Van impasse naar doorbraak
Plaats een reactieDe invloed van de interne markt op de gezondheidszorg
Sommige lidstaten willen de Europese Unie het recht geven zich met de gezondheidszorg bezig te houden. Andere willen de gezondheidszorg juist uitsluiten van allerlei bepalingen. Een Europese conferentie, die in september in Den Haag wordt georganiseerd, moet het denken hierover stimuleren.
Artsen en verpleegkundigen zijn bevoegd om in andere lidstaten te werken. Huisartsen en specialisten mogen geen tariefafspraken meer maken. De barrières voor het verkrijgen van zorg in andere lidstaten worden geslecht, onder andere met de hulp van het Europese Hof. Het zijn allemaal ontwikkelingen vanuit het interne-marktdenken, dat wordt geïnitieerd door de Europese Unie (EU). Inmiddels wordt duidelijk hoe ingrijpend allerlei maatregelen in de EU zijn voor onze gezondheidszorg.
Verantwoordelijkheid
De gezondheidszorg als zodanig is geen onderwerp van beleid van de EU. Het verdrag van Amsterdam sluit zelfs nadrukkelijk uit dat de EU zich bezighoudt met de stelsels van gezondheidszorg en deze bepaling is ook opgenomen in de ontwerpgrondwet van de EU. Wel bepaalt artikel 152 van het verdrag dat de EU verantwoordelijkheid draagt voor de gezondheid van de burgers, maar dat strekt zich niet uit tot stelsels of systemen. Er zijn weliswaar honderden richtlijnen (is een richtlijn eenmaal aangenomen, dan moeten de lidstaten deze vertalen in nationale wetgeving) en regels die invloed hebben op de gezondheidszorg, maar deze zijn vastgesteld op basis van de ontwikkeling van de interne markt en niet op basis van beleid ten aanzien van de gezondheidszorg.
Met een aantal Europese afspraken zijn we inmiddels vertrouwd geraakt. Bijvoorbeeld die over beroepskwalificaties: om mogelijk te maken dat artsen en andere beroepsbeoefenaren uit de medische sector kunnen werken in andere EU-lidstaten dan die waarin zij zijn opgeleid, zijn de opleidingen geharmoniseerd. Dat wil zeggen dat zij voldoen aan minimale eisen van duur, inhoud en kwaliteit. Dit geldt ook voor andere beroepsgroepen, zoals architecten en notarissen, en dient het vrije verkeer van diensten en personen.
Een andere bekende interne-marktmaatregel is het denationaliseren van het toelatingsbeleid van geneesmiddelen; inmiddels bestaat de European Agency for the Evaluation of Medicinal Products.
Onzekere tijden
In principe zijn de lidstaten dus vrij in het vormgeven van hun gezondheidszorg. Vooral de maatregelen die voortkomen uit het beleid ten aanzien van
de interne markt (EU-commissaris Bolkestein) of de mededinging (EU-commissaris Monti) zorgen voor onzekere tijden. Dit, omdat de effecten op de gezondheidszorg voor een deel onvoorspelbaar zijn, maar vooral omdat ze op een onsystematische manier de gezondheidszorg beïnvloeden.
Nog twee voorbeelden. De richtlijn Arbeidstijden, die regelt dat werknemers niet langer dan 48 uur per week mogen werken, is niet speciaal bedoeld voor de gezondheidszorg maar heeft daarvoor wel grote gevolgen. Deze richtlijn kon in Nederland gedeeltelijk worden omzeild door voor de ziekenhuizen een uitzondering te bedingen. Maar in een recente uitspraak van het Europese Hof is bepaald dat slaapdiensten volledig moeten worden betaald en niet alleen de feitelijk gewerkte uren.
Het verbod op kartelvorming en dus ook op prijsafspraken leidt al tot de rare situatie dat de overheid, op basis van CTG-adviezen, maximale tarieven vaststelt die vrijwel alle zorgverzekeraars en zorgverleners vervolgens hanteren. Hoe lang zal dat nog standhouden?
Visies
De indirecte en deels onvoorspelbare manier waarop de EU zoveel invloed heeft op de gezondheidszorg, maakt dat er steeds meer stemmen opgaan om de EU wél de bevoegdheden te geven om zich met de gezondheidszorg bezig te houden, zodat er ten minste samenhangend beleid ontstaat. Maar ook om de gezondheidszorg nadrukkelijk uit te zonderen van allerlei bepalingen voor de interne markt. Voor beide standpunten zijn er op dit moment slechts enkele aanhangers onder de lidstaten, met name het Verenigd Koninkrijk en Denemarken voelen voor de laatste optie.
Om de gezondheidszorg waterdicht af te sluiten van de interne markt zou een bepaling in de grondwet heel behulpzaam zijn. Er is echter waarschijnlijk te weinig politieke steun om dat te bereiken vóór de grondwet daadwerkelijk wordt getekend. Er zijn namelijk ook landen, waaronder Nederland, die helemaal niet zo negatief staan tegenover marktwerking in de gezondheidszorg. Zij zien de interne markt als een kans om gezonde prikkels te introduceren en de zuigende polderklei te vervangen door wat scherpere verhoudingen, die moeten leiden tot een betere prijs-kwaliteitverhouding. De grote meningsverschillen tussen de lidstaten maken deze problematiek tot een gevoelige materie: een voorstel van een lidstaat om dit onderwerp op de agenda te zetten kan zó worden weggestemd door andere lidstaten en daarmee is de discussie weer voor een hele tijd geblokkeerd. Daar zit de impasse.
