Toetsing van euthanasie

De impuls van SCEN
De afgelopen jaren is in de besluitvorming rond euthanasie het accent meer en meer op de professionaliteit van de consultatie komen te liggen. De tijd lijkt rijp dat in de toetsingsprocedure het zwaartepunt wordt gelegd op toetsing vóóraf.

Toetsing is een belangrijk element in het euthanasiebeleid. Niet voor niets was in het door D66 samen met de PvdA en VVD ingediende initiatief-wetsvoorstel met het oog op toetsing de melding van euthanasie een voorwaarde voor de niet-strafbaarheid van euthanasie. Het voorstel is door de regering overgenomen.

Van alle aspecten die bij euthanasie een rol spelen, is de toetsing het meest geëvolueerd. Voor wat betreft het verzoek - al dan niet schriftelijk - en de vereiste dat er een noodsituatie is en alternatieven ontbreken, is de norm vanaf het begin duidelijk geweest. Al waren er ten aanzien van de toepassing wel vragen; die zijn er trouwens nog. Maar de vereisten als zodanig stonden in de jaren zeventig van de vorige eeuw al vast.

Met de toetsing ging het anders. Daarover en over de vorm ervan hebben de gedachten zich in de loop der jaren ontwikkeld.

Strafrechtelijke inslag

In de beginfase was er alleen toetsing door het Openbaar Ministerie (OM) en eventueel door de rechter. Het vragen van consult was geen voorwaarde. In het beroemde Leeuwarder euthanasievonnis van 1973 komt het consultatievereiste niet voor. Dat gebeurde in de rechtspraak voor het eerst in 1981, toen de rechtbank te Rotterdam als zorgvuldigheidseis het collegiaal overleg suggereerde (niet ‘oplegde’): in de stervensfase overleg met een arts en buiten de stervensfase overleg met nog een andere deskundige, zoals een psychiater, een psycholoog of een sociaal-werker.

Later is consultatie een vereiste geworden, al heeft de Hoge Raad - afgezien van psychiatrische patiënten - een beroep op noodtoestand steeds toegelaten zonder dat consultatie had plaatsgevonden. Dat is wel begrijpelijk, omdat voor euthanasie nog steeds een beroep op art. 40 van het Wetboek van Strafrecht (noodtoestand) moet worden gedaan. Bij art. 40 gaat het in wezen om een bijzonder geval waarvoor geen strikte algemene normen zijn te geven.

In deze fase had toetsing een sterk strafrechtelijke inslag. Dat kon ook eigenlijk niet anders. Het ging om een nieuw maatschappelijk verschijnsel dat vroeg om een uitzondering op een strafrechtelijk verbod.

Consultatie

In de literatuur en in het veld lag de situatie enigszins anders. Daar werd de nadruk vooral gelegd op zorgvuldige besluitvorming en toetsing daarvan door consultatie. Bij een ingrijpende en onherroepelijke daad als euthanasie werd een vorm van objectivering noodzakelijk geacht. Voorts was een overweging dat een arts die sterk in de situatie geïnvolveerd raakt, zijn overwegingen tegenover een collega nog eens op een rijtje moet zetten.

Maar ook de strafrechtelijke kant speelde een rol. Goede consultatie, zo redeneerde men, zou beperkingen stellen aan de vrijheid van beoordeling door het OM, dat in die dagen vaak niet al te gelukkig opereerde. Hoe beter de besluitvorming vooraf, hoe minder ruimte voor het OM.

Het belang van consultatie op zich en de eisen waaraan de consulent en het consult moesten voldoen, kwamen steeds meer op de voorgrond te staan, al ging men er aanvankelijk wel wat te gemakkelijk van uit dat iedere arts in principe in staat was een dergelijke consultatie te verrichten. Geleidelijk aan veranderde dat echter en kwam de nadruk meer te liggen op de deskundigheid en onafhankelijkheid van de consulent. 

Meldingsprocedure en

toetsingscommissies

Een nieuwe ontwikkeling werd in gang gezet door het onderzoek naar de praktijk van levensbeëindiging, waartoe bij de kabinetsformatie van 1989 was besloten. De regering moest iets doen aan de vervolging van euthanasiezaken, wilden artsen aan het onderzoek meewerken. Dat leidde tot een meldingsprocedure die op 1 november 1990 inging. Uitgangspunt was dat artsen die aan de jurisprudentiële eisen voldeden, in principe niet zouden worden vervolgd. Dit was een niet onbelangrijke verandering.

Ook uit een oogpunt van toetsing ontstond er een nieuwe situatie. Het ging niet alleen meer om de gebruikelijke procedure naar aanleiding van de overlijdensverklaring. Van de arts werden veel meer gegevens gevraagd, hetgeen tot een bredere beoordeling dan daarvoor leidde. In 1993 kreeg de meldingsprocedure een wettelijke status door opname in de Wet op de Lijkbezorging.

