Vaginale stuitbevalling ten onrechte in onbruik geraakt
Praktijkervaring en trainingen moeten expertise weer op peil brengen
5 reacties
Het aantal primaire sectio’s bij stuitligging is sinds 2000 enorm gestegen. Hierdoor neemt de expertise voor het begeleiden van een vaginale stuitbevalling steeds meer af. En dat is niet wenselijk, vinden Marijke Kingma en collega’s.
In Nederland werden in 2015 152.067 eenlingen à terme geboren. Hiervan lagen 4891 (3,2%) kinderen in stuit. Dit percentage valt iets hoger uit als ook meerlingen en prematuren worden meegerekend (4,6%). Van alle eenlingen die na 22 weken werden geboren in stuitligging werd 64,6 procent per primaire sectio geboren, 16,6 procent per secundaire sectio en 18,8 procent vaginaal.1
Vóór 2000 was het percentage vaginale stuitbevallingen veel hoger dan nu, maar in 2000 sloeg dat om. De Term Breech Trial (TBT) werd toen gepubliceerd, met als conclusie: kinderen geboren in stuitligging kunnen het veiligst per geplande sectio geboren worden.2
Nog nooit eerder had een studie zo’n impact op het obstetrisch beleid. In Nederland steeg het aantal primaire sectio’s vanwege stuitligging in twee maanden tijd van 50 naar 80 procent.3 Hetzelfde gebeurde in de ons omringende landen.
Kritiek
Maar was dit terecht? De trial kreeg ook kritiek: onder andere dat de standaardzorg in verschillende centra onvergelijkbaar was, patiënten pas tijdens de baring werden geïncludeerd en dat neonatale morbiditeit en mortaliteit ten onterechte werden toegeschreven aan de modus partus.4-7 En er verscheen een vervolgstudie waarin de helft van de kinderen van de oorspronkelijke onderzoeksgroep na twee jaar werd onderzocht en hierbij werd geen verschil gevonden tussen beide groepen wat betreft ontwikkeling en gezondheid.8 Daarnaast publiceerden meerdere landen hun data in reactie op de trial. Drie studies – vergelijkbaar met de TBT wat betreft vaginaal versus sectio – in Finland, Oostenrijk en België/Nederland vonden geen uitgesproken voordeel voor de primaire sectio op basis van neonatale uitkomsten.9-11
In 2006 verscheen de Premoda-studie (presentation et mode d’accouchement) uit Frankrijk en België, met daarin een vergelijking van de neonatale uitkomsten na een geplande vaginale partus en na een geplande primaire sectio. De auteurs concludeerden dat daar waar ruime ervaring met vaginale stuitbevallingen bestaat, een vaginale partus begeleid door een ervaren gynaecoloog een veilige optie is.12
Bekwaamheid
Door de daling van het aantal vaginale stuitbevallingen, is een ‘ervaren gynaecoloog’ echter moeilijk te vinden. Hoe kunnen we ervoor zorgen dat de ‘kunst en kunde’ van de vaginale stuitbevalling toch op peil blijft? Zodat een zwangere vrouw twee opties heeft die allebei veilig zijn.
Het behouden van de bekwaamheid is mogelijk, maar dit vraagt wel initiatief. Niemand weet hoeveel bevallingen iemand bekwaam maken, noch voor een hoofdligging, noch voor een stuitligging. Er zijn enkele enquêtes gehouden over stuitbevallingen, onder ouderejaars aiossen gynaecologie in het buitenland. In Australië voelde na gemiddeld twaalf stuitbevallingen 50 procent van de aiossen zich bekwaam.13 In het Verenigd Koninkrijk had 63 procent meer dan tien stuitbevallingen bijgewoond en voelde maar liefst 80 procent zich bekwaam.14 Dit verschil werd onder andere verklaard doordat de aiossen in Engeland meer jaren werkervaring hadden. Wat ook opviel, is dat er in de Engelse groep veel praktische training was geweest voor een vaginale stuitbevalling tijdens scenario-onderwijs en hands-on training. Er is niet bekend hoeveel stuitbevallingen Nederlandse aiossen bijwonen of hoe bekwaam zij zich voelen. De hoeveelheid werkervaring vergroten is erg lastig in de praktijk, maar zoals bij de Engelse aiossen kan er wel worden geïnvesteerd in meer onderwijs.
