Tussen de lijnen

GGZ-steunpunt groot succes voor huisarts en patiënt

De GGZ-consultatie in de huisartsenpraktijk levert gewenste, maar ook onverwachte voordelen op. De patiënt wordt sneller en gerichter geholpen, de huisarts verliest werkdruk en wint aan deskundigheid, bij de consulenten uit de reguliere GGZ groeien het begrip en het respect voor de huisarts, en de tweede lijn krijgt betere verwijzingen.

De laatste vijf jaar zijn de poliklinische activiteiten van GGZ-Den Bosch verdubbeld. Reden waarom zij als een van de eersten een projectvoorstel indienden inzake het GGZ-consultatieproject ‘GGZ-steunpunt tussen de lijnen’. De resultaten zijn dermate bemoedigend dat het weinig moeite zal kosten huisartsen te overtuigen van het nut van intensieve GGZ-consultatie in de eerste lijn. Althans bij gelijke omstandigheden. Tussentijdse evaluatie van het landelijk project ‘GGZ-steunpunt tussen de lijnen’ (zie kader)1 leert dat niet alle huisartsen even veel en even goede ondersteuning wordt geboden. Soms ligt dat aan de huisartsen zelf. Sommigen wimpelen GGZ-ondersteuning af als ‘onnodige bemoeiing’ of ‘nog een taak erbij’. Soms begrijpelijk.

Anja Clement, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige bij GGZ-Den Bosch en coördinator van de eerstelijnsprojecten, en Wim Bech, huisarts in Gezondheidscentrum-West in Den Bosch, zijn echter dik tevreden over de resultaten van hun samenwerking. Bech verzorgt in Gezondheidscentrum-West met vier collega’s zo’n elfduizend patiënten. Wat        leeftijd en verhouding particulier-/ziekenfondsverzekerden betreft is het een doorsneepraktijk, maar wel grotendeels gesitueerd in een achterstandswijk met forse sociaal-economische problematiek. Een hoge werkdruk dus.

Anja Clement heeft die werkdruk aanzienlijk verlicht. Tussen september 1999 en mei 2000 heeft zij er zestien uur per week geconsulteerd en spreekuur gehouden en 150 patiënten gezien. De meesten met stemmingsklachten variërend van depressie tot surmenage, maar ook veel met angststoornissen, rouw-, relatie-, arbeids-, assertiviteits- en alcoholproblematiek, incest en kindermishandeling. In verhouding echter weinig psychiatrie. Van de door VWS beoogde doelgroep: ouderen en alcohol- en drugsverslaafden, komen in Den Bosch alleen de eerste twee aan bod. De consultatie voor patiënten met problematisch drugsgebruik wordt verzorgd samen met Novadic, de opvolger van het CAD.

Terugvalbasis

De fotograaf wil Wim Bech staand en Anja Clement zittend op de foto zetten, maar Bech zegt dat de verhouding feitelijk andersom is. In Den Bosch is het vooral de sociaal-psychiatrisch  verpleegkundige (SPV) en minder de vrijgevestigd psychiater die de huisartsen primair bijstaat. Clement: ‘Ik heb met veel huisartsen contact gehad. De meesten prefereren SPV’s vanwege hun brede opleiding en ervaring. Bovendien zijn wij getraind om psychische problematiek in de eerste lijn te signaleren en     globale diagnoses te stellen bij enkelvoudige psychiatrische en psychosociale problematiek. En wij kennen het hele GGZ-netwerk. Psychiaters denken eerder in meervoudige psychiatrische beelden. Die komen in de eerste lijn minder voor. En meestal moet je ze toch verwijzen.’

Bech motiveert zijn deelname aan het consultatieproject aldus: ‘De psychische problematiek neemt enorm toe. Die kun je als huisarts alléén niet meer behappen. Daarvoor heb je onvoldoende tijd en ervaring. Soms zie ik vormen van depressies of borderline-gevallen waarvan ik niet weet wat ik ermee aan moet. Meestal verwijs ik ze naar de tweede lijn, niet altijd zeker of ik daar goed aan doe. Dan zijn er de patiënten met klachten waarachter ik iets psychisch vermoed. Sommige patiënten verwachten echter dat hun huisarts zich louter richt op lichamelijke klachten, psychische problemen aankaarten is dan taboe. Maar als ik voorstel: ‘Ga eens met iemand van de GGZ praten, dat kan hier in de praktijk’, zijn die mensen eerder geneigd dat te doen. Het werkt geruststellend: de eigen huisarts als terugvalbasis, snelle hulp, zonder een zwaar en onnodig psychiatrisch etiket. Voor de meeste patiënten is één gesprek met de SPV voldoende. Daarnaast is er de mogelijkheid van kortdurende interventie of motivatieontwikkeling, eventueel gecombineerd, in maximaal vijf sessies. Dit biedt ook een veiligheidsnet voor ‘afvallers’. Mensen met een afspraak in de GGZ worden afgeschrikt door de lange wachttijden. Ze verzanden in hun problemen en geven de moed op. Zij kloppen dan voor de zoveelste keer aan bij mij, hun toevluchtsoord. Als je die mensen serieuze hulp kunt bieden, houd je ze soms toch nog buiten het psychiatrische circuit.’