Al veranderde de formele procedure niet, de nieuwe meldingsprocedure was een, zij het maatschappelijk en juridisch nog wankele, stap op de weg naar het straffeloos maken van euthanasie en daarmee naar het elimineren van een belangrijke belemmering om tot een adequate, op zichzelf staande toetsing te komen.

Maar het was slechts een eerste stap. Immers, zolang over zorgvuldig volgens de eisen uitgevoerde euthanasie de sfeer van strafbaarheid blijft hangen, zal melding en daarmee ook de toetsing lacunair blijven.  

De volgende fase wordt gekenmerkt door de instelling van regionale toetsingscommissies, hetgeen geschiedde bij Besluit van 19 november 1997. Hierdoor is de toetsing indringender geworden. Meer dan de gemeentelijk lijkschouwer en de officier van justitie deden, kijken deze commissies naar het handelen van de arts.

Trends

In de hier geschetste ontwikkeling zijn drie trends te onderkennen: a. het steeds meer op afstand zetten van het strafrecht; b. het benadrukken van de deskundigheid en de positie van de consulenten; en c. het intensiveren van de toetsing zelf.

Voor wat betreft het op afstand zetten van het strafrecht lijken binnen het huidige strafrechtelijk kader geen verdere mogelijkheden aanwezig om euthanasie en hulp bij zelfdoding verder te decriminaliseren. De volgende stap moet wijziging van het Wetboek van Strafrecht zijn. Het is dan ook te hopen dat het voorliggende wetsvoorstel zo spoedig mogelijk wet wordt.

Ook bij de twee andere trends, deskundigheidsvergroting en intensivering van de toetsing zelf, zijn we nog niet aan het einde. In die verdere ontwikkeling kan het project Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland (SCEN) een belangrijke rol spelen.

SCEN

In de loop van de jaren heeft de KNMG de deskundigheidsbevordering van de consulenten steeds meer op zich genomen, met name na de aanvaarding in oktober 1993 van de projectvoorstellen over beslissingen over het levenseinde. Die aanvaarding heeft geleid tot het project Steun en Consultatie bij Euthanasie in Amsterdam (SCEA), dat in 1997 van start ging. Het SCEA-project is in 1998 geëvalueerd door de VU en de ervaringen bleken zeer gunstig.

In 1999 werd SCEA opgevolgd door SCEN. SCEN beoogt het op zo hoog mogelijk peil brengen van de consultatie door de scholing van de consulenten, zodat huisartsen - die immers vooral de euthanasie verrichten -  de mogelijkheid wordt geboden deskundig advies te verkrijgen. Daarmee is de tweede doelstelling van SCEN aangegeven, namelijk bevordering van de zorgvuldige besluitvorming door huisartsen.

Een derde doelstelling van SCEN is het aanbieden van consulenten in het kader van de euthanasieprocedure.

Omslag

De belangstelling voor SCEN blijkt groot. Het is buitengewoon verheugend dat de kwaliteitskant van de euthanasiebeslissing zoveel aandacht krijgt. Het is dan ook te hopen dat binnen afzienbare tijd SCEN-activiteiten zich overal in het land zullen ontwikkelen. Als dat gebeurt, komt de vraag aan de orde of dan de opzet van de toetsing niet moet worden aangepast.

Die vraag moet mijns inziens in positieve zin worden beantwoord. De overweging daarbij is dat bij euthanasie toetsing vooraf beter is dan toetsing achteraf. Dit vanwege het ingrijpend en onherroepelijk karakter van de beslissing. Het is belangrijker dat de besluitvorming vooraf van hoge kwaliteit is dan dat achteraf wordt beoordeeld of die kwaliteit aanwezig was.

Dat sluit ook aan op de ontwikkeling in de afgelopen jaren waarbij het accent meer en meer op de professionaliteit van de consultatie is komen te liggen. Nu SCEN het voor het verleggen van het accent noodzakelijke structureel kader schept, kan de omslag worden gemaakt naar het verleggen van het zwaartepunt van de toetsingsprocedure naar toetsing vooraf. 

Er gelden wel enkele voorwaarden. In de eerste plaats moet SCEN in het hele land beschikbaar zijn en in de tweede plaats moet er toezicht zijn op het functioneren van de SCEN-organisaties. Verder lijkt bij een dergelijke maatschappelijke rol te passen dat SCEN niet alleen wordt gedragen door de artsenorganisatie, maar ook door de patiëntenorganisatie. Andere disciplines, met name het gezondheidsrecht, zullen nog nauwer dan thans bij de werkzaamheden moeten worden betrokken.  Toetsing vooraf maakt overigens toetsing achteraf niet overbodig. Het gaat om het verleggen van het zwaartepunt. Vanuit maatschappelijk perspectief lijkt het onontkoombaar dat er ook enige vorm van toetsing achteraf blijft bestaan.   

