Toekomst Zorgstandaard geboortezorg ongewis
3 reactiesAchter het nieuws
Het duurde twee jaar voor alle betrokken partijen een concepttekst voor de Zorgstandaard Integrale geboortezorg hadden opgesteld. De verloskundigen stemden deze alsnog en masse weg. Waarom, en hoe nu verder?
In 2010 verscheen het advies ‘Een goed begin’, van de stuurgroep die was ingesteld vanwege de relatief hoge perinatale sterfte in Nederland. Belangrijkste boodschap: alle zorgverleners die met de zwangere te maken hebben, moeten beter samenwerken. De betrokken partijen, zoals de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), hebben daartoe het College Perinatale Zorg (CPZ) ingesteld. Dat moest van het ministerie een ‘integraal kwaliteitskader rondom geboortezorg’ opstellen. Dat wil zeggen: een document waarin staat wat goede zorg is voor zwangeren en hoe dat georganiseerd moet worden. Na twee jaar gesteggel lag er begin 2016 een consensustekst, die het CPZ ter autorisatie rondstuurde. Sommige verenigingen stemden in, waaronder de NVOG, andere wilden nog aanpassingen, zoals ziekenhuisvereniging NVZ, weer andere stemden tegen, zoals de kraamverzorgers én de verloskundigen van de KNOV.
Wat staat er in de Zorgstandaard Integrale geboortezorg?
Dat alle betrokken partijen, ook kinderartsen, jeugdgezondheidszorg en kraamzorg, goed met elkaar samenwerken. Dat het altijd moet draaien om de zorgvraag van de zwangere, dat zij één vast aanspreekpunt heeft. Dat vrouwen met lage gezondheidsvaardigheden meer aandacht verdienen. Dat het van belang is dat alle betrokkenen bij geboortezorg op beleidsniveau een gedeelde visie hebben.
En? Delen verloskundigen en gynaecologen een visie?
Grotendeels wel: met alles wat hierboven staat is men het eens. De twee beroepsgroepen werken al samen in verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV’s). Meestal naar tevredenheid. Mieke Beentjes, vicevoorzitter KNOV: ‘We weten elkaar makkelijk te vinden, hebben laagdrempelig overleg, en werken op veel plekken aan een gezamenlijk dossier.’ Anneke Kwee, bestuurslid NVOG: ‘Wij kunnen iets bijdragen aan de zorg die verloskundigen leveren, en andersom. Zwangeren die volgens de verloskundige indicatielijst (VIL) een tweedelijnsindicatie hebben, bijvoorbeeld vanwege anti-epilepticagebruik, zien nu alleen maar de gynaecoloog, terwijl ze vaak een prima verlopende zwangerschap hebben. De verloskundige kan een positieve bijdrage leveren door met haar over de gewone zwangerschap en bevalling te spreken. Dat kan prima een eerstelijnsverloskundige zijn. Wij zijn erg voor zo’n shared care-model, waarbij iemand op het juiste moment, de juiste zorg krijg, op de juiste plek.’
Maar er is één hardnekkig meningsverschil tussen de verloskundigen en de gynaecologen, en dat draait om de risicoselectie: de inschatting of een zwangere tweedelijnszorg nodig heeft. Beentjes: ‘Dat is ons vak. Wij vinden niet dat de gynaecoloog moet meedenken bij elke individuele zwangere. Bij een gezonde zwangere met een ongecompliceerde zwangerschap leidt bemoeienis van de tweede lijn tot meer interventies die geen betere uitkomst opleveren.’ Kwee: ‘Een van de uitgangspunten van het stuurgroepadvies was “samen verantwoordelijk”. Wij vinden dat we vanaf het begin gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor die zwangere. Daar hoort een gezamenlijke risico-inschatting bij. Dat wil echt niet zeggen dat de gynaecoloog elke zwangere hoeft te zien. Per regio kan men zelf bepalen hoe dit in te vullen.’
Hoe staat het nu verwoord in de Zorgstandaard?
In de versie die begin 2016 ter autorisatie is rondgestuurd, wordt gesproken van regionale interprofessionele geboortezorgteams, waar ook alle andere zorg-verleners deel van uitmaken. Dat team is op regionaal niveau ‘gezamenlijk verantwoordelijk voor het beoordelen van zwangeren om de gezamenlijke risico-inschatting (…) te optimaliseren en in gezamenlijkheid de benodigde zorg af te spreken. De samenstelling en wijze waarop dit wordt georganiseerd hangt af van de regionale omstandigheden.’
Die tekst is gezamenlijk opgesteld, waarom is het alsnog een splijtzwam geworden?
