Inloggen
Laatste nieuws
Tuchtrecht

Uitspraak regionaal tuchtcollege zorgt voor onduidelijkheid

Specialist ouderengeneeskunde krijgt waarschuwing in euthanasiezaak

3 reacties
getty images
getty images

In augustus dit jaar stelde het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam (RTG) een aantal deels bovenwettelijke eisen aan een arts die euthanasie had verricht bij een patiënte met vergevorderde dementie. Hierdoor is nu onduidelijkheid ontstaan over hoe artsen in een gelijksoortige casus moeten handelen om niet tuchtrechtelijk verwijtbaar te zijn.

Op 17 augustus 2020 heeft het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam (RTG) een waarschuwing opgelegd aan een specialist ouderengeneeskunde die euthanasie had verleend aan een patiënte met vergevorderde dementie.1 De arts werd onder andere verweten dat ze het advies van de SCEN-arts dat hij geen ondraaglijk lijden zag bij deze patiënte, naast zich neerlegde.

Dat deed de specialist ouderengeneeskunde niet zomaar. Ze had de patiënte geobserveerd, ze had filmopnames bekeken, ze had gesproken met de familie van de patiënte en de verzorgenden. Na de consultatie heeft de arts overlegd in een multidisciplinair overleg (mdo) over de casus en heeft zij ook nog een collega van het Expertisecentrum Euthanasie uitgenodigd om de patiënte te bezoeken en het lijden te beoordelen. Daarna heeft ze de euthanasie uitgevoerd.

De inspectie noemt in haar klacht een aantal punten die de arts anders had moeten doen voordat zij besloot tot uitvoering over te gaan. De bespreking in het mdo had niet alleen gebaseerd mogen zijn op het dossier en de informatie van de arts. De verweerster had in moeten gaan op de bezwaren van één arts in dit mdo die van mening was dat de euthanasie niet plaats kon vinden. De verweerster had een tweede onafhankelijke arts moeten consulteren. Ze had de collega die ze heeft uitgenodigd om het lijden van de patiënte mede te beoordelen, expliciet moeten vragen de zorgvuldigheidseisen te toetsen. De verweerster had haar weging van de onderdelen van het negatieve advies, in het bijzonder de suggestie dat opname in een (zwaarder) verpleeghuis een redelijk alternatief was voor euthanasie, moeten vermelden in het dossier. De verweerster had informatie moeten inwinnen bij de artsen die eerder in het zorgproces van de patiënte betrokken waren.

Weging eisen inspectie

De vraag is of deze eisen van de inspectie redelijk zijn. In haar motivering om voorbij te gaan aan de mening van de SCEN-arts, was het inderdaad goed geweest als de verweerster uitgebreid was ingegaan op het aangedragen alternatief, namelijk opname in een verpleeghuis met een zwaardere zorgsterkte. Dit onderwerp is wel aan de orde geweest bij de mondelinge toelichting van de arts bij de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) en haar overweging luidde: ‘De arts vond de verzorging niet onbekwaam of minder bekwaam dan in een regulier verpleeghuis het geval zou zijn geweest.’2 De arts verwachtte dus niet dat het overplaatsen van de patiënte op afzienbare termijn een voldoende grote impact op haar kwaliteit van leven zou opleveren, en beschouwde het niet als een redelijk alternatief.3 Dit had de arts expliciet kunnen afwegen tegen de in de wilsverklaring vastgelegde wens dat de patiënte niet opgenomen wilde worden in een verpleeghuis, de bestaande toestand van de patiënte en de nadelen van een dergelijke overplaatsing voor een patiënte met vergevorderde dementie.4 Een expliciete weging van de voor- en nadelen van dit alternatief had het verslag van de verweerster gesterkt.

Het verwijt dat de verweerster ook contact had moeten opnemen met alle artsen die eerder betrokken waren bij de patiënte, is veelgevraagd. Contact met de behandelend neuroloog is wel gezocht, maar mislukt. De huisarts die de patiënte behandelde ten tijde van het eerdere euthanasieverzoek en het opstellen van de wilsverklaring, was reeds met pensioen. De vraag is wat contact had kunnen opleveren. Wellicht had de oorspronkelijke huisarts, die de patiënte langer kende en het eerste euthanasieverzoek had afgewezen, licht kunnen werpen op haar eerder verzoek. Het gesprek had ook meer duidelijkheid kunnen geven over de overwegingen van patiënt bij het tot stand komen van haar wilsverklaring. Hoewel dit contact dus mogelijk meer informatie had kunnen opleveren is contact opnemen met (alle) eerdere zorgverleners over de patiënte geen wettelijk vereiste.

De andere punten kunnen grotendeels samengenomen worden. De inspectie stuurt duidelijk aan op het toetsen van de euthanasie door een tweede onafhankelijk arts, wat de verweerster verwerpt. Als er sprake zou zijn van een tweede consultatie kan dat inderdaad alleen gedaan kan worden door het zien van de patiënte, het expliciet beoordelen van de zorgvuldigheidseisen en moeten de afwegingen en een eventueel tweede negatief advies expliciet besproken worden in het verslag. Op intercollegiaal overleg zijn deze eisen echter niet van toepassing. Wij zien deze klachtonderdelen als een eis om een tweede onafhankelijke consultatie te laten doen na het eerste negatieve advies van de SCEN-arts. Rondshoppen tot er een SCEN-arts gevonden is die het met de uitvoerend arts eens is, wordt in het algemeen echter niet aanbevolen.

