Van spil tot regisseur

Huisarts beste kandidaat om sturing te geven aan het zorgproces

Hoe complexer het zorg­proces, hoe meer hulpverleners erbij zijn betrokken. Een goede afstemming van hun activiteiten is dan geen overbodige luxe. Degene die deze taak op zich neemt, moet kunnen inschatten welke zorg er wanneer en door wie moet worden verleend.

Wie heeft de centrale, sturende rol in het hulpverleningsproces in de 21ste eeuw? Is dat de huisarts, die in diverse  ‘officiële’ stukken als spil en gids wordt neergezet?1 2 Of kan dat elke willekeurige hulpverlener zijn en is de huisarts juist speelbal geworden in plaats van spelverdeler zoals Moll van Charante en anderen betogen?3 Naast de spil- en gidsfunctie duikt in recente documenten steeds vaker het woord ‘regie’ op. De huisarts zou de regie moeten voeren in het zorgproces, dat - althans voor een aantal patiëntencategorieën - steeds complexer wordt.4 Het woord regie geeft goed weer waaraan het nogal eens ontbreekt in het vaak complexe zorgproces. Uitwerking van de regiefunctie en onderbouwing van de keuze voor de huisarts als vervuller ervan is gewenst, nu de regie in de gezondheidszorg steeds meer bij de zorgverzekeraar lijkt terecht te komen.

Vertrouwen

De regiefunctie omschrijven we als het stelselmatig toewerken naar een situatie waarin de (regisserende) hulpverlener sturing geeft aan het zorgproces en alle participanten in de gelegenheid stelt hun bijdrage aan het resultaat ervan te optimaliseren. Film- en documentairemaakster Ireen van Ditshuyzen verwoordt haar regiefunctie aldus: ‘Om mensen zover te krijgen dat ze meewerken (aan mijn films) is het belangrijk dat ze begrijpen dat ik onafhankelijk ben. Dat ik deug. Bovendien moeten ze het idee de moeite waard vinden en bereid zijn zich daarvoor bloot te geven. Doen ze mee, dan is het belangrijk dat ik met warmte, interesse en sympathie met hen omga. Ze moeten vertrouwen in mij hebben.’5

Nu is een huisarts geen filmregisseur en een medische behandeling geen documentaire, maar we delen met Van Ditshuyzen het inzicht dat regie-uitoefening moet zijn gebaseerd op het verwerven van vertrouwen en investeren in relaties. In het recentelijk verschenen NHG-standpunt ‘Huisartsgeneeskunde voor ouderen’ staat dat de huisarts ‘een regierol heeft’, maar een concrete uitwerking ontbreekt. Omdat juist in de ouderenzorg deze functie essentieel is, volgt hier, bij wijze van voorbeeld, een uitwerking van de regiefunctie van de huisarts op dit terrein.6

Vreemde eend

Mevrouw Lamberts, 80 jaar, sinds enkele jaren weduwe, heeft alweer een visite aangevraagd, omdat ze kortademig is. De huisarts treft haar in haar seniorenwoning in bed aan. Ze heeft COPD, met een stabiele longfunctie. De vorige keren was er sprake van een lichte luchtweginfectie, maar dit keer lijkt dat niet het geval. Mogelijk speelt haar sterk vergrote lever mee in het gevoel van benauwdheid. Ze heeft talrijke levercysten, maar puncteren van de grootste bracht geen verlichting van het drukgevoel in haar bovenbuik. Een radicale operatie voor cervixcarcinoom veertig jaar geleden, een ernstig auto-ongeval enkele jaren later en het optreden van wervelinzakkingen door osteoporose hebben hun sporen nagelaten: mevrouw Lamberts is incontinent (urine), heeft veel last van haar rug en ze loopt moeilijk als gevolg van artrose in heupen en knieën.

De huisarts kende haar als een flinke vrouw die niet snel klaagde. Vanwaar de nu sterk toegenomen consultfrequentie? Mevrouw Lamberts geeft tijdens de visite aan weinig plezier te hebben in het leven. In de buurt zijn een aantal bekenden overleden of in een verpleeghuis opgenomen. Ze voelt zich inmiddels een vreemde eend in haar eigen bijt. Haar elektrische scooter staat al tijden onaangeroerd in de schuur. Somber is ze niet. De huisarts schakelt de praktijk­verpleegkundige in en deze weet een tijdelijke ‘vakantieopname’ in het naburige verzorgingshuis te regelen. Daar bloeit ze op, maar na ontslag herhaalt zich het patroon; ze ligt het liefst op bed.