Training
De training van een vaginale stuitbevalling kun je op dezelfde manier benaderen als reanimatietraining. Ook daar doen de deelnemers succesvol vaardigheden op in een geënsceneerde setting. De persoonlijke bekwaamheid van gynaecologen kan toenemen door het uitbreiden van het aantal simulatietrainingen, e-trainingen en het gebruik van moderne technieken, zoals reflecteren op filmopnames en onlinediscussiegroepen.
Echter: in een reanimatiesetting is iedere enigszins bekwame actie van meerwaarde, omdat de patiënt anders sowieso zal overlijden. Voor een vaginale stuit is dit niet genoeg. Een gynaecoloog moet niet enigszins maar volledig bekwaam zijn om een veilige situatie te creëren. Dit vraagt niet alleen om een bekwame gynaecoloog, maar ook om een bekwame afdeling. Er moet een dienstrooster zijn waarbij voor de stuitbevalling voldoende geschoolde en ervaren gynaecologen vlot opgeroepen kunnen worden. Als deze voorziening ontbreekt, moet dat voor de zwangere en eerstelijnsverloskundigen duidelijk zijn en moet bekend zijn waar deze zorg wel voorhanden is.
Zorgvuldige afweging
De stuitligging is een niet vaak voorkomende, maar wel fysiologische variatie. In deze situatie moet zowel de zwangere vrouw als de zorgverlener een zorgvuldige afweging kunnen maken van bijkomende risico’s. De zwangere moet hiervoor geïndividualiseerde counseling krijgen, waarbij ook wordt gekeken naar gevolgen voor volgende zwangerschappen. Zowel moeder als volgend kind loopt meer risico bij een nieuwe zwangerschap na een eerdere sectio.15
In retrospect lijken de snelle conclusies na de Term Breech Trial geen recht te doen aan de situatie in de praktijk noch aan de autonomie van de patiënte. In de praktijk heeft de TBT echter wel veel invloed op onze manier van handelen, waardoor veel ‘kunst en kunde’ van de vaginale stuitbevalling verloren gaat. Wij pleiten daarom voor het garanderen van 24/7 beschikbare expertise in centra die verloskunde in de volle breedte uitoefenen, zodat de zwangere haar keuze geïnformeerd en veilig kan maken.
auteurs
Marijke Kingma, arts internationale gezondheidszorg en tropengeneeskunde
Miriam Benschop, klinisch verloskundige OLVG, Amsterdam
Leonie van Rheenen, gynaecoloog OLVG, Amsterdam
Fedde Scheele, gynaecoloog OLVG, Amsterdam
contact
l.vanrheenen-flach@olvg.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.
