Tussen forensische en gewone psychiatrie gaapt een gat
Transforensische psychiatrie kan strafbare feiten voorkomen
Plaats een reactie
Er bestaat een verontrustende kloof tussen forensische en reguliere psychiatrie. Patiënten die daarin terechtkomen, zorgen voor veel problemen. Maar transforensische psychiatrie kan de kloof dichten en daarmee ingrijpen voor het te laat is.
De forensisch-psychiatrische zorg biedt specifieke expertise in de behandeling en begeleiding van strafbaar gedrag samenhangend met een psychiatrische stoornis. De reguliere psychiatrie heeft deze kennis, kunde en middelen niet in huis, maar ziet zich regelmatig geconfronteerd met patiënten met een ‘forensisch profiel’. Deze patiënten kunnen vanwege het ontbreken van een strafrechtelijke veroordeling, financierings- en capaciteitsproblemen niet in de forensische psychiatrie terecht. Transforensische psychiatrische zorg biedt hier een uitweg.
Hij zat drie maanden thuis, de ggz-verpleegkundige die een hersenschudding opliep door een kopstoot van een patiënt. Daarna volgden nog eens zes maanden stap voor stap re-integreren door aanhoudende klachten van hoofdpijn en duizeligheid. De patiënt in kwestie was opgenomen in verband met een psychotische decompensatie. Daarnaast is hij bekend met antisociale trekken in zijn persoonlijkheid en misbruik van cocaïne en amfetaminen. De patiënt werd acuut gedwongen opgenomen omdat hij ’s nachts schreeuwend langs de snelweg liep, waarbij hij een gevaar was voor de verkeersveiligheid en zichzelf. Achteraf bleken er ook verscheidene meldingen te zijn van bedreiging en vernieling rondom de woning van de vriend waar hij al lange tijd logeerde: ruiten van buurtbewoners waren ingegooid en hij toonde de directe buren een groot mes dat hij in zijn riem bij zich droeg. Voorafgaand aan het geven van de kopstoot was patiënt al enkele dagen provocerend aanwezig. De verpleegkundige die de deur van de afdeling niet wilde openen omdat patiënt (nog) geen vrijheden had, kreeg de kopstoot.
Geen uitzondering
Dergelijke incidenten zijn helaas geen uitzondering. Het merendeel van de verpleegkundigen werkzaam op een gesloten afdeling van een reguliere ggz-organisatie heeft ervaring met agressie en geweld door patiënten. Soms is het gedrag van een gedwongen opgenomen patiënt dusdanig dreigend, dat hij niet langer te hanteren is binnen de reguliere ggz. De mogelijkheden tot de juiste risicotaxatie, beheersing en beveiliging ontbreken en dit leidt vroeger of later tot agressie waarvan hulpverleners of medepatiënten het slachtoffer worden. Als er aangifte wordt gedaan van een geweldsincident leidt dit lang niet altijd tot een aanhouding en voorlopige hechtenis. Zeker niet als er geen strafrechtelijke voorgeschiedenis is van zulke incidenten, of als alle strafbare gedragingen uit het verleden al tot een veroordeling hebben geleid. Het incident staat dan op zichzelf. Noodgedwongen verblijft de patiënt vervolgens langdurig in de separeerruimte en wordt slechts met politiebegeleiding bezocht.
Voor een reguliere ggz-patiënt is de toegang tot een forensisch bed lastig
Deze situatie vraagt om stevig ingrijpen. Want de toestroom naar de ggz van patiënten met een forensische zorgbehoefte zal alleen maar toenemen. Een verwachting die is gebaseerd op ‘schakelartikel 2.3’ in de Wet forensische zorg. Dit schakelartikel maakt het voor de strafrechter mogelijk om van het strafrecht te ‘schakelen’ naar de Wvggz en de verdachte/patiënt in plaats van (gevangenis)straf verplichte zorg in de reguliere ggz op te leggen.1 Voorheen kreeg een groot deel van deze patiënten forensische zorg door middel van een strafrechtelijke titel.
