melden kan echter nooit inhouden dat de hulpverlener wordt gevrijwaard van procedures die een patiënt kan aanspannen (via het klachtrecht, tuchtrecht en civiel recht). Dat is en blijft immers het goed recht van de patiënt.

Duidelijkheid


Is het nuttig of zelfs nodig om veilig melden bij wet te regelen, bijvoorbeeld zoals in Denemarken is gebeurd? Een eerder in dit tijdschrift gepubliceerd artikel van Molendijk c.s. laat zien dat ook zonder wettelijke regeling goede resultaten kunnen worden geboekt. In de beschreven situatie steeg niet alleen het aantal meldingen, maar ook het aantal gevallen waarin de geconstateerde gebreken met de patiënt - in casu de ouders van kinderen - werden besproken.7


De vraag is echter of een ontwikkeling op basis van vrijwilligheid voldoende zoden aan de dijk zet. Onder artsen bestaat nu eenmaal vrees voor de mogelijke juridische repercussies van openheid en melden. Zelfs als het hier meer gaat om koudwatervrees dan om reële risico’s, kan het van belang zijn duidelijkheid te scheppen en misverstanden uit te sluiten. Tevens kan wetgeving nodig zijn om de gevolgen van melden en de privacybescherming goed te regelen. Dan is al met al het idee om aan de Nederlandse Kwaliteitswet een regeling toe te voegen à la de Deense wet, zo gek nog niet.


Maar nogmaals: voorkómen moet worden dat een systeem van veilig melden resulteert in tekortschietende informatie richting patiënt. Beide trajecten moeten gescheiden worden: aparte procedures, weliswaar op basis van (deels) dezelfde broninformatie (het incident), maar met gescheiden analysetrajecten, wegingsprocedures en einddoelen en met verschillende ‘eindproducten’ (patiëntendossier respectievelijk het rapport waarin de adverse event wordt gemeld). Naast een wettelijke regeling van een ‘veilig-meldentraject’ ligt dan ook aanscherping (door middel van gedragsregels of wetgeving) van de plicht om patiënten te informeren over fouten voor de hand.

mr. dr. J. Legemaate,
juridisch adviseur en beleidscoördinator gezondheidsrecht, KNMG

Referenties


1. Zie ook het recent gepubliceerde Jaarrapport 2003 van de Inspectie, p. 79-81.  2. Zie

www.ama-assn.org/ama/


pub/category/6301.html.  3. Brief d.d. 17 oktober 2003 van de BMA aan het Department of Health (ref. CS/BC/MLC/


Consultations).  4. De Telegraaf van 27 november 2002, pagina 7.  5. De Volkskrant van 30 november 2002, pagina 2.  6. Gallagher TH. Contents of medical error disclosure. Virtual Mentor - Online Ethics Journal of the AMA 2004; 6 (3).  7. Molendijk A, Borst K, Dolder R van. Vergissen is menselijk. Medisch Contact 2003; 43: 1658-61.


SAMENVATTING


l In een aantal landen is wetgeving gerealiseerd of in voorbereiding inzake veilig melden door hulpverleners.


l Van belang is dat naast een regeling van veilig melden ook aandacht wordt besteed aan het


informeren van patiënten.


l Om duidelijkheid te scheppen en misverstanden tegen te gaan zou aan de Kwaliteitswet een regeling betreffende veilig melden kunnen worden toegevoegd.



Dossier:

Melding incidenten patiëntenzorg

patiëntveiligheid veilig melden
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.