Nieuwe lidstaten
Het toetreden van tien nieuwe lidstaten maakt de politieke besluitvorming in de EU op dit punt nog minder voorspelbaar dan deze al is. Het is mogelijk dat het nog heel lang gaat duren eer de grondwet er is. Er zijn nog andere manieren om de relatie tussen de interne markt en de gezondheidszorg te regelen, via wat men noemt secundaire wetgeving, zoals de Europese richtlijnen. Enkele kansen doen zich op dit moment voor.
De Europese Commissie (EC) heeft onlangs een dienstenrichtlijn1 voorgesteld waarin de voorwaarden worden bepaald waaronder diensten (ook die in de gezondheidszorg) worden geleverd. De optiek van de richtlijn is een economische, gericht op mededinging. Dit voorstel bevat explosief materiaal. Wat bijvoorbeeld te denken van de bepaling: Lidstaten zullen elk totaal verbod op commerciële communicatie (of reclame) door professionele beroepsgroepen afschaffen. Ziet u de advertenties al? De beste totale heup krijgt u van dr. X, met gratis drie fysiotherapiebehandelingen.
Volgens een andere bepaling mogen vergunningen voor dienstverlening niet meer voor altijd worden afgegeven, maar moeten ze regelmatig opnieuw worden bekeken. Mogelijk slaat dit ook op apotheken en - waarom niet? - op ziekenhuizen en huisartsen. Het voorstel van de EC is voor commentaar aangeboden aan de lidstaten en aan alle inwoners van de EU. De EC heeft ook een andere richtlijn in voorbereiding over het onderwerp diensten van algemeen belang.2 Daarin worden specifieke normen voorgesteld voor een hele reeks publieke diensten, waarvan de gezondheidszorg er één is. Omdat de twee genoemde richtlijnen uit twee verschillende bronnen binnen de EC komen, zijn de achterliggende logica en de uiteindelijke effecten niet noodzakelijkerwijs coherent. De richtlijnen zouden kunnen worden gebruikt om een specifieke positie te claimen of om specifieke regelgeving te maken voor de gezondheidszorg, die minder ver reikt dan een bepaling in de grondwet. Maar ook hiervoor is een minimum aan overeenstemming nodig in de EU en daarvan zijn we op dit moment nog zeer ver verwijderd.
Uiteindelijk hebben de grote tegenstellingen in de EU betrekking op twee kernpunten: Is de steeds sterkere invloed van de spelregels van de interne markt op de gezondheid en gezondheidszorg wenselijk? En: Heeft de EU niet een coherent beleid op het gebied van gezondheidszorg nodig? Want dat is er nu niet.
Denkproces
Het denkproces over de relatie tussen interne markt en gezondheidszorg is relatief nieuw, al helemaal in de binnenkort toetredende lidstaten, en verloopt niet erg snel. Ondertussen gaat de EU-beleidsmachine die de EC is, overeenkomstig haar opdracht, verder. Waar zit de doorbraak? Het is dringend noodzakelijk dat er ook buiten de EC, de overheden en de happy few een denkproces op gang komt, met participatie van alle relevante maatschappelijke spelers.
In Nederland maken steeds meer organisaties gebruik van de zogeheten intelligence-functie3 van het International Centre van het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn. Deze informeert hen over de ontwikkelingen in de EU en helpt hen de juiste overlegfora en beïnvloedingskanalen te vinden. Een aantal van deze organisaties nam in 2003 het initiatief om de bovengenoemde kwesties hoog op de Europese agenda te zetten. Gebruikmakend van het Nederlandse EU-voorzitterschap wordt in september over deze themas een Europese conferentie georganiseerd: Shaping the EU Health Community: Balancing Health, Social Development and Internal Market.4 Het doel is ervoor te zorgen dat de lidstaten niet langer om de discussie heen kunnen en het initiatief naar die organisaties toe te trekken die er het meest mee te maken hebben: patiëntenorganisaties, beroepsgroepen, zorgaanbieders en verzekeraars. In de stuurgroep van de conferentie zijn deze organisaties dan ook allemaal vertegenwoordigd; de KNMG is er één van.
De conferentie moet de start zijn van een discussie waarbij overheden van de lidstaten meer dan welkom zijn, maar die in eerste instantie dient om de kennis en betrokkenheid te bevorderen van diegenen buiten de overheid in de 25 lidstaten die verantwoordelijkheden dragen voor de gezondheidszorg. Op termijn dient dit te leiden tot een EU waarin brede maatschappelijke betrokkenheid helpt om een goed evenwicht aan te brengen tussen de zegeningen van de interne markt en de specifieke eisen van een goede en betaalbare gezondheidszorg, met optimale ruimte voor nationale en regionale karakteristieken.
P. de Graaf,
arts, directeur International Centre van het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn
Correspondentieadres: p.degraaf@nizw.nl
SAMENVATTING
l De invloed van de EU op de gezondheidszorg neemt toe, vooral via de regels van de interne markt.
l In de EU-staten wordt verschillend gedacht over de oplossing: gezondheidszorg afschermen van de interne markt of beleid maken specifiek voor de gezondheidszorg.
l Nederlandse belanghebbende organisaties willen een EU-breed denkproces initiëren door middel van een conferentie in september.
Referenties
1. COM (2004) 2(02) Voorstel voor een Richtlijn van het Europese parlement en de raad betreffende diensten op de interne markt. 2. COM (2003) 270/F Groenboek over diensten van algemeen belang. 3.
. 4.
.
- Er zijn nog geen reacties
