Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
E.J.F. Hollander; P.J. Marang-Van De Mheen en J. K
01 maart 2005 10 minuten leestijd
chirurgie

Van complicaties naar kwaliteitsverbetering

Plaats een reactie

Perioperatief gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel



Door patiëntencasussen systematisch te evalueren kunnen artsen leren van complicaties. Dit kan leiden tot het aanpassen van behandelprotocollen, wat weer kan bijdragen aan een betere kwaliteit van zorg.



De afdeling Heelkunde van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) registreert al ruim twintig jaar complicaties, sinds januari 1997 via de module van de Landelijke Heelkundige Complicatie Registratie (LHCR). Voor het begrip ‘complicatie’ wordt de definitie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Orde van Medisch Specialisten gehanteerd: ‘Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens of volgend op medisch-specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade.’1 2



Wekelijks worden op de afdeling complicaties besproken en geanalyseerd volgens een bepaald schema (zie overzicht). Uitgaande van de stellingname dat complicatieregistratie primair tot doel heeft de kwaliteit van zorg te verbeteren, is de eventuele vermijdbaarheid van een complicatie een belangrijk aspect van de bespreking. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen vermijdbaarheid in retrospectieve en in prospectieve zin (zouden we bij een vergelijkbare toekomstige patiënt anders gaan (be)handelen?). Wordt deze vraag positief beantwoord, dan is er sprake van een les. Het behandelprotocol kan worden gewijzigd en zou dan kunnen leiden tot kwaliteitsverbetering. Een les moet uiteraard eerst worden getoetst aan de bestaande richtlijnen en de literatuur vóór de eventuele consequenties ervan in de kliniek kunnen worden geïmplementeerd.



Aan de hand van een patiëntencasus laten we zien hoe men via deze systematiek kan leren van complicaties en hoe dit kan leiden tot een aangepast protocol op het gebied van perioperatief gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel.

Bloeding


De patiënt is een 64-jarige man met een carcinoom in het rectosigmoïd. Zijn voorgeschiedenis: 1965 obesitas, 1975 hyperlipidemie, 1989 diabetes mellitus type II, 1992 herseninfarct linkerhemisfeer, 1995 herseninfarct rechterhemi-sfeer, 1997 hypertensie, 2003 instabiele angina pectoris en coronarialijden.


Een week voor de geplande laparoscopisch geassisteerde lage anterieure resectie stopt de patiënt met acetylsalicylzuur en clopidogrel, conform het heersende gebruik. Het postoperatieve beloop wordt op de eerste dag gecompliceerd door een bloeding van een perforerende arterie ter plaatse van de Pfannenstiehl-incisie. Op de vijfde dag heeft patiënt verminderde kracht in de rechterarm en progressie van zijn preëxistente dysartrie. De acetylsalicylzuur en clopidogrel blijken tot dan toe nog niet te zijn hervat.



De neuroloog wordt in consult gevraagd. Er blijkt sprake te zijn van een recidief herseninfarct in het stroomgebied van de arteria cerebri media links. Vervolganalyse door de neuroloog en de cardioloog levert, behoudens sclerose van de hartkleppen, geen duidelijke emboliebron op.



Beleid aanpassen


Tijdens de wekelijkse complicatiebespreking werd de casus toegelicht en bediscussieerd aan de hand van de in het overzicht weergegeven vaste systematiek. Conclusie: er is sprake van een les, waarbij door aanpassen van het peri-operatief beleid met betrekking tot acetylsalicylzuur en/of clopidogrel een dergelijke complicatie in de toekomst wellicht kan worden voorkomen.


Vervolgens is gekeken naar beschikbare evidence voor een eventuele aanpassing van dit beleid. Omdat deze analyse voornamelijk een kwaliteitsdoel heeft en niet een wetenschappelijk onderzoeksdoel, werden eerst lokale en nationale richtlijnen opgevraagd en geëvalueerd.