Opzet

Bij een nieuwe toetsingsprocedure valt te denken aan de volgende opzet.

Indien blijkens een verklaring van SCEN de arts die euthanasie heeft verricht de consultatie door SCEN heeft laten verrichten, vindt achteraf slechts marginale toetsing plaats aan de hand van de door de arts gedane melding.

Die marginale toetsing kan geschieden door de gemeentelijk lijkschouwer, die bij euthanasie en hulp bij zelfdoding toch al in het kader van de Wet op de Lijkbezorging moet optreden.

Tenzij hij van oordeel is dat de arts niet zorgvuldig heeft gehandeld, machtigt de gemeentelijk lijkschouwer de arts die de euthanasie heeft verricht om een overlijdensverklaring af te geven aan de ambtenaar van de burgerlijke stand. Een dergelijke gang van zaken heeft het voordeel dat de ambtenaar van de burgerlijke stand niet te weten komt dat euthanasie of hulp bij zelfdoding de doodsoorzaak was.

Is de gemeentelijk lijkschouwer van oordeel dat de euthanasie niet volgens de regels is uitgevoerd, dan deelt hij dit mede aan de officier van justitie en bericht hij aan de ambtenaar van de burgerlijke stand dat (nog) geen overlijdensverklaring kan worden afgegeven.

Bij een dergelijk systeem past dat euthanasie en hulp bij zelfdoding als zelfstandige doodsoorzaak worden erkend. De huidige Wet op de Lijkbezorging wringt in dit opzicht.

Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn geen natuurlijke dood, maar zij horen ook niet thuis in de categorie waarin misdrijven (vergiftiging, moord en doodslag) en ongevallen zijn ondergebracht. Het maken van een aparte categorie erkent het eigen karakter van euthanasie en hulp bij zelfdoding. Bovendien wordt het gemakkelijker een geëigende procedure in het leven te roepen.

De vraag is of er in een dergelijke opzet nog plaats is voor toetsingscommissies. Wellicht. Ze kunnen bijvoorbeeld een rol blijven vervullen in de gevallen dat een arts euthanasie wel heeft gemeld, maar geen gebruik heeft gemaakt van SCEN. Want dan zou er volle, en geen marginale toetsing plaatshebben. Ook zouden de commissies de gemeentelijk lijkschouwer kunnen adviseren in twijfelgevallen en de officier van justitie bij niet-gemelde gevallen die toch ter kennis van justitie komen.

Nieuwe fase

Deze ontwikkeling kan een nieuwe fase van de toetsing inluiden: het accent op professionele begeleiding en beoordeling vooraf. Dus op de juiste plaats en op de juiste tijd. Dat wil niet zeggen dat toetsing achteraf altijd gebeurt op de verkeerde plaats en de verkeerde tijd. Maar toetsing achteraf kan niet meer redresseren wat bij toetsing vooraf wel het geval is.

De vraag of in het liggende wetsvoorstel al een andere toetsingsprocedure dient te worden opgenomen, moet ontkennend worden beantwoord. Het zou de (urgente) totstandkoming van het wetsvoorstel vertragen. Bovendien moet een nieuw systeem nog worden uitgewerkt en bediscussieerd. Verder is SCEN nog niet in het hele land beschikbaar en het ligt voor de hand eerst de evaluatie van de toetsingscommissies af te wachten.

Het denken over toetsing moet niet blijven stilstaan. De ontwikkeling van SCEN vormt een nieuwe impuls. In dit artikel heb ik een mogelijke richting aangegeven. << 

prof.dr. H.J.J. Leenen,

emeritus hoogleraar sociale geneeskunde en gezondheidsrecht, voorzitter Begeleidingscommissie SCEN
contactadres: Oosterpark 46, 1092 AN Amsterdam

SAMENVATTING

l Toetsing van euthanasie heeft zich ontwikkeld van enkel justitiële toetsing naar de meldingsprocedure en regionale toetsingscommissies.

l Er is een duidelijke trend naar deskundigheidsbevordering bij de consulenten; hierbij heeft het SCEA-project een belangrijke rol gespeeld. Dit is nu uitgebreid tot SCEN.

l De ontwikkelingen zijn nog niet ten einde. Het ligt voor de hand het accent van de toetsing te gaan leggen bij beoordeling vooraf. Daarbij kan SCEN, mits aan bepaalde voorwaarden is voldaan, een belangrijke rol spelen.