lees ookvoetnoten
1. Perined. Perined: Jaarboek Zorg 2015 [Internet]. 2016 [cited 2017 May 16]. Available from: https://www.perined.nl/producten/publicaties/jaarboeken
2. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet (London, England) [Internet]. 2000 Oct 21 [cited 2017 May 16];356(9239):1375–83. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11052579
3. Vlemmix F, Bergenhenegouwen L, Schaaf JM, Ensing S, Rosman AN, Ravelli ACJ, et al. Term breech deliveries in the Netherlands: did the increased cesarean rate affect neonatal outcome? A population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2014 Sep [cited 2017 May 16];93(9):888–96. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113411
4. Kotaska A. Inappropriate use of randomised trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ [Internet]. 2004 Oct 30 [cited 2017 May 16];329(7473):1039–42. Available from: http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.329.7473.1039
5. Hauth JC, Cunningham FG. Vaginal breech delivery is still justified. Obstet Gynecol [Internet]. 2002 Jun [cited 2017 May 16];99(6):1115–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12052608
6. Keirse MJNC. Evidence-based childbirth only for breech babies? Birth [Internet]. 2002 Mar [cited 2017 May 16];29(1):55–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11843791
7. Glezerman M. Five years to the term breech trial: The rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2006 Jan [cited 2017 May 16];194(1):20–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16389006
8. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, et al. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2004 Sep [cited 2017 May 16];191(3):864–71. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15467555
9. Toivonen E, Palomaki O, Huhtala H, Uotila J. Selective vaginal breech delivery at term - still an option. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2012 Oct [cited 2017 May 16];91(10):1177–83. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22708506
10. Krupitz H, Arzt W, Ebner T, Sommergruber M, Steininger E, Tews G. Assisted vaginal delivery versus caesarean section in breech presentation. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2005 Jun [cited 2017 May 16];84(6):588–92. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15901272
11. Leeuw JP de, Haan J de, Derom R, Thiery M, Martens G, Maele G van. Mortality and early neonatal morbidity in vaginal and abdominal deliveries in breech presentation. J Obstet Gynaecol (Lahore) [Internet]. 2002 Jan 2 [cited 2017 May 16];22(2):127–39. Available from: hhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12521692
12. Goffinet F, Carayol M, Foidart J-M, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2006 Apr [cited 2017 May 16];194(4):1002–11. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002937805024403
13. Chinnock M, Robson S. Obstetric trainees’ experience in vaginal breech delivery: implications for future practice. Obstet Gynecol [Internet]. 2007 Oct [cited 2017 May 16];110(4):900–3. Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00006250-200710000-00026
14. Dhingra S, Raffi F. Obstetric trainees’ experience in VBD and ECV in the UK. J Obstet Gynaecol [Internet]. 2010 Jan 2 [cited 2017 May 16];30(1):10–2. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/01443610903315629
15. Vlemmix F. Improving management of breech presentation at term: Chapter 3: Subsequent pregnancy outcome after breech delivery, a population based cohort study . [Internet]. [s.n.]; 2014 [cited 2017 May 16]. Available from: http://dare.uva.nl/search?identifier=1d381c8e-6a56-4b9e-a820-c9830d155b30
Download dit artikel in pdf
Dr. J.P. de Leeuw, Dr. J.J. Duvekot, B. Wibbens
Organisatoren cursus Stuitligging en Schouderdystocie, Leiderdorp
Het artikel “KUNST EN KUNDE bij begeleiding stuitbevalling, dreigen verloren te gaan”, is het zoveelste artikel in Medisch Contact over dit onderwerp en brengt eigenlijk niet veel nieuws. Al in 2003 en 2011 werd opgemerkt dat de handvaardigheid bij g...ynaecologen voor vaginale stuitbevallingen verbeterd moest worden (1,2). Reden waarom in die tijd de hands-on cursus ‘Stuitligging en Schouderdystocie’, waarvoor nog steeds grote belangstelling bestaat, in Leiderdorp werd opgestart. Sinds het begin van deze cursus werden ruim 400 gynaecologen en artsen in opleiding getraind. Hiermee is geinvesteerd in onderwijs en praktische training.
Concentratie van de zorg voor dit soort bevallingen, het tweede belangrijke punt in dit artikel, is een goede zaak, maar dan wel in een kliniek, waar voldoende vaginale stuitbevallingen worden gedaan. Het is daarbij de vraag of een percentage vaginale stuitbevallingen van 19.2 % nog wel voldoende is (3).
Ondanks deze moedige pogingen om deze obstetrische vaardigheden te behouden, lijkt het vechten tegen de bierkaai. Dit geldt zeker nu de opstellers van de meest recente NVOG (concept-)richtlijn stuitligging, overwegen dat een geplande keizersnede bij de à terme stuitligging de aanbevolen modus partus zou moeten zijn (4).
Waar gaat het naar toe met de verloskundige vaardigheden in Nederland? Naast de tangverlossing lijkt de vaginale stuitbevalling de volgende obstetrische vaardigheid, die Nederlandse gynaecologen dreigen te gaan verliezen. Voor beide vaardigheden is zeker nog plaats in de verloskundige zorg van de 21e eeuw ondermeer met als doel om het stijgende sectio percentage ook in ons land te kunnen beperken.
