Van het kastje naar de muur

Ouderen met chronische multimorbiditeit beter opvangen

Ziekenhuizen zijn slecht ingesteld op de opvang van ouderen met chronische multimorbiditeit. De verantwoordelijkheid wordt rondgespeeld totdat iemand het echt niet meer kan aanzien. Hoog tijd dat er speciale multidisciplinaire zorgunits komen mét opnamecapaciteit.

Mevrouw Janssen is 74 jaar. Ze is al een paar jaar bekend met hartfalen en wordt daarvoor gecontroleerd door een hartfalenverpleegkundige. Op de poli Cardiologie hoefde ze niet meer terug te komen. Enkele jaren geleden is ze ook een keer bij de longarts geweest. Die stelde de diagnose ‘COPD’ en daarvoor gebruikt ze nu twee pompjes. Voor haar niet-insuline afhankelijke diabetes krijgt ze pillen van de huisarts.

Donderdagavond om 22.30 komt ze met haar dochter en schoonzoon op de Eerste Hulp van het ziekenhuis omdat ‘het nu echt niet meer gaat’. De huisarts is de afgelopen weken verschillende keren thuis geweest in verband met haar kortademigheid en slechte eetlust. Ze woont alleen en kan zich thuis eigenlijk niet goed meer redden.

Omdat mevrouw de laatste dagen steeds dikkere voeten begon te krijgen, is ze ingestuurd voor de cardioloog. De assistent Cardiologie ziet haar om vijf voor elf ‘s avonds. Ze is inderdaad gedecompenseerd en ze krijgt extra furosemide. Na overleg met de achterwacht wordt besloten dat het niet nodig is haar daarvoor op te nemen. Misschien weet de longarts raad, mevrouw was tenslotte bekend met COPD. De assistente Longziekten ziet haar om half één ‘s nachts. Mevrouw piept wel een beetje, maar een echte exacerbatie kan de assistente er niet van maken. De patiënte crepiteert meer dan dat ze piept en dat zou met een paar pufjes ook wel moeten kunnen over-gaan. De assistente vindt het niet nodig om mevrouw Janssen daarvoor op te nemen.

Om twee uur besluiten de dochter en de schoonzoon naar huis te gaan. De kinderen zitten alleen thuis en morgen wacht weer een dag. Voor moeder wordt nu toch gezorgd dus het kan nu wel.

Inmiddels zijn de eerste labuitslagen binnen. Er blijkt een glucose van 16,6 mmol/L te bestaan - een ontregelde

diabetes dus. Om kwart over twee wordt de assistent van de afdeling Interne gebeld. Die is net druk bezig en kan de eerste paar uur niet naar de Eerste Hulp komen. Hij adviseert acht eenheden Actrapid en wat extra vocht.

Inmiddels is het half vier. Mevrouw Janssen ligt wat te doezelen op haar EHBO-brancard. De assistent Cardiologie is op de CCU bezig. De verpleging van de Eerste Hulp begint ongeduldig te worden.

Toverwoorden

De laatste jaren is de zorg volop in beweging: wachtlijsten, steeds mondiger patiënten, veel nieuwe professionals, ‘kantelende’ ziekenhuizen en meer managers dan ooit. Alles is gebudgetteerd, personeelszaken heet nu HRM, elke week komt er een nieuw superspecialisme bij en de dokter werkt in teamverband. Overal wordt gesleuteld aan zorgketens. ‘Transparant’ en ‘protocol’ zijn de modewoorden van deze tijd. Binnenkort zijn we meer tijd kwijt met afstemmen en registeren dan met het daadwerkelijk verlenen van zorg.

In ons ziekenhuis is het toverwoord ‘bzc’: behandel-zorgcentrum. Het is de opvolger van het mislukte experiment met de bze, de behandel-zorgeenheid, waarin inhoudelijk nauwelijks aan elkaar gerelateerde specialismen een structuur voor zorgmanagement en -aansturing moesten delen.

We krijgen binnenkort drie bzc’s: een voor oncologie, een voor cardiovascular medicine en een voor chronische inflammatoire aandoeningen. In de bzc voor chronisch inflammatoire aandoeningen wordt onder meer de zorgketen COPD ondergebracht en ons multidisciplinaire cf-team. Straks worden daar patiënten volgens protocol in zorgketens ‘afgewerkt’.