Daarna is op internet gezocht naar richtlijnen. Daarnaast is recente literatuur doorzocht via Pubmed naar aanvullende gegevens over acetylsalicylzuur. Gezocht werd op alle artikelen van de laatste vijf jaar, gericht op meta-analysen, gerandomiseerde studies en review-artikelen. De precieze zoekstrategie is op te vragen bij de auteurs.



Les


De voorlopige conclusie tijdens de complicatiebespreking was dat acetylsalicylzuur en clopidogrel te laat zijn hervat tijdens de postoperatieve fase en dat hier derhalve sprake was van een les. Eerder hervatten van acetylsalicylzuur en clopidogrel had het recidief herseninfarct wellicht kunnen voorkomen. Besloten werd het perioperatieve beleid van het LUMC te evalueren aan de hand van de vraag: Kan acetylsalicylzuur en/of clopidogrel perioperatief al dan niet worden gecontinueerd, afwegende het bloedingsrisico enerzijds en de mogelijke schade door cardiovasculaire en/of cerebro-vasculaire trombo-embolische complicaties anderzijds?


Het algemene advies van de afdelingen Neurologie en Anesthesiologie was om acetylsalicylzuur en clopidogrel vijf tot tien dagen preoperatief te stoppen. Een uitzondering kan worden gemaakt voor patiënten die ter preventie van (ernstige) trombo-embolische processen acetyl-salicylzuur en clopidogrel moeten continueren. Als een neuraxisblokkade is geïndiceerd, wordt bij deze patiëntencategorie zekerheidshalve geadviseerd op de operatiedag geen nadroparine te geven, alhoewel er zonder verhoogde bloedingsneiging eigenlijk geen harde redenen zijn om het gecombineerd gebruik van acetylsalicylzuur en nadroparine af te wijzen.



Richtlijnen


Nationaal bleek het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO geen recente richtlijn te hebben over het perioperatief gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel. Wel bestaat er een recente CBO-richtlijn ‘Neuraxisblokkade en antistolling’. Deze sluit niet volledig aan bij de vraagstelling, maar is uiteraard wel van belang. Ook de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en Anesthesiologie hadden geen richtlijn voorhanden.



Via internet werd alleen bij UpToDate een met literatuur onderbouwde richtlijn gevonden: ‘Perioperative medication management’. Hierin wordt gesteld dat een individuele afweging moet worden gemaakt tussen het risico van perioperatieve bloedingscomplicaties enerzijds en het risico van peri--operatieve trombo-embolische complicaties anderzijds. Perioperatief gebruik van acetylsalicylzuur kan leiden tot een toename van intraoperatief bloedverlies en bloedingscomplicaties.3-8 Acetylsalicyl-zuur kan veilig worden gecontinueerd bij cataractoperaties.9 Waarschijnlijk eveneens bij cardiovasculaire chirurgie10 11 en perifere vasculaire chirurgie.12 Continueren van acetylsalicylzuur bij neurochirurgische ingrepen is gecontraïndiceerd. Hiernaast leidt continueren van acetylsalicylzuur waarschijnlijk ook tot een vermindering van veneuze trombo-embolische complicaties,13 alhoewel andere middelen effectiever zijn gebleken.14


Hervatting moet binnen zes uur na de ingreep of na extubatie plaatsvinden.15-17


Ten aanzien van clopidogrel zijn momenteel onvoldoende data voorhanden voor een goed onderbouwd advies.


De zoekactie in Pubmed leverde 68 titels op. Geselecteerd werd op titel en/of abstract. Dit resulteerde in tien artikelen, die niet worden teruggevonden in de richtlijn van UpToDate.18-27 Eén ervan betrof een recent review-artikel van Fijnheer c.s.24 Hierin wordt gesteld dat het preoperatief stoppen van acetylsalicylzuur niet nodig is bij cardiovasculaire en vasculaire chirurgie, orthopedische ingrepen en epidurale puncties. Deze conclusies komen grotendeels overeen met de conclusie die zijn gevonden in de richtlijn van UpToDate. In de recentste literatuur zijn echter aanwijzingen dat hetzelfde ook geldt voor de dermatochirurgie26 27 en de endoscopie.25