Brandjes blussen

De Riagg’s en de GGZ-poli’s zijn overvol, vaak met problematiek die daar niet thuishoort. Helpt deze aanpak?

Clement: ‘Je kunt kleine brandjes blussen. Een vrouw die na een miskraam met een depressie zit, kun je in een vroeg stadium helpen, zodat het geen vastzittend trauma wordt.’

Bech: ‘De sociaal-psychologische problematiek in deze achterstandswijk betreft mensen die van generatie op generatie in het slop zitten, met weinig visie op hoe zijn hun leven moeten inrichten. Veel psychosomatiek, financiële ellende, incest. Daar schrik ik nog altijd van. De hogeropgeleiden raken weer eerder burnt-out. Een vrouw die regelmatig door haar man in elkaar wordt geslagen. Je luistert, geeft handreikingen, maar ze doet er niets mee en zwijgt. Je wacht tot ze met het ware probleem voor de dag komt.’

Clement: ‘Ik heb meer tijd om zoiets goed uit te zoeken. Wij zijn ook opgeleid om de patiënt in zijn extramurale sociale context te bezien.’

Bech vertelt over een jonge man die echt psychiatrische hulp nodig had, maar deze niet wilde. Clement: ‘Wim Bech voelde zich bezorgd, verantwoordelijk, en stak er heel veel tijd in. Maar die jongen moet zelf beslissen. Als een huisarts dergelijke zorgen met iemand uit de GGZ kan delen, biedt dat steun. Ook bij mensen voor wie klagen een levensbehoefte lijkt. Die stuur ik naar de poli voor onbegrepenen lichamelijke klachten. Dat baat de patiënt zelden, maar het is voor de huisarts goed om te weten dat al het mogelijke is gedaan.’

Clement resumeert: ‘De GGZ-consulenten moeten veel ervaring hebben en met de diverse partijen in de GGZ goed contact weten te onderhouden. Zij moeten vooral de huisarts en zijn werkkring kunnen aanvoelen.’

Meer begrip en betere hulp

Bech: ‘Soms is het voor mij moeilijk in te schatten of deze patiënt meer gebaat is bij hulp van een algemeen maatschappelijk werker, een eerstelijnspsycholoog of een psychiater. Een SPV verwijst volgens bepaalde criteria. Als we er niet uit komen, bepalen we samen naar welke deskundigen wij verwijzen. Doordat Anja voortdurend naar mij terugkoppelt, is mijn inzicht in diagnose, behandeling, indicatie en verwijzing aanzienlijk verbeterd. Via haar heb ik ook een betere toegang tot de tweede lijn en weet ik nu hoe het mijn chronische patiënten vergaat. Daarover miste ik vroeger het overzicht.’

Bech verdient er geen cent extra mee als hij een GGZ-consulent raadpleegt: ‘Maar het werk is er wel leuker op geworden. Ik denk dat we veel tijd besparen en weet zeker dat een heleboel patiënten zich beter gehoord voelen.’

Voor Clement betekent de huisartsenpraktijk een volstrekt ander werkterrein. ‘Ik werkte als SPV bij de Riagg, die later is gefuseerd met het APZ Reinier van Arkel tot de GGZ-Den Bosch. Ik werk nu in de ambulante poot, de vroegere poli. Tot voor kort zag ik alleen patiënten in een laat stadium, die al een lange weg langs diverse hulpverleners waren gegaan. Dan moet je veel en lang sleutelen. Hier zie ik mensen aan het begin van het hulpverleningstraject. Zij zijn blij met elk advies en nog bereid om het uit te voeren. Je werkt kortdurend en klachtgericht. Dat is zelfs bij angststoornissen of een depressie effectief. In de GGZ moeten die mensen steeds door de hele mallemolen. Als ze een paar keer in de eerste lijn zijn behandeld, staat het gros veel eerder weer op eigen benen. Het werkt ook preventief en substituerend. Je ziet hier van non tot kunstenaar, jong en oud. Dat maakt dit werk interessant. En nuttig. Ik ben een dag met Wim Bech en een andere huisarts opgetrokken en ben geschrokken van het hoge percentage psychosomatische problematiek waarmee zij worden geconfronteerd. Ik vind het knap wat ze doen. Er wordt in de GGZ wel eens geroepen: ‘Hoe kan die huisarts deze patiënt verwijzen?’ Ik snap nu veel beter in welk kader huisartsen moeten werken. Dat begrip brengt de eerste en tweede lijn dichter bij elkaar. Dat kan alleen maar voordelen geven.’

