Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Nieuws

UMCU: ‘Onderzoek naar gemiste diagnose Cullen toont nog meer tekortkomingen aan’

Plaats een reactie

Er zijn bij het UMC Utrecht nog meer dingen verkeerd gegaan rondom de gemiste diagnose van Adrienne Cullen dan eerder werd aangenomen.

Dat erkent de raad van bestuur van het UMC Utrecht in een reactie op de bevindingen in de Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE), die vanaf september 2018 werd uitgevoerd. Het UMC Utrecht heeft het onderzoeksrapport openbaar gemaakt, maar vanwege de privacy van de patiënt en medewerkers is veel informatie zwart gemaakt.

Adrienne Cullen overleed 31 december 2018 op 58-jarige leeftijd aan de gevolgen van een gemetastaseerd cervixcarcinoom, nadat de uitslag van laboratoriumonderzoek dat op een carcinoom wees over het hoofd werd gezien in 2011, wat pas in 2013 aan het licht kwam.

Door het onderzoek, waarop patiënte Cullen zélf jarenlang heeft aangedrongen, is bijvoorbeeld aan het licht gekomen dat al bij het eerste pathologisch onderzoek een verkeerde diagnose werd afgegeven. Er is toen weefsel afgenomen, dat door het PA-laboratorium ten onrechte als normaal is beoordeeld. In het kader van het SIRE-onderzoek is gezocht naar het weefsel dat destijds werd afgenomen. Dat werd na uitgebreid zoeken niet in het archief, maar in een persoonlijk onderwijsarchiefje van een van de betrokken umc-medewerkers teruggevonden. Na intern en extern onderzoek van het weefsel, bleken er duidelijke afwijkingen aanwezig.

Dit eerste pathologische onderzoek vond plaats twee maanden voorafgaand aan een operatie die Cullen in 2011 onder narcose onderging. Tijdens die operatie werd – zonder dat dit vooraf of achteraf met de patiënt was besproken – besloten weefsel af te nemen. In het laboratorium werden vervolgens afwijkende cellen gezien. Een diagnose viel op basis van dit onderzoek niet met zekerheid te stellen en geadviseerd werd het onderzoek te herhalen. Dit werd echter niet actief met de behandelend arts besproken en deze ondernam zelf ook geen actie om achter de uitslag van het onderzoek te komen; hij zag het pas in 2013, toen het dossier van Cullen hem weer onder ogen kwam. Omdat Cullen zelf niet wist dat er weefsel was afgenomen, kon ze er ook geen navraag naar doen. Tegen de tijd dat haar behandelend arts achter de uitslag kwam had de kanker zich al fataal uitgezaaid. Volgens de SIRE-onderzoekers had het missen van de diagnose kunnen worden voorkomen als hij twee maanden eerder wél de correcte uitslag had gekregen. Hij zou dan wél zijn gealarmeerd en de patiënte hebben verwezen voor verdere diagnostiek.

Het missen van de bewuste PA-uitslag is één van de zeven fouten in het systeem rondom de zorg voor Cullen, stellen de onderzoekers. Deze ‘deficiënties in het zorgsysteem’ hebben het voorkomen dan wel het corrigeren van deze misser in de weg gestaan, stellen zij.

Vanwege de nieuwe bevindingen die in het onderzoek naar voren zijn gekomen, zegt de raad van bestuur van het UMC Utrecht dat Cullen ‘gelijk had met haar aanhoudende vraag om dit onderzoek, een vraag waar wij eerder onvoldoende gehoor aan hebben gegeven’. De raad van bestuur zegt hiervoor welgemeende excuses te maken. Ook stelt ze dat het rapport laat zien dat het niet goed is een SIRE-onderzoek na een calamiteit achterwege te laten vanwege de verstreken jaren.

Lees ook

print dit artikel
Nieuws kanker transparantie baarmoederhalskanker calamiteiten
  • Simone Paauw

    Simone Paauw (1978) werkt sinds april 2008 als journalist bij Medisch Contact. Ze interviewt het liefst de ‘gewone’ arts met een bijzonder verhaal en neemt graag een kijkje in de praktijk.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.