Bewijs


Uit de resultaten komt naar voren dat in Nederland momenteel geen richtlijn voorhanden is met betrekking tot het perioperatief gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel. Wel is er een recente CBO-richtlijn ‘Neuraxisblokkade en antistolling’, die van belang is voor het perioperatief anesthesiologisch beleid. Bij het zoeken naar internationale richtlijnen bleek dat alleen UpToDate een duidelijke richtlijn beschikbaar had, alhoewel deze niet is gebaseerd op onomstotelijk bewijs (maximaal ‘level II evidence’). Aanvullend literatuuronderzoek resulteerde slechts in enkele additionele aanbevelingen. Samenvattend kan worden gesteld dat acetylsalicylzuur perioperatief veilig kan worden gecontinueerd bij de meeste chirurgische procedures. Van clopidogrel kunnen dergelijke aanbevelingen niet worden gedaan in verband met het ontbreken van voldoende bewijs in de literatuur.



Terugkijkend op de casus kan worden geconcludeerd dat acetylsalicylzuur en waarschijnlijk ook clopidogrel inderdaad te laat werden hervat na de ingreep. Volgens de UpToDate-richtlijn had dit ten minste binnen zes uur na de eerste ingreep moeten zijn. Mogelijk had het recidief herseninfarct hierdoor kunnen worden voorkomen. De vraag of het perioperatief continueren van acetyl-salicylzuur en/of clopidogrel in deze casus beter was geweest, is niet met zekerheid te beantwoorden. Op grond van de beschikbare evidence lijkt het in ieder geval aannemelijk dat acetylsalicylzuur beter had kunnen worden gecontinueerd.


Analyse van de casus illustreert dat door het leren van complicaties er mogelijkheden ontstaan voor het aanpassen van behandelprotocollen en zodoende voor verbetering van de kwaliteit van patiëntenzorg. In de Verenigde Staten is de root-cause-analysis de analyse-standaard voor zeldzame en ernstige complicaties.28 Deze analyse vergt een grote inspanning van de hele organisatie. Onze benadering is eenvoudiger en minder arbeidsintensief en daarom geschikter voor minder zeldzame en minder ernstige complicaties.



Een andere mogelijkheid is om experts de vermijdbaarheid van een complicatie retrospectief te laten beoordelen, zoals in de Harvard Medical Practice Study.29 Nadeel is dat hun oordeel subjectief is en dus onderling verschilt, hetgeen de uitkomsten beïnvloedt.30 De systematiek zoals voorgesteld in dit artikel, kan worden ingepast in een wekelijkse complicatiebespreking, waarbij relevante informatie over afwegingen en keuzen via de direct betrokkenen nog is te achterhalen. Zo kan een beter gefundeerd oordeel worden gegeven over de begrijpelijkheid van keuzen en de vermijdbaarheid van complicaties.



Beleidswijziging


Naar aanleiding van de resultaten van deze studie heeft de afdeling Heelkunde van het LUMC de volgende wijziging doorgevoerd in het peri-operatief beleid met betrekking tot acetylsalicylzuur bij patiënten met een belaste cardiovasculaire en/of cerebrovasculaire voor-geschiedenis:

‘Acetylsalicylzuur dient in principe te worden gecontinueerd bij alle chirurgische procedures, mits er geen harde contra-indicatie aanwezig is in de vorm van een ernstige stollingsstoornis en/of de verwachting dat een eventueel verhoogde neiging tot nabloeding een ernstig gevaar voor de gezondheid van patiënt zou kunnen opleveren. Het perioperatief continueren van acetylsalicylzuur vormt op zich geen contraïndicatie voor een neuraxisblokkade. Indien acetyl-salicylzuur toch wordt gestaakt, moet hervatting in principe plaats-vinden binnen zes uur na de ingreep of na extubatie. Voor de veiligheid van het perioperatief continueren van clopidogrel is vooralsnog onvoldoende bewijs.