Eindelijk onderzoek

Ondanks de ernst en de omvang van de problematiek is er nog weinig GGZ-onderzoek gedaan, luidde de kritiek van de Raad voor Gezondheidsonderzoek in 1999; de raad adviseerde oprichting van een landelijk kenniscentrum. Minister Borst stelt tien jaar lang veertig miljoen gulden beschikbaar voor wetenschappelijk onderzoek. Daarvan is 6,4 miljoen bedoeld voor optimalisering van de poortwachtersfunctie van de huisarts, 25 miljoen voor versterking van het Algemeen Maatschappelijk Werk (AMW), en ook de vergoeding voor de eerstelijnspsycholoog komt in zicht. Voor 2000 is twaalf miljoen gulden uitgetrokken voor de inmiddels honderd aangemelde consultatieprojecten en de LHV krijgt extra gelden om de deskundigheid in eigen doelgroep te bevorderen. De vraag van de huisarts, de diagnose, het behandelplan en eventuele verwijzingen worden systematisch bijgehouden en door het Trimbos-Instituut en het NIVEL verzameld en bestudeerd. Uit het brede scala aan bevindingen wordt toegewerkt naar transmurale zorgmodellen.

Eerder NIVEL-onderzoek toonde aan dat patiënten die de huisarts naar een eerstelijnspsycholoog of algemeen maatschappelijk werker stuurt, even goed herstellen als patiënten die met dezelfde zorgvraag naar de gespecialiseerde AGGZ zijn verwezen.2 De vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg wordt bovendien gestimuleerd door de goede ervaringen in de Verenigde Staten en Canada.

Psychiater Paul H.P. Spronken, voorzitter van de Raad van Bestuur van GGZ-Den Bosch en participerend in de Eerstelijns GGZ-Stuurgroep Den Bosch, bezocht afgelopen april met afgevaardigden van VWS, de Hoofdinspectie en enkele collega’s, vergelijkbare projecten in Toronto. ‘Gedurende vijf jaar zijn vijftig huisartsenpraktijken, met een adherentie van een half miljoen patiënten, een halve dag per week ondersteund door een SPV en maatschappelijk werk, en een halve dag in de maand door een psychiater. De consulten werden - onder regie van de huisarts - ter plekke uitgevoerd. Daardoor ontwikkelden de huisartsen meer deskundigheid, ook wat betreft de medicatie, hetgeen door kortdurende training nog werd verstevigd. Het aantal verwijzingen naar de GGZ is met meer dan de helft gedaald, terwijl de huisartsen meer nieuwe casuïstiek ontdekten. De SPV in de huisartsenpraktijk is daar een godsgeschenk’, aldus Spronken. ‘De SPV neemt de huisarts veel werk uit handen en de psychiater traint de huisarts in de moeilijke diagnostiek. Psychiaters kregen zo meer begrip voor de huisartsen en gingen verwijzingen anders beoordelen. De satisfactie bij de huisartsen ging omhoog en de patiënten zagen dit niet als psychiatrie.’

Hoewel de Canadese situatie niet in alle aspecten vergelijkbaar is met de Nederlandse, meent Spronken dat het Canadese model hier uitstekend toepasbaar is. Hij waarschuwt echter voor al te degelijke Nederlandse bureaucratie: ‘Begin niet aan aparte dossiers, aan super- of intervisie. Het gaat om praktisch en geregeld collegiaal overleg.’

Voor de jaren 2001 en 2002 is nu per jaar twaalf miljoen gulden beschikbaar gesteld om de consultatieprojecten verder uit te bouwen en te bezien welke vorm van ondersteuning voor de hele eerste lijn noodzakelijk is. <<

mw. mr. J.C.M. Ankoné
freelance journalist

Enkele adviezen van het NIVEL en het Trimbos-instituut, na tussentijdse evaluatie medio oktober, aan de Landelijke Stuurgroep van het project ‘Tussen de Lijnen’:

Sommige huisartsen, psychotherapeuten en eerstelijnspsychologen zeggen onvoldoende tijd te hebben om zelf een projectaanvraag te kunnen formuleren. Zij wensen daartoe meer faciliteiten.

De doelen die in projectvoorstellen worden gesteld zijn vaak onvoldoende toetsbaar. Een voorgedrukt verplicht in te vullen projectaanvraag kan dat verhelpen.

Sommige huisartsenpraktijken wordt slechts telefonische ondersteuning aangeboden. Consultatiegever en huisarts moeten elkaar echter geregeld zien, wil de consultatie voldoende effect sorteren.

Er zijn nog onvoldoende ervaren consulenten beschikbaar voor doorvoering van de GGZ-consultatiefunctie in iedere huisartsenpraktijk.

Er zijn grote regionale verschillen in de startsituatie van het project, door verschillen in voorbereidings- en aanlooptijden.

Huisartsen krijgen frequent ondersteuning, de samenwerking met andere eerstelijnsaanbieders, met name de arbozorg, is echter relatief nog gering.

Bron: drs. W.J. de Vries, Wetenschappelijk onderzoeker Zorg, Trimbos-Instituut, tevens lid van de Landelijke Stuurgroep.

Noten
1. Zie tevens: De eerstelijns geestelijke gezondheidszorg in perspectief. Utrecht/ Amsterdam. Een gezamenlijke uitgave van  LHV, VOG en LVE, 2000. 2. Haak P, Heiligers P. NIVEL, 2000.