Forensisch bed
Er zijn oplossingsmogelijkheden. Zo bestaan er in Nederland goed geoutilleerde forensische zorgvoorzieningen. Binnen die setting beschikken behandelaren over de benodigde forensische expertise, zijn ze bekwaam in het doen van risicotaxaties en zijn er meer veiligheidsgaranties. Dus waarom plaatsen we zo’n patiënt niet over naar een forensisch bed? Helaas, de toegang tot een forensisch bed voor een patiënt uit de reguliere ggz is lastig.
Het eerste obstakel in het opschalen naar een forensische afdeling of kliniek, is de financiering. Een forensisch bed is alleen beschikbaar voor iemand die een strafrechtelijke titel heeft. Als dat zo is, dan zoekt het Forensisch Plaatsingsloket vervolgens waar een plek vrij is en zorgt het ministerie van Justitie voor de financiering. De vergoeding voor een forensisch bed is (veel) hoger dan het tarief dat de zorgverzekeraar betaalt voor een bed in de reguliere ggz. Een civielrechtelijke titel (volgens de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg, Wvggz) maakt hierin geen verschil. Het gevolg van deze uiteenlopende vergoeding is dat het voor forensische organisaties onaantrekkelijk is om een patiënt met een Wvggz-titel op een forensisch bed op te nemen: daar leveren ze financieel op in.
Machteloosheid
Het tweede obstakel betreft de beperkte capaciteit binnen de forensische psychiatrie: de vraag naar bedden met een hoger beveiligingsniveau is groter dan het aanbod. Vanwege de contracten die de forensische zorgsector heeft met het ministerie van Justitie, gaat de strafrechtelijke patiëntenstroom vóór op de patiënten die zich vanuit het civiele circuit aandienen. Bij gebrek aan beter stuurt de ggz in de casus zoals in de inleiding beschreven daarom aan op het structureel doen van aangifte, om zo voldoende justitieel dossier op te bouwen en een strafrechtelijke titel te verkrijgen waarmee de toegang tot de forensische zorg wel mogelijk wordt. Deze strategie – soms uit machteloosheid geboren – brengt ernstige risico’s en potentieel onnodige slachtoffers met zich mee.
Daarbij trekken niet alleen patiënt en verpleegkundige aan het kortste eind. Ook voor de maatschappij is het onwenselijk dat ggz-patiënten zo moeizaam kunnen doorstromen naar een forensische setting. In enkele gevallen ziet de ggz geen andere oplossing dan de patiënt vanwege diens onbeheersbare gedrag (prematuur) uit de kliniek te ontslaan. Dat betekent dat de samenleving geconfronteerd wordt met een patiënt die onvoldoende behandeld is voor de risicofactoren die leiden tot het verstorende agressieve gedrag. Een strafbaar feit buiten de muren van het ziekenhuis is vaak een wrange uitkomst als de professionals dat al van verre aan zagen komen, maar niet bij machte zijn geweest om de patiënt de juiste behandeling te bieden binnen een voldoende beveiligd kader.
Leemte dichten
Joost à Campo, psychiater en initiatiefnemer van de afdeling Transforensische Psychiatrie, wil de leemte tussen reguliere en forensische psychiatrie dichten. Hij en zijn collega’s van de Heerlense locatie van ggz-instelling Mondriaan ontwikkelden een preventief behandelaanbod volgens een forensische standaard.
Patiënten die dreigen te criminaliseren kunnen er vanaf 2015 terecht met een Wet BOPZ- c.q. Wvggz-titel. De afdeling beschikt over de specifieke behandelmodaliteiten die kenmerkend zijn voor een forensisch behandelkader: agressiehanteringstherapie, terugvalpreventie en het analyseren en taxeren van de kans op (toekomstig) strafbaar gedrag. De kliniek combineert de benodigde zorg voor de psychopathologie met een veilig zorgkader. Er is aandacht voor risicotaxatie en risicomanagement. De opnames worden niet abrupt beëindigd: er is sprake van stapsgewijs toewerken naar ontslag, onder intensieve begeleiding. Inmiddels is er ook een ambulant transforensisch psychiatrisch zorgaanbod (poli en FACT) waar patiënten, meest vrijwillig, in behandeling zijn.