Verantwoordelijk

Past mevrouw Janssen in een bzc of in een zorgketen? Ik vrees van niet. Ze komt op een ongelegen moment, hangt van co-morbiditeit aan elkaar, iedereen heeft een excuus om zich niet verantwoordelijk te voelen en de assistent voelt er niet veel voor om bij de ochtendoverdracht de toorn van de afdeling over zich uitgestort te krijgen omdat hij haar heeft opgenomen. Mevrouw Janssen staat met haar ene been in de ene zorgketen, met haar andere been in een andere en met twee handen in een derde. Uiteindelijk voelt niemand zich voor haar verantwoordelijk. Vroeger viel er aan deze patiënten nog te verdienen, tegenwoordig zijn ze alleen nog maar kostenposten. In haar artikel in de Volkskrant van 6 september stelt Evelien Tonkens: ‘De klant wordt liever echt geholpen.’ Ik citeer verder:

‘... rond de hulpverleners is een heel bouwwerk van controle opgetrokken, van indicatiestellingen, registraties,

rapportages, overdrachten, overlegstructuren en toewijzingsorganen.’

Mevrouw Janssen moet je gewoon opnemen. Ieder van ons zal van mening zijn dat opname is geïndiceerd, en met z’n allen moeten we de verantwoordelijkheid nemen om goed voor haar te zorgen.

Filigraanwerk

Er komen in de toekomst nog veel meer patiënten als mevrouw Janssen. Chronische aandoeningen komen zelden alleen en nu reeds hebben veel patiënten verschillende aandoeningen tegelijk. Dat maakt van zorgketens ingewikkeld filigraanwerk dat nauwgezet en door velen moet worden gemanaged. Natuurlijk is de huisarts de spin in het web en de poortwachter, maar de eerste lijn loopt nu al regelmatig vast en naar ik begrepen heb, wordt dat nog erger.

Dat filigraanwerk betreft niet een verzameling protocollen die op elk van de aanwezige aandoeningen van toepassing is, maar veronderstelt de expertise van een arts met een gedegen opleiding en een brede scope. Het probleem van multimorbiditeit van chronische aandoeningen lossen we niet op met meer en meer gespecialiseerde verpleegkundigen, die met hun per definitie beperkte deskundigheid heel goed kunnen zorgen voor patiënten die precies in hun domein vallen, maar die bij co-morbiditeit vastlopen. Het verschil laat zich vergelijken met het verschil tussen een vragenlijst en een anamnese.

Omgekeerde richting

Om goed te kunnen zorgen voor patiënten als mevrouw Janssen moeten ziekenhuizen zich anders organiseren. Geen steeds verdergaande superspecialisatie, maar juist in omgekeerde richting: in die van multidisciplinaire zorgunits voor patiënten met multimorbiditeit die niet kunnen genezen maar wel ‘beter’ worden. En dan niet in de vorm van grote bureaucratische behandel-zorgcentra.  

Waardevolle multidisciplinaire zorgunits bestaan al wel voor betrekkelijk weinig voorkomende, ingewikkelde aandoeningen als cystic fibrosis of een gespleten verhemelte. Elk ziekenhuis zou echter daarnaast een unit moeten hebben voor patiënten, vaak ouderen, met chronische multimorbiditeit. Die unit moet ook opnamecapaciteit hebben.

Eén specialisme - algemene interne geneeskunde of misschien het nieuwe species ‘ziekenhuisarts’ - moet daar de scepter zwaaien en de zorg coördineren. Specialistische deskundigheid dient op afroep beschikbaar te zijn om daadwerkelijk mee te behandelen. Dan kan

de patiënt direct worden opgenomen, zonder dat de verantwoordelijkheid wordt rondgespeeld totdat iemand het echt niet meer kan aanzien en de patiënt laat opnemen op ‘sociale indicatie’. Want dat een patiënt als mevrouw Janssen niet midden in de nacht buiten de deur kan worden gezet, vinden we toch allemaal. Of niet soms?

dr. G. Wesseling,
longarts, academisch ziekenhuis Maastricht

Correspondentieadres: g.wesseling@lung.azm.nl

SAMENVATTING

l De zorg voor patiënten met een chronische aandoening verschuift meer en meer van de tweede naar de eerste lijn, en van de arts naar de verpleegkundige.

l Buiten kantooruren schiet deze zorg echter nogal eens tekort en dit treft vooral patiënten met meer dan één chronische aandoening.

l De ziekenhuizen zijn niet goed ingesteld op de opvang van deze patiëntecategorie; de verantwoordelijkheid wordt rondgespeeld.  

l In plaats van de bureaucratische behandel-zorgcentra moeten er multidisciplinaire zorgunits komen met geëngageerde hulpverleners.