Levensmoe

Met steun van haar dochter en bezoeken van de praktijkverpleegkundige lukt het enigszins een dag- en nachtritme aan te houden. Ze wijst dagverzorging of opname in een ander huis af. In het gesprek met de huisarts vertelt de praktijkverpleegkundige dat ze er niet goed uitkomt. Is mevrouw alleen levensmoe, is er initiatiefverlies door cognitieve stoornissen of is ze toch depressief? De huisarts ondersteunt de praktijk­verpleegkundige in haar beleid en geeft er het belang van aan: zo wordt voorkomen dat mevrouw verder afglijdt. Hij spreekt af mevrouw uit te nodigen voor een geriatrisch consult, dat driemaandelijks in het kader van intercollegiale consultatie op de praktijk plaatsvindt.

In het gesprek met de geriater vertelt mevrouw Lamberts dat het leven haar zwaar valt. Ze heeft genoeg haar best gedaan om er wat van te maken, maar ze accepteert uiteindelijk ook de visie van de geriater dat in bed liggen niet de oplossing is. Gezien haar mobiliteitsprobleem is verwijzing naar de fysiotherapeut zinvol. Enige weken later bezoekt de huisarts haar. Inmiddels heeft de praktijkverpleegkundige geregeld dat ze een ochtend per week naar de dagverzorging in het plaatselijke buurthuis gaat en is ze mede dankzij de fysiotherapeut het grootste deel van de dag uit bed. Mevrouw zelf heeft er voorlopig vrede mee dat ze op opname moet wachten. De praktijkverpleegkundige komt wekelijks op bezoek, houdt contact met familie en thuiszorg en informeert van tijd tot tijd de huisarts. Drie maanden later krijgt mevrouw Lamberts alsnog haar kamer in het verzorgingshuis van haar keuze.

Afstemmen

Wanneer herstel op zich laat wachten of uitblijft, krijgen de bemoeienissen van de huisarts met zijn patiënten een duurzamer karakter. Als medisch generalist is de huisarts bij uitstek in staat aan te geven welke aanvullende medische hulp noodzakelijk is. Dit is niet een kwestie van ‘alles weten, alles kunnen en alles (zelf) doen’. De voornaamste expertise van de huisarts is juist ordenen en prioriteren, kiezen en weglaten. Als resultaat hiervan worden andere hulpverleners bij de behandeling betrokken, en naarmate de problematiek complexer is en de hulpbehoevendheid groter, komen er meer spelers in het spel. Hier komt de regiefunctie om de hoek kijken: de activiteiten van de verschillende hulpverleners op elkaar afstemmen, en vooral ook op de behoefte van de patiënt.

Op basis van zijn voorkennis van de patiënt, van diens geschiedenis, persoonlijke omstandigheden en manier van omgaan met ziekte en tegenslag kan de huisarts meer dan andere hulpverleners inschatten welke zorg er wanneer en door wie moet worden verleend.7 8

Voorgeschiedenis

In de casus oefent de huisarts op een aantal momenten de regiefunctie uit. Hij schat in dat mevrouw Lamberts tijdelijk meer aandacht nodig heeft, betrekt bij die inschatting zijn kennis over de voorgeschiedenis en het copinggedrag van mevrouw Lamberts. Hij vraagt de praktijkverpleegkundige een tijdelijke opname in het verzorgingshuis te regelen. Als de praktijkverpleegkundige aangeeft dat ze vastloopt, oefent de huisarts op een andere manier zijn regiefunctie uit: hij treedt op als supervisor en consulent, zodat de verpleegkundige weer verder kan. Als er vragen zijn over een mogelijke cognitieve achteruitgang maakt hij gebruik van de samenwerking met de geriater.

Om ervoor te zorgen dat mevrouw Lamberts enigszins actief blijft, vraagt hij de praktijkverpleegkundige als casemanager te fungeren en de activiteiten van de verschillende hulpverleners (thuiszorg, fysiotherapeut, dagverzorging) en mantelzorgers te coördineren. Zelf houdt de huisarts de vinger aan de pols op basis van de regelmatige rapporten die de praktijkverpleeg­kundige uitbrengt over het wel en wee van mevrouw Lamberts.