Langdurige opname
De groep patiënten die voor dit behandelaanbod in aanmerking komt, is bekend met meervoudig complexe problematiek en ernstig verstorend (delict)gedrag. Het profiel van een transforensische patiënt omvat een ernstige psychiatrische aandoening, maar vaak ook beperkte intellectuele vermogens en verslavingsproblematiek. Het zijn bovendien vaak ernstig getraumatiseerde mensen. Veel van deze patiënten rekent men cijfermatig tot de almaar groeiende groep ‘verwarde personen’, waarover politie en maatschappelijke instanties zich het hoofd breken.
Klinische transforensische patiënten worden gemiddeld zes maanden opgenomen. De lange duur van behandeling in de transforensische kliniek gaat tegen de bestaande trend in dat gedwongen opnames in de reguliere psychiatrie zo kort mogelijk duren. Ter vergelijking: de verblijfsduur op de acute afdelingen van de reguliere ggz ligt gemiddeld op tien à twaalf dagen.2 Aan een langdurige en intensieve opname hangt een prijskaartje voor de zorgverzekeraar. Rechtvaardigt het aanbod van de transforensische afdeling dergelijke hoge kosten?
De psychiatrie heeft de steun van de samenleving nodig
Effect
Cijfers onderschrijven het positieve effect van de transforensische aanpak. Er zijn zestien bedden waar op jaarbasis vijfentwintig patiënten terechtkunnen.3 Naar schatting 80 procent van de aldaar opgenomen en behandelde patiënten stroomt succesvol uit naar respectievelijk een open afdeling en een beschermde woonvorm.
Uit een effectmeting van het klinische transforensische zorgaanbod blijkt dat het risico op geweld en agressie afneemt en zowel het psychiatrische toestandsbeeld als de sociaalmaatschappelijke inbedding verbetert. Daarnaast is de kliniek laagdrempelig toegankelijk voor patiënten uit de reguliere ggz en voorkomt zo overbelasting van behandelteams door ontwrichtende patiënten. Ook profiteert de samenleving, doordat de juiste behandeling leidt tot verlagen van het risico op maatschappelijk ontwrichtende (gewelds)incidenten. Ten slotte drukt het de kosten voor justitie als zij deze patiënten niet langer tegenkomen via het strafrecht.
Demp de put!
Kortom, het concept van transforensische psychiatrie heeft aantoonbaar meerwaarde op het bestaande aanbod. Zeker zolang de ministeries van VWS en Justitie in gebreke blijven bij het oplossen van het financierings- en capaciteitsvraagstuk om patiënten uit de reguliere ggz toegang te bieden tot de forensische bedden.
Het zou wenselijk zijn als het ministerie van VWS haar verantwoordelijkheid neemt door de reguliere ggz te voorzien van opschalingsmogelijkheden, waaronder een landelijk aanbod voor transforensische psychiatrie. Daarnaast kan het ministerie van Justitie de gelden die zij voor de forensische zorg dankzij het ‘schakelartikel’ uitspaart, via VWS overdragen aan de ggz. De ggz kan hiermee de aanvullende kosten voor een (trans)forensisch bed betalen.
Hierbij heeft de psychiatrie de steun en stem van de samenleving nodig. De ggz staat voor de opdracht (dreigend) gevaar voortvloeiend uit een psychiatrische stoornis zoveel mogelijk te voorkomen. Dat kan alleen als er toegang bestaat tot een zorgkader waarin ook de veiligheid van de ggz-professional, medepatiënten en de patiënt zelf geborgd wordt. Demp de put voor het kalf verdrinkt!
auteurs
Anouck Visscher, psychiater en geneesheer-directeur bij Altrecht GGZ en PJ-rapporteur, Utrecht en Midden-Nederland
Arjan Braam, psychiater en opleider bij Altrecht, bijzonder hoogleraar bij de Universiteit voor Humanistiek te Utrecht
Joost à Campo, psychiater Radix, Mondriaan, bijzonder hoogleraar transforensische psychiatrie, Universiteit van Maastricht
contact
an.visscher@altrecht.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
2. GGZ Nederland | Cijfers: Uitgaven aan geestelijke gezondheidszorg
3. à Campo, J. M. L. G. (2020). Transforensische psychiatrie; een brug tussen de reguliere en forensische psychiatrie. Sancties, 6, 399–406.
Lees meer- Er zijn nog geen reacties
