‘Trek vergoeding behandeling erfelijk longemfyseem gelijk’

Per 2 januari 2017 wordt suppletietherapie met alfa-1 antitrypsine (AAT) bij patiënten met erfelijk longemfyseem vergoed. Dit geldt echter alleen voor een kleine subgroep van patiënten. ‘Onrechtvaardig’, vindt longarts Rob Janssen van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, en hij legt uit waarom.

Alfa-1-antitrypsine deficiëntie (AATD) is een zeldzame, erfelijke aandoening waarbij patiënten vaak al op jonge leeftijd longemfyseem ontwikkelen. Emfyseem wordt veroorzaakt door een verstoorde balans tussen elastasen en anti-elastasen in de longen. ‘Alfa-1 antitrypsine’ (AAT) is een anti-elastase dat met name gemaakt wordt door de lever. In de longen zorgt het voor bescherming tegen de destructieve effecten van elastasen. Sommige mensen hebben een mutatie in het AAT-gen, waardoor ze veel minder AAT-concentraties in bloed en longen hebben. Daardoor wordt de long minder goed beschermd tegen elastasen en gaan functionele longblaasjes kapot. Mensen krijgen dan last van benauwdheid en kunnen zich minder goed inspannen.

De meest voorkomende afwijking in het AAT-gen is de PI*Z-mutatie. Bij deze mutatie wordt er wel AAT in de lever gevormd, maar door de afwijkende vorm kan het de lever nauwelijks verlaten. Zo’n 5.000-10.000 Nederlanders zijn homozygoot voor deze mutatie. Slechts ongeveer 700 van hen zijn geïdentificeerd. De PI*nul-mutatie is een nog veel zeldzamere AAT-mutatie. In Nederland waren in 2007 slechts 12 patiënten bekend die hiervoor homozygoot waren. Bij homozygoten voor de PI*nul-mutatie wordt in de lever helemaal geen AAT aangemaakt.

De enige manier om longdestructie bij patiënten met AATD tegen te gaan, is door intraveneuze AAT-suppletietherapie. Deze behandeling kost 60-80.000 euro per patiënt per jaar. Sinds kort wordt deze therapie voor patiënten met een PI*Z/nul of PI*nul/nul genotype in Nederland vergoed. Patiënten met een PI*ZZ genotype vallen in Nederland echter buiten de boot. Dit stuit longarts Rob Janssen tegen de borst. ‘Zorginstituut Nederland baseert zich op een kleine studie uit 2008 gepubliceerd in Respiratory Medicine. Deze studie laat zien dat PI*nul/nul-patiënten gemiddeld ernstigere longfunctiestoornissen hadden dan PI*ZZ-patiënten. Wat mij betreft rechtvaardigt dit het onthouden van suppletietherapie aan PI*ZZ-patiënten niet. Ten eerste omdat we weten dat de relatie tussen de FEV1 en de mate van emfyseem, ook wel ziekte-ernst, zwak is. De hoogte van de FEV1 wordt namelijk bepaald door verscheidene pathogenetische mechanismen.’ Een CT-longdensitometrie is nu de gouden standaard; deze CT-scan meet rechtstreeks de longweefseldichtheid en is daarmee een veel directere en specifiekere maat van emfyseem. Janssen vervolgt: ‘Daarnaast zijn we eigenlijk meer geïnteresseerd in ziekteactiviteit dan in ziekte-ernst, aangezien we met onze therapie alleen de mate waarin functioneel longweefsel kapot gaat, kunnen remmen. Immers longweefsel dat al kapot is, blijft kapot.’

Dat suppletietherapie een beschermend effect heeft op de progressie van emfyseem, suggereren Kenneth Chapman e.a. in de Rapid-trial uit 2015; de grootste studie op het gebied van AATD tot nu toe. 93 Procent van de patiënten in deze studie had een PI*Z/Z-genotype. Na 24 maanden bleek bij patiënten behandeld met AAT minder functioneel longweefsel kapot te zijn gegaan dan in de placebogroep. Dit gold echter alleen voor de CT-scans gemaakt op het niveau van totale longcapaciteit (TLC; na maximale inademing) en niet voor die vervaardigd op het niveau van functionele residuale capaciteit (FRC; tijdens rustademhaling). Daarnaast was er geen significant effect op longfunctie-achteruitgang, kwaliteit van leven en mortaliteit. Janssen besluit: ‘Ik vind het prima om te discussiëren over het al dan niet aanwezig zijn van voldoende wetenschappelijk bewijs voor het vergoeden van suppletietherapie, maar om PI*ZZ-patiënten zonder wetenschappelijk bewijs uit te sluiten van vergoeding, vind ik onrechtvaardig. Daarom pleit ik voor vergoeding van suppletietherapie voor PI*ZZ-patiënten in Nederland conform de internationale standaard.’

Referenties

http://www.resmedjournal.com, doi:10.1016/j.rmed.2008.01.009.

https://www.ntvg.nl, Ned Tijdschr Geneeskd. 2016; 160: D497

https://www.ntvg.nl, Ned Tijdschr Geneeskd. 2016; 160: D1022

http://www.thelancet.com, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60860-1.Lancet 2015; 386: 360–68.