Op grond van zijn inschatting van het zelfsturende vermogen van de patiënt (en diens directe omgeving) betrekt de huisarts de patiënt bij dit beleid.9 Bij mevrouw Lamberts was dat zelfsturende vermogen niet meer zo aanwezig, maar veel patiënten zijn bereid en in staat zelf verantwoordelijkheid te nemen.10

Juiste moment

De huisarts kan de regiefunctie alleen goed uitoefenen aan de hand van een behandelplan. In dat plan betrekt hij de wensen en behoeften van de patiënt, de prognose en de mogelijkheden om die prognose te beïnvloeden. Hierbij maakt hij efficiënt gebruik van de bijdragen van derden: mantelzorgers en profes­sionele hulpverleners. In de regiefunctie is het bij uitstek van belang op de juiste momenten en op de juiste wijze te delegeren, te consulteren en te verwijzen.

Delegeren

De huisarts kan de bewaking van (onderdelen van) het behandelplan aan de praktijkverpleegkundige delegeren. Voorwaarde daarvoor is dat er duidelijke afspraken zijn over hoe en wanneer de terugkoppeling naar de huisarts plaatsvindt. De praktijkverpleegkundige kan gegevens opvragen, contact opnemen met verpleegkundigen in het ziekenhuis, met de thuiszorg of de fysiotherapeut, de patiënt bezoeken na ontslag uit het ziekenhuis et cetera. Zowel de afspraken hierover als de vervolgacties worden vastgelegd in het medisch dossier, zodat de huisarts steeds een actueel overzicht heeft van de stand van zaken.

Consulteren

Als de huisarts een goed beeld heeft van de werk- en denkwijze van de eerstelijns-paramedische hulpverleners of de tweedelijns hulpverleners waar hij regelmatig naar verwijst of mee samenwerkt, kan hij hen ook gericht consulteren.11 Omdat het omgekeerde ook geldt, zijn projecten waarbij onderlinge consultatie wordt bevorderd en gezamenlijk casuïstiek besproken, bijzonder waardevol.

Verwijzen

Bij verwijzing zijn een gerichte vraag en afspraken over wat wel en niet wordt overgedragen (diagnostiek en/of behandeling) van essentieel belang in het kader van de regiefunctie.

Idealiter zijn er samenwerkingsafspraken, ook over rapportage, terugverwijzing en overleg tussen de huisarts en de hulpverleners naar wie hij regelmatig verwijst. De huisarts informeert de patiënt over het bestaan van deze afspraken en bespreekt wat de patiënt zelf kan doen om deze afspraken zo effectief mogelijk te laten zijn. Dit geldt vooral in de situatie waarin de patiënt wordt verwezen naar een tweedelijns specialist, maar ook als hij onder behandeling van de huisarts blijft wegens comorbiditeit.

Goede voornemens

Om te voorkomen dat het uitoefenen van de regiefunctie een sluitpost wordt of strandt in goede voornemens zijn de volgende activiteiten van belang:

Informeren

De huisarts draagt zorg voor duidelijke en goed toegankelijke informatie aan patiënten en hulpverleners over de regiefunctie. Daarbij geeft hij aan wat men als regel kan verwachten van de huisarts en wat de patiënt zelf kan bijdragen. In het kennismakingsgesprek met nieuwingeschrevenen komt dit aan de orde.

Opbouwen netwerk

De huisarts brengt de belangrijkste verwijsrelaties van de praktijk in kaart en kiest met wie hij afspraken gaat maken ter ondersteuning van de regiefunctie. Indien aanwezig, gebeurt dit op basis van landelijke of regionale raamafspraken.

Opzetten patiëntenvolgsysteem

De huisarts stelt een protocol op waarin de afspraken van belang voor het onderhouden van de regiefunctie systematisch worden vastgelegd. In dit protocol staan de taken en verantwoordelijkheden van de praktijkmedewerkers voor het volgen van patiënten beschreven en de rol van het elektronisch medisch dossier (EMD) daarbij. De huisarts zelf richt zich vooral op kwaliteitsbewaking: voldoet het systeem en waar zijn mogelijkheden voor verbetering?