Om deze reden blijft het voorgestelde beleid om clopidogrel vijf tot tien dagen preoperatief te stoppen.’



Zoals blijkt uit de beschikbare evidence is te verwachten dat het continueren van acetylsalicylzuur leidt tot een verminderde stollingsneiging peri- en postoperatief. Daarbij past een verhoogde aandacht voor hemostase. In de weken volgend op de bovengenoemde beleidswijziging werd bij de complicatiebespreking een patiënt ingebracht bij wie onder invloed van acetylsalicylzuur een verhoogd peroperatief bloedverlies was opgetreden. Een duidelijke illustratie van de noodzaak voor meer dan gebruikelijke aandacht voor details van hemostase.


De ziektegeschiedenissen van beide patiënten laten zien hoezeer klinische geneeskunde een afweging is van risico’s, in dit geval tussen potentieel invaliderende of levensbedreigende trombo-embolische complicaties enerzijds en het gevaar van nabloeding anderzijds. Complicatieregistratie en -bespreking is een middel om dergelijke risico’s duidelijk te maken. Het vóórkomen en de ernst van de risico’s zijn dan zoveel mogelijk te reduceren voor een zo veilig mogelijke zorg.



Drs. E.J.F. Hollander, chirurg, afdeling Heelkunde, LUMC


Dr. P.J. Marang-van de Mheen, epidemioloog, afdeling Medische Besliskunde, LUMC


Prof. dr. J. Kievit, chirurg, hoogleraar Medische Besliskunde, afdeling Heelkunde/afdeling Medische Besliskunde, LUMC



Correspondentieadres: Prof. dr. J. Kievit, afdeling Medische Besliskunde/afdeling Heelkunde, Leids Universitair Medisch Centrum, J10-S, Postbus 9600, 2300 RC Leiden, e-mail:

j.kievit@lumc.nl

.



SAMENVATTING


- Via systematische evaluatie van een patiëntencasus over het peri-operatief gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel kan worden geleerd van complicaties, resulterend in het aanpassen van een behandelprotocol.


- Naar aanleiding van een peri-operatief opgetreden herseninfarct volgt een casusbespreking volgens een vaste systematiek.


- Het gevoerde beleid wordt gespiegeld aan de bestaande richtlijnen en de literatuur.


- De gehanteerde systematiek is bruikbaar in de dagelijkse praktijk en draagt bij aan verbeterde kwaliteit van patiëntenzorg.