Kwaliteit SCEN-verslag

De uitspraak van het RTG gaat niet in op alle eisen van de Inspectie. Wel oordeelt het RTG dat de motivering van de arts om aan het advies van de SCEN-arts voorbij te gaan, onvoldoende is. In de bespreking bij het mdo voorafgaand aan de euthanasie en tijdens de mondelinge toelichting bij de RTE had verweerster klachten geuit over hoe weinig moeite de SCEN-arts heeft gedaan om zich in het lijden van de patiënte te verdiepen. Ter zitting verklaarde haar advocaat echter dat het een ‘goed gemotiveerd verslag van de SCEN-arts, opgesteld door een professional’ was. Als er wezenlijk problemen zijn met de kwaliteit van het SCEN-verslag ligt het voor de hand het af te wijzen, als het gaat om onenigheid over de conclusie ten aanzien van de ondraaglijkheid van het lijden is dat zeer ongebruikelijk. Het is onduidelijk welk van de twee scenario’s in deze casus speelde, de verweerster heeft hierover tegenstrijdige verklaringen gedaan. Het RTG vindt – begrijpelijkerwijs – dat het op de weg van verweerster had gelegen het SCEN-verslag niet te accepteren als zij zich niet kon vinden in de kwaliteit ervan, maar ‘terug te geven’ aan de consulent met het verzoek het verslag aan te passen dan wel een andere onafhankelijke SCEN-arts te vragen een SCEN-consult bij patiënte te verrichten.1

Als het SCEN-verslag wel van voldoende kwaliteit is, dan is het verrassend als het RTG eist dat de arts een tweede onafhankelijke arts had moeten raadplegen om de casus te beoordelen. Bovendien is het de vraag of het RTG feitelijk stuurde op dat de euthanasie alleen doorgang kon vinden, als die arts ook overtuigd was van het ondraaglijk lijden. Dit is niet hoe euthanasie in Nederland geregeld is: de onafhankelijk arts moet om een consultatie gevraagd worden en beoordelen of de arts volgens hem of haar aan de zorgvuldigheidseisen voldoet, maar hoeft geen groen licht te geven. De verantwoordelijkheid voor de keuze om tot uitvoering over te gaan ligt bij de arts. De beoordelende instantie toetst of de arts in redelijkheid tot de overtuiging kon komen dat haar patiënte ondraaglijk leed. Het gaat erom dat de arts kan uitleggen zorgvuldig gehandeld te hebben en kan beargumenteren waarom zij overtuigd was van het ondraaglijk lijden. De klacht over de motivering, wanneer die gaat over het afwijzen van het alternatief van een ander verpleeghuis valt hieronder.

Tunnelvisie voorkomen

Om te bepalen wat noodzakelijk is na een negatief oordeel van een SCEN-arts, is het goed om terug te gaan naar het doel van de consultatie in de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Het is een extra waarborg voor zorgvuldigheid en het biedt de mogelijkheid voor de arts om te reflecteren op de voorgenomen uitvoering. De toetsing door de onafhankelijke arts kan een tunnelvisie voorkomen die wellicht bij de arts, patiënt en naasten kan bestaan. Dit betekent dat een negatief oordeel moet leiden tot verdere reflectie op de casus en een serieuze overweging of het kan kloppen dat er redelijke andere opties zijn of dat de patiënt niet (meer) ondraaglijk lijdt. Hiervan moet verslag gedaan worden, als besloten wordt tot uitvoering. Het is wel van belang daarbij in het oog te houden dat het beoordelen van ondraaglijk lijden altijd subjectief is. Het gaat om wat voor deze patiënt ondraaglijk is. Het lijden moet invoelbaar zijn, en wat artsen invoelbaar vinden verschilt. Bij een lastige casus is er op basis van vignetten weinig overeenstemming tussen SCEN-artsen over de ondraaglijkheid van het lijden.5 Bovendien is het beoordelen van lijden bij een patiënte met vergevorderde dementie heel lastig. Dat is een van de redenen dat er weinig euthanasie wordt uitgevoerd bij deze groep patiënten.

Volstrekt onhelder

Het resultaat van dit oordeel van het RTG is dat het voor de beroepsgroep onduidelijk is aan welke, deels bovenwettelijke, eisen voldaan moet worden alvorens euthanasie bij vergevorderde dementie mogelijk is. Bovenwettelijk zijn de eisen: het raadplegen van een tweede onafhankelijk (SCEN-)arts na een negatief oordeel én het raadplegen van alle zorgverleners die op enigerlei wijze bij de euthanasiewens betrokken zijn geweest.