Verwijzingen: zie vervolg hieronder.
Verwijzingen bij reactie De Leeuw, Duvekot en Wibbens
Organisatoren cursus Stuitligging en Schouderdystocie, Leiderdorp
1. Nieuwsreflex: veel belangstelling voor vaginale stuitbevalling
Med Contact 2003; 1992
2. Dr Arno Verhoeven, dr Tjeerd Huisman, dr. Hans van Huisseling en dr. Jan Sporken
Sectio bij stuitligging ten onrechte populair
Med Contact 2011; 66 : 16...33-1635
3. M.R. Schoonhoven, C.M.W. de Sonnaville, T.R. Zaat, B. van Gils, L.E. van Rheenen-Flach en M.G. van Pampus
Evaluatie van vijf jaar stuitbevallingen in het OLVG Amsterdam, een retrospectieve cohortstudie
Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2018; 131;20-25
4. Concept NVOG richtlijn Stuitbevalling 2017
Dr. J.F.M. Molkenboer
Gynaecoloog, Hoofddorp
Met interesse heb ik het artikel van Marijke Kingma en collega’s gelezen. Natuurlijk ben ik het eens met het bepleiten van continu beschikbare expertise voor de zwangere zodat zij zelf haar keuze hoe te bevallen kan maken. Ik mis echter wel de nuance... in het artikel.
Na publicatie van de Term Breech Trial steeg het totale sectiopercentage van 50 % in 2000 naar 80 % in 2001 en bleef daarna stabiel.1,2
Op het veranderde beleid volgde een 50% reductie van perinatale sterfte bij aterme kinderen in stuitligging in Nederland.2 Dit werd ook met andere cijfers nogmaals bevestigd.3 Ontegenzeggelijk is dus de reductie in sterfte in Nederland door de toename van het percentage primaire sectio’s bij aterme kinderen in stuitligging aangetoond.
Wat kan er beter:
In Nederland werd voor de publicatie van de TBT veelal gekozen voor een geplande vaginale baring, zonder duidelijke toetsing van objectieve criteria.
De in het artikel genoemde Premoda-studie studie toonde aan dat bij goede selectie op basis van vooraf opgestelde criteria een geplande vaginale stuitbevalling net zo veilig kan zijn als een geplande sectio.4 In deze studie voldeed slechts 30% aan de opgestelde criteria. Hiervan beviel 70% vaginaal, wat het totale sectiopercentage op 80% brengt, hetzelfde als nu in Nederland!
De risico’s voor een eventueel volgende zwangerschap en het dus volgend kind dienen inderdaad niet te worden veronachtzaamd. Hierom moet de patiënt goed te worden voorgelicht. Indien de patiënt kiest na adequate counseling voor een primaire sectio dient deze wens te worden gehonoreerd. Als patiënte kiest voor een geplande vaginale baring dient aan strikte selectie criteria te worden voldaan om de kans op succes, en dus voorkomen van een secundaire sectio, te maximaliseren.
Vervolg: literatuur bij deze reactie.
Literatuur bij reactie J.F.M. Molkenboer
Gynaecoloog, Hoofddorp
Literatuur
1. Molkenboer JFM. Aspects of term breech deliveries in current medical practice. Proefschrift Universiteit van Maastricht, 2007.
2. Rietberg CCT. Term breech delivery in the Netherlands. Proefschrift Universiteit Utrecht, 2006.
3. Peri...natale sterfte (3): stuitligging a terme. Neef T de, Franx A, Rietberg C. NTOG 2010;123:143-4.
4. Goffinet F et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1002-11.
Kees Geelen
Bedrijfsarts, Heerenveen
Jammer dat de ervaring in een vaginale stuit zo afneemt. Ik heb als ex tropenarts het een en ander mogen doen. Dit is eigenlijk de makkelijkste manier van bevallen. Je moet alleen je neiging om iets te doen bedwingen. Handen op de rug tot je schouder...bladen ziet en dan wel een epi zetten.