Referenties


1. Kievit J, Jeekel J, Sanders FBM. Complicatieregistratie en kwaliteitsverbetering. Med Contact 1999; 54 (7): 129-31.  2. Marang-van de Mheen PJ, Kievit J. Het registreren van complicaties bij heelkundige patiënten in Nederland. Ervaringen, knelpunten en voortgang. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 26: 1273-7.  3. Sethi GK, Copeland JG, Goldman S, Moritz T, Zadina K, Henderson WG. Implications of preoperative administration of aspirin in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Department of Veterans Affairs Cooperative Study on Antiplatelet Therapy. J Am Coll Cardiol 1990; 15 (1): 15-20.  4. Watson CJ, Deane AM, Doyle PT, Bullock KN. Identifiable factors in post-prostatectomy haemorrhage: the role of aspirin. Br J Urol 1990; 66 (1): 85-7.  5. Taggart DP, Siddiqui A, Wheatley DJ. Low-dose preoperative aspirin therapy, postoperative blood loss, and transfusion requirements. Ann Thorac Surg 1990; 50 (3): 424-8.  6. Bashein G; Nessly ML; Rice AL; Counts RB; Misbach GA. Preoperative aspirin therapy and reoperation for bleeding after coronary artery bypass surgery. Arch Intern Med 1991; 151 (1): 89-93.  7. Scher KS. Unplanned reoperation for bleeding. Am Surg 1996; 62 (1): 52-5.  8. Mangano DT. Aspirin and mortality from coronary bypass surgery. N Engl J Med 2002; 24: 347 (17): 1309-17.  9. Katz J, Feldman MA, Bass EB, Lubomski LH, Tielsch JM, Petty BG, Fleisher LA, Schein OD. Risks and benefits of anticoagulant and antiplatelet medication use before cataract surgery. Ophthalmology 2003; 110 (9): 1784-8.  10. Dacey LJ, Munoz JJ, Johnson ER, Leavitt BJ, Maloney CT, Morton JR, Olmstead EM, Birkmeyer JD, O’Connor GT. Effect of preoperative aspirin use on mortality in coronary artery bypass grafting patients. Ann Thorac Surg 2000; 70 (6): 1986-90.  11. Mangano DT. Aspirin and Mortality from Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med 2002; 24; 347 (17): 1309-17.  12. Neilipovitz DT, Bryson GL, Nichol G. The effect of perioperative aspirin therapy in peripheral vascular surgery: a decision analysis. Anesth Analg 2001; 93 (3): 573-80.  13. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000; 15; 355 (9212): 1295-302.  14. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson FA jr, Wheeler HB. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119 (1 Suppl): 132S-175S.  15. Stein PD, Dalen JE, Goldman S, Theroux P. Antithrombotic therapy in patients with saphenous vein and internal mammary artery bypass grafts. Chest 2001; 119 (1 Suppl): 278S-282S.  16. Gavaghan TP, Gebski V, Baron DW. Immediate postoperative aspirin improves vein graft patency early and late after coronary artery bypass graft surgery. A placebo-controlled, randomized study. Circulation 1991; 83 (5): 1526-33.  17. Topol EJ. Aspirin with bypass surgery - From taboo to new standard of care. N Engl J Med 2002; 347: 1359.  18. Krishna S, Hughes LF, Lin SY. Postoperative hemorrhage with nonsteroidal anti-inflammatory drug use after tonsillectomy: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129 (10): 1086-9.  19. Ardekian L, Gaspar R, Peled M, Brener B, Laufer D. Does low-dose aspirin therapy complicate oral surgical procedures? J Am Dent Assoc 2000; 131 (3): 331-5.  20. Nielsen JD, Holm-Nielsen A, Jespersen J, Vinther CC, Settgast IW, Gram J. The effect of low-dose acetylsalicylic acid on bleeding after transurethral prostatectomy - a prospective, randomized, doubleblind, placebocontrolled study. Scand J Urol Nephrol 2000; 34 (3): 194-8.  21. Merrit JC. The efficacy and safety of perioperative antiplatelet therapy. J Thromb Throbolysis 2002; 13 (2): 97-103.  22. Scully C, Wolff A. Oral surgery in patients on anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94 (1): 57-64.  23. Daniel NG, Goulet J, Bergeron M, Paquin R, Landry PE. Antiplatelet drugs: is there a surgical risk? J Can Dent Assoc 2002; 68 (11): 683-7.  24. Fijnheer R, Urbanus RT, Nieuwenhuis HK. Withdrawing the use of acetylsalicyclic acid prior to an operation usually not necessary. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147 (1): 21-5.  25. Hittelet A, Deviere J. Management of anticoagulants before and after endoscopy. Can J Gastroenterol 2003; 17 (5): 329-32.  26. Otley CC. Continuation of medically necessary aspirin and warfarin during cutaneous surgery. Mayo Clin Proc 2003; 78 (11): 1392-6.  27. Alcalay J, Alkalay R. Controversies in perioperative management of blood thinners in dermatologic surgery: continue or discontinue? Dermatol Surg 2004; 30 (8): 1091-4; discussion 1094.  28. Vincent C. Understanding and responding to adverse events. N Engl J Med 2003; 348: 1051-6.  29. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I; N Engl J Med 1991; 324: 370-6.  30. Hayward RA, Hofer TP. Estimating Hospital Deaths Due to Medical Error. Preventability is in the Eye of the Reviewer. JAMA 2001; 286: 415-20.



 

anesthesiologie chirurgie neurologie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.