Het deugdelijk motiveren waarom niet is ingegaan op het door de SCEN-arts aangedragen alternatief volgt uit de Wet toetsing levensbeëindiging. De mate waarin dat gedaan moet worden, en waarom de toelichting bij de RTE niet voldoende is, moet nader uitgewerkt worden. Tot slot is de grote openstaande vraag: wie heeft het laatste woord over het lijden van een patiënte met vergevorderde dementie? Op basis van deze uitspraak is het volstrekt onhelder hoe een volgende arts in een gelijksoortige casus moet handelen om niet tuchtrechtelijk verwijtbaar te zijn, tenzij door het afzien van euthanasie.


Auteurs

Eva Asscher, ethicus Amsterdam UMC

Suzanne van de Vathorst, bijzonder hoogleraar kwaliteit van de laatste levensfase en van sterven, Amsterdam UMC; ethicus Erasmus MC

Contact

e.c.asscher@amsterdamumc.nl
cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. RTG Amsterdam 17 augustus 2020, ECLI:NL:TGZRAMS:2020:93

2. Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, Oordeel 2017-103, specialist ouderengeneeskunde, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing. https://www.euthanasiecommissie.nl/uitspraken/publicaties/oordelen/2017/niet-gehandeld-overeenkomstig-zorgvuldigheidseisen/oordeel-2017-103

3. Regionale Toetsingscommissie Euthanasie, Euthanasiecode https://www.euthanasiecommissie.nl/euthanasiecode-20188.

4. Alan J McMichael 1 , Evi Zafeiridi 1 , Peter Passmore 1 , Emma L Cunningham 1 , Bernadette McGuinness 1, Factors Associated with Mortality Including Nursing Home Transitions: A Retrospective Analysis of 25,418 People Prescribed Anti-Dementia Drugs in Northern Ireland. J Alzheimers Dis. 2020;73(3):1233-1242. doi: 10.3233/JAD-190751.

5. Ypma TD, Hoekstra HL, Beoordeling van euthanasieverzoek door SCEN-artsen Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8809

Tuchtrecht
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Ad Nuijten, SCEN-arts

    SCEN-arts, Oostvoorne

    15-11-2020 15:00

    Auteurs scheppen zelf verwarring door hun opstelling van wat wettelijk vereist zou zijn.

    Zij zien klachtonderdelen van de Inspectie Volksgezondheid en Jeugd als een eis om een tweede onafhankelijke consultatie te laten doen na het eerste negatiev...e advies van de SCEN-arts.
    Naar het oordeel van het RTG evenwel had het op de weg van verweerster gelegen het SCEN-verslag niet te accepteren wanneer zij zich niet kon vinden in de kwaliteit ervan, maar ‘terug te geven’ aan de consulent met het verzoek het verslag aan te passen dan wel een andere onafhankelijke SCEN-arts te vragen een SCEN-consult bij patiënte te verrichten.
    Het RTG heeft echter vastgesteld dat verweerster het verslag van de SCEN-arts heeft geaccepteerd en volgt in zijn uitspraak verder deze weg.
    Uit het resultaat van het oordeel van het RTG is derhalve niet op te maken dat het RTG als eis stelt dat na een negatief oordeel een tweede onafhankelijk (SCEN-)arts geraadpleegd zou moeten worden.

    Het raadplegen van (alle) zorgverleners die op enigerlei wijze bij de euthanasiewens betrokken zijn geweest past in de uitwerking van zorgvuldig medisch handelen: de beoordeling van het lijden en de ondraaglijkheid ervan voor déze patiënt.

    Het deugdelijk motiveren in geval niet is ingegaan op een door de SCEN-arts aangedragen alternatief volgt uit de Wet toetsing levensbeëindiging en is daarmee niet een bovenwettelijke eis.

    Auteurs stellen twee vragen waarover nog duidelijkheid moet komen: de mate waarin de reden gemotiveerd moet worden bij afwijken van het advies van de SCEN-arts én waarom een toelichting bij de RTE niet voldoende zou zijn. Hiermee wordt het klachtrecht van de Inspectie bij de tuchtrechtspraak ter discussie gesteld.

    Tot slot: artsen, uitvoerend en SCEN-arts beoordelen het lijden en de ondraaglijkheid ervan bij déze patiënt. Zij zijn deskundig en hebben patiënt bezocht. Welke instantie heeft dan het laatste woord over het handelen van deze artsen?
    Arts, zorg dat je je handelen goed documenteert!

  • Atta van Westreenen

    Arts, Tilburg

    31-10-2020 09:58

    Hoe bestaat het toch dat het tuchtcollege binnen enkele maanden na een kraakheldere duiding van de WTL van de hoge raad, toch weer nieuwe eisen verzint?

  • W.Eland

    psychiater niet praktiserend, Ulvenhout

    30-10-2020 19:59

    het is moeilijk om me als psychiater np te verplaatsen in de omstandigheden waarin een en ander plaats vond. Ik zou mij wel kunnen voorstellen dat een verpleeghuisarts of huisarts zich toch wel meer en meer gaat afvragen nog wel euthanasie te verlene...n.
    Je steekt je hoofd in een wespennest. Niet doen zou ik zeggen zolang een en ander nog zo uiterst gevoelig ligt.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.