Beentjes: ‘Het verhaal gaat langer terug. Vorig jaar zomer was er een concepttekst waar wij goed mee konden leven, daarin stond nog dat er zo nodig een gezamenlijke risico-inschatting kwam. Die tekst heeft de NVOG getorpedeerd.’ Kwee: ‘Voor ons was dat 180 graden anders dan wat er besproken was en in die eerste versie stond; namelijk dat we daar per definitie gezamenlijk verantwoordelijk voor willen zijn. Nou, toen hebben de besturen van beide verenigingen om de tafel gezeten, en is er een consensustekst uitgekomen die nu dus alsnog is weggestemd.’ Beentjes: ‘Die tekst was bewust vaag gehouden; we wilden aan de regio’s overlaten hoe ze dat verder zouden doen. Maar de NVOG liet in de werkgroep weten dat zij het wel zo opvatten dat alle zwangeren besproken zouden worden. Toen is onze achterban in opstand gekomen en is de tekst massaal weggestemd. Terwijl we het dus met het grootste deel gewoon eens zijn.’
Integrale bekostiging
Vanaf 2017 moeten geboortezorgorganisaties desgewenst integraal bekostigd kunnen worden. Het lijkt erop dat de minister dit vanaf 2018 verplicht wil stellen. Verloskundigenvereniging KNOV vindt dat veel te snel, en wil de uitkomst van pilots die nu lopen afwachten. Vicevoorzitter Mieke Beentjes: ‘We moeten het eerst eens zijn over de inhoud van de zorg, iets waar de verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV’s) nu heel goed mee bezig zijn. Discussies over de centen en juridische constructies leiden daarvan af. Dat doet de samenwerking geen goed.’ Beentjes vreest de gevolgen van integrale bekostiging: ‘De neiging bestaat dat ziekenhuizen de hoofdaannemers worden, en dat er een verschuiving naar intramuraal optreedt. Zo verdwijnt zorg uit de wijk; dat staat haaks op wat we in Nederland willen.’ Kwee: ‘De angst voor verlies van autonomie, en de bedreiging van eerstelijnspraktijken, die snap ik, maar dat hoeft niet het gevolg te zijn van integrale bekostiging. Wij zien het vooral als een middel om tot integrale zorg te komen, om meer gebruik te gaan maken van elkaars expertise in plaats van over en weer naar elkaar te verwijzen. En hierin moet het belang van de zwangere vooropstaan.’
Jammer?
Kwee: ‘Een beetje teleurstellend ja.’ Beentjes: ‘Het College Perinatale Zorg heeft hier steken laten vallen. Wij zagen dit aankomen, we hebben aan het CPZ gevraagd om dit te keren en het CPZ heeft geen moeite gedaan om het proces vlot te trekken, de partijen te verbinden. Wij zien een voorstel dat de kern van ons vak onderuithaalt, zonder bewijs dat dat betere zorg oplevert, en krijgen te horen: verkoop het maar aan je achterban.’ De voorzitter van het CPZ, Chiel Bos, denkt er het zijne van: ‘Het KNOV-bestuur heeft in feite het advies gegeven om tegen te stemmen, dat is beneden alle peil. Dan hadden we net zo goed niet twee jaar lang kunnen steggelen over komma’s en woordjes. De KNOV wil gewoon niet veranderen, wil per se dat verloskundigen die risicoselectie alleen blijven doen. Nou, dat is nou net wat er niet goed ging de afgelopen twintig jaar, dat moet juist anders.’ Bos heeft zelf ook niet het idee dat de nee-stem de stemming goed weerspiegelt: ‘De meeste verloskundigen werken allang goed samen in de regio’s. Die begrijpen het probleem helemaal niet.’
Hoe nu verder?
Dat is de vraag. Bos: ‘Wij hebben de standaard naar het Zorginstituut gestuurd, met alle mitsen en maren erbij die we van de partijen kregen. Daar moet men maar wikken en wegen wat er moet gebeuren.’ Wat nu als het Zorginstituut zijn doorzettingsmacht gebruikt en de standaard aanneemt? Beentjes: ‘Het lijkt me niet handig om door te zetten zonder dat er consensus is.’ Kwee: ‘Laten we eerst maar afwachten wat het Kwaliteitsinstituut zegt, en dan bedenken hoe we uit deze impasse komen.’
Sophie Broersen
Lees ook:
Zie ook:
Zorgstandaard ‘Integrale geboortezorg’ (11e concept)
NZA Advies integrale bekostiging
Rapport KPMG over integrale bekostiging
Joyce Hoek-Pula
Algemeen bestuurslid Stichting Geboortebeweging,
College Perinatale Zorg (CPZ) heeft gefaald, zwangere moet in de hoofdrol
Twee jaar geleden is begonnen met het schrijven van de Zorgstandaard Geboortezorg. Hierin staan de kaders voor de zorg aan moeder en kind beschreven. Het was een uitermate moe...izaam proces, waaruit vorige zomer een voor alle betrokkenen redelijk acceptabel document is voortgekomen. In de daaropvolgende consultatieronde heeft de beroepsvereniging van de gynaecologen (NVOG) deze versie afgekeurd, zonder haar achterban te raadplegen. De risicoselectie is het hete hangijzer. Deze taak in handen van de eerstelijn geeft hoog kwalitatieve zorg, zonder onnodige medicalisatie en houdt de kosten in de hand. De NVOG vindt dat de verantwoordelijkheid gezamenlijk moet worden gedragen (shared care). Na een bemiddelingspoging leek een compromis bereikt, maar bleek toch dat de NVOG geen enkele ruimte wilde laten aan andere initiatieven dan shared care modellen. De achterban van de KNOV heeft vervolgens de zorgstandaard afgestemd.
Het CPZ, bedoeld als neutrale, verbindende partij , heeft vervolgens zijn ware aard laten zien. Door zijn onjuiste uitspraken brengt Bos verloskundigen in diskrediet en zaait hij angst bij vrouwen.
Stichting Geboortebeweging heeft de zorgstandaard niet geaccordeerd omdat onduidelijk is hoe de kwaliteit van zorg gemeten gaat worden, en omdat er willekeur ontstaat als de inrichting van de zorg wordt overlaten aan de regio's. Er is geen onderbouwing dat de verloskundige zorg aan vrouwen er beter op gaat worden, en dat de rechten van de vrouw (in de praktijk) gewaarborgd worden.
Het CPZ heeft gefaald in het bijeenbrengen van alle partijen. Tevens heeft ze het nagelaten een breed gedragen visie op de geboortezorg te schrijven. Daarom roept De Stichting Geboortebeweging de minister op om pas op de plaats te maken totdat er overeenstemming tussen partijen is over de visie en missie van het CPZ. Hierbij moet de belangrijkste partij, de cliënt, een beslissende stem krijgen.
Dr. C.A. Bloemsma
gynaecoloog, Diepenveen
Dat de toekomst van de Zorgstandaard ongewis is, was te verwachten. De toekomst van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg wordt immers bepaald door een strijd om de macht, en niet door de inhoud. Ik zal proberen dit aan te tonen.
Het College Perin...atale Zorg (CPZ) heeft geen middelen om de machtsstrijd tussen de verschillende partijen te redigeren. Immers, zo lang de KNOV vasthoudt aan haar eis tot voortzetting van een unieke verantwoordelijkheid om, geheel zelfstandig, te bepalen of een zwangere tweedelijns zorg nodig heeft of niet, gaat de strijd door. Iedere inbreuk op dit historische ”recht” wordt door de KNOV afgedaan als ongewenste “bemoeienis”.
De legitimiteit voor deze opstelling van de KNOV is gebaseerd op, naast historiciteit, een tweetal argumenten:
a. De verloskundige kán en moet de noodzaak tot tweedelijns zorg volledig zelfstandig inschatten.
b. “We” willen verloskundige zorg in de wijk (thuis) houden.
Ad a: Cijfers van de verwijzingen laten een ander beeld zien. Meer dan 50% van de primigravidae wordt durante partu, dus onvoorzien, verwezen naar de tweedelijns zorg. Daarbij neemt de behoefte aan pijnbestrijding alleen maar toe. Argument a. kan dus de prullenmand in.
Ad b: Mij is geen onderzoek bekend waarin dit argument wordt onderbouwd. Voorts worden diegenen, die de Zorg in de wijk willen houden, niet gespecificeerd. De bewering is bewust vaag gehouden en berust niet op harde feiten.
Concluderend staat het CPZ voor de volgende twee keuzen:
- De opdracht wordt teruggegeven, waarna de minister aan zet is.
- Zoek naar rationele argumentatie.
Voor zwangeren en verloskundigen zou het een verlossing zijn als er een keuze wordt gemaakt.
N.J. Storm
psychiater, Zwaag
En wat vinden de zwangeren er zelf van? Die hoor ik niet terug in het verhaal.
In mijn eigen zwangerschappen vond ik het verschil in houding tussen verloskundigen en gynaecologen richting mijzelf redelijk groot: bij de verloskundigen ging het veel me...er over wat ik wilde en nodig had en bij de gynaecologen ging het meer over wat er volgens protocollen moest. Daar had ik niet de ruimte om een weloverwogen keuze te maken, want mijn keuze paste niet in de protocollen.