Draagvlak

De regiefunctie van de huisarts biedt optimale mogelijkheden voor een op de patiënt toegesneden hulpverlening. Voor de huisarts zelf is het een logisch uitvloeisel van zijn keuze voor een patiëntgericht en generalistisch vak. Vorm geven aan de regiefunctie draagt bij aan een duidelijk beroepsprofiel dat goed aansluit bij de huidige maatschappelijke ontwikkelingen, waarin zowel de complexiteit van de zorgvragen als van de zorgverlening toeneemt. Een startende huisarts moet zich tijdens de opleiding voorbereiden op deze functie; de feitelijke uitoefening ontwikkelt zich naarmate hij een relatie opbouwt met ‘eigen’ patiënten en een eigen netwerk opbouwt met andere hulpverleners in de regio.12

Het realiseren van de regiefunctie stelt niet alleen eisen aan de opleiding, de werkwijze van de huisarts, de organisatie van de praktijk en de taakverdeling tussen de medewerkers van de huis­artsenpraktijk. Het stelt ook eisen aan de samenwerking met andere hulpverleners in de eerste lijn en daarbuiten én aan de wijze waarop huisartsen zich in het maatschappelijk krachtenveld presenteren.13

Voor ervaren huisartsen liggen hier mogelijkheden voor carrièreontwikkeling. Sinds 2000 werken NHG en LHV aan een kwaliteitsbeleid. Hierin spelen de kaderopleidingen en de aan de Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012 gekoppelde NHG-standpunten een belangrijke rol. Huisartsen die na een aantal jaren praktijkuitoefening de regiefunctie ‘in de vingers hebben’, vormen de ideale kandidaten om in te stromen in deze kaderopleidingen.

De vraag is hoe groot het draagvlak voor de regiefunctie is onder huisartsen en hoe groot de bereidheid om ermee aan de slag te gaan. De beroepsgroep is nu aan zet.

A.J. Gercama, huisarts n.p. en universitair docent huisartsgeneeskunde VUmc

dr. H.E. van der Horst, huisarts en senioronderzoeker EMGO Instituut VUmc

prof. dr. W.A.B. Stalman, huisarts n.p. en decaan/lid raad van bestuur VUmc

Correspondentieadres:

gercama@quicknet.nl

;

c.c.:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Download het PDF van dit artikel

NHG rapport van de werkgroep Functie- en Taakomschrijving

"Huisartsenzorg en Huisartsenvoorziening"

Concretisering rapport

"Huisartsenzorg en Huisartsenvoorziening"

Standpunten NGH Toekomstvisie

MC-artikel:

Het totaalplaatje telt. Complexe ouderenzorg vraagt om regisserende huisarts.

A. Wind c.s.. MC 10 - 9 maart 2007

Literatuur

1. Toekomstvisie Huisartsenzorg. Huisartsenzorg in 2012: Medische zorg in de buurt. LHV/NHG 2003.

2. NHG-Standpunt Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn. NHG 2005.

3. Moll van Charante EP, Delnoij DMJ, IJzermans CJ, Klazinga NS. Van spelverdeler tot speelbal? De veranderende positierol en positie van de Nederlandse huisarts. Huisarts Wet 2002; 45: 70-4.

4. Uitwerking NHG-Standpunt Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn voor de zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2. NHG 2005. Uitwerking NHG-Standpunt Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn voor de zorg voor patiënten met astma/COPD. NHG 2005.

5. Ditshuizen I van. Overtuigen en investeren. Scanner 2005: 12-3.

6. Wind A et al. Het totaalplaatje telt. Complexe ouderenzorg vraagt om regisserende huisarts. Medisch Contact 2007; 62: 421-3.

7. Schers HJ, Hoogen HJM van den, Bor JHJ, Grol RPTM, Bosch WJHM van den. Persoonlijke continuïteit: wat levert het op? Huisarts Wet 2005; 48: 276-9.

8. Nutting AP, Goodwin MA, Flocke SA, Zyzanski SJ, Stange KC. Continuity of primary care: to whom does it matter and when? Ann Fam Med 2003; 149-55.

9. Thompson D, Ciechanowski PS. Attaching a new understanding to the patient-physician relationship in family practice. J Am Board Fam Pract 2003; 16: 219-26.

10. Nair KM, Dolovich LR, Ciliska DK, Lee HN. The perception of continuity from the perspective of patients with diabetes. Fam Med 2005; 37: 118-24.

11. Hombergh P van den, Groot Roessink B, Velden J van der. Zinnig en zuinig. Medische zorg in een brede eerste lijn kan veel winst opleveren. Medisch Contact 2006; 61: 372-5.

12. Gercama AJ. Het heft in eigen hand: een visie op de opleiding tot huisarts. Huisarts Wet 2002: 45: 736-8.

13. Stille CJ, Jerant A, Bell D, Meltzer D, Elmore JG. Coordinating care across diseases, settings, and clinicians: a key role for the generalist in practice. Ann Intern Med 2